Abbildung 3: Repräsentative Fluorescein-Angiographie-Fotos beider Augen. Es gibt mehr hyperfluoreszierende Drusen als bei der endoskopischen Untersuchung.,

Differentialdiagnose

• Altersbedingte Makuladegeneration (verwandter Fall / verwandtes Tutorial)
• Glomerulopathie-assoziierte Drusen (einschließlich C3-Glomerulopathien)
• Muster Makuladystrophie (PRPH2-Mutation, ABCA4-Mutation)
• Autosomal dominante radiale Drusen (alias, familiäre dominante drusen, Malattia Leventinese, Doyne honeycomb retinal dystrophy aufgrund EFEMP-1/fibulin-3-mutation)
• North Carolina macular dystrophy (PRDM13-mutation)
• Sorsby macular dystrophy (TIMP3-mutation)
• Kutikulären drusen

VERLAUF

Der patient blieb visuell asymptomatisch, und Sie fuhr Fort zu monitor Ihre Nieren-Funktion regelmäßig mit Ihr Nephrologe. Nach sorgfältiger Beratung der begrenzten Daten zur Behandlung und Prognose von Drusen bei Patienten ohne AMD beschloss sie, ihre AREDS-Vitamine neu zu starten., Sie konzentrierte sich auf die Minimierung ihrer Risikofaktoren, einschließlich der Kontrolle von Blutdruck, Gewicht, Ernährung und Vermeidung von Rauchen. Zusätzlich wurde ihr ein Amsler-Raster zur Überwachung neuer visueller Symptome zur Verfügung gestellt. Aufgrund ihrer Entfernung von der University of Iowa beschloss die Patientin, lokal zu folgen und nur dann zurückzukehren, wenn sie visuelle Symptome entwickelte.

Zwei Jahre später kehrte sie in die Klinik zurück, mit neuen Schatten und Blendungen im linken Auge, die größer als das rechte waren und nach einem vorübergehenden ischämischen Anfall begannen. Sie hatte auch eine neue Diagnose des antiphospholipid-Antikörper-Syndrom., Es wurde keine okuläre strukturelle Ursache identifiziert und ihr Drusen blieb ohne Komplikationen stabil.

DIAGNOSE

Glomerulopathie-assoziierte Drusen (ehemals Typ II membranoproliferative Glomerulonephritis-assoziierte Drusen)

DISKUSSION

Ätiologie/Epidemiologie

Die Klassifikation der Glomerulopathie hat sich kürzlich geändert, und die Literatur beginnt, neue Terminologie anzunehmen. Zuvor wurde die zugrunde liegende Nierenerkrankung, die mit Drusen in der Netzhaut assoziiert war, als membranoproliferative Glomerulonephritis Typ II (MPGN) bezeichnet., Mit neuem Verständnis der Krankheit wurde die zugrunde liegende Nierenerkrankung, die MPGN umfasste, in C3-Glomerulopathien mit Untergruppen namens Dense Deposit Disease (DDD) und C3-Glomerulonephritis (C3GN) umklassifiziert. Sowohl DDD als auch C3GN fallen im Vergleich zu immunkomplexvermittelten Erkrankungen unter eine komplementvermittelte Erkrankung. Die assoziierte Netzhauterkrankung hat einen geringeren Terminologiekonsens und wird als Glomerulopathie-assoziiertes Drusen, Glomerulonephritis-assoziiertes Drusen, früh einsetzendes Drusen oder basales laminares Drusen bezeichnet.

C3 Glomerulopathien sind seltene Erkrankungen., Das Verhältnis von Frau zu Mann bei Nierenerkrankungen beträgt 1:1 und bei Netzhauterkrankungen 2,7:1 bis 1:1,5. Das mittlere Alter des Beginns für Nierenerkrankungen ist das Alter 30±19 für C3GN und 19±18 für DDD. Netzhautveränderungen haben einen frühen Beginn mit dem Durchschnittsalter von 41±21 Jahren in einer Reihe und bereits in den Teenagerjahren in einer anderen.

Pathophysiologie

Der Hauptverfall bei C3 Glomerulopathie und der damit verbundenen Netzhauterkrankung ist der alternative Komplementweg. Die häufigste Mutation ist der Komplementfaktor H (CFH, Chromosom 1q32-q32.,1), aber andere Komplementweggene wurden mit der Krankheit in Verbindung gebracht, einschließlich CFI, MCP, CFB und CFHR5. Diese Mutationen sind häufig Funktionsverlust der Komplementinhibitoren und führen somit zu einer erhöhten Aktivität der Komplementkaskade.

CFH spielt eine integrale Rolle als Protein im alternativen Komplementweg und bindet C3b und erhöht den Abbau der C3bBb-Convertase. CFH fungiert auch als Komplementfaktor I (CFI) – Cofaktor, der auch C3b hemmt., CFH-Mutationen wurden mit einer Reihe von Krankheiten in Verbindung gebracht, darunter Alzheimer, altersbedingte Makuladegeneration, C3-Glomerulopathien, kutikuläre Drusen und Meningokokken-Anfälligkeit. Zum Beispiel ist die Y402H-Mutation von CFH mit einem 3-fach erhöhten Risiko für altersbedingte Makuladegeneration verbunden. Diese Y402H-Variante von CFH zeigt eine noch höhere Assoziation bei denen mit Cuticular Drusen. Eine andere Makulaerkrankung, die mit Drusen, autosomal dominantem radialem Drusen, auftritt, ist nicht mit CFH-Mutationen assoziiert., Bei Glomerulopathie-assoziierten Drusen ist in veröffentlichten Studien nicht immer eine molekulare Diagnose verfügbar, aber bei allen Patienten mit molekularen Daten, die in einer Studie verfügbar waren, wurde eine CFH-Mutation gefunden.

Sowohl dem Auge (d. H. Choriocapillaris/Bruch-Membran/retinale Pigmentepithel-Grenzfläche) als auch der Niere (d. H. Kapillarbüschel/glomeruläre Basalmembranepithel-Grenzfläche) fehlen die membrangebundenen Regulatoren der Komplementkaskade, was darauf hindeutet, dass beide wahrscheinlich von einem gemeinsamen Krankheitsprozess betroffen sind., Ohne diese Regulatoren führt die unangemessen aktivierte Komplementkaskade bei Patienten mit Glomerulonephritis zu Schäden und anschließendem Aufbau von Ablagerungen in der Netzhaut und wird bei einem Patienten, der viel zu jung für die Krankheit ist, häufig mit einer altersbedingten Makuladegeneration verwechselt. In der Histopathologie sind diese Ablagerungen morphologisch den Ablagerungen in der Niere ähnlich. Es gibt PAS-positives Material in den Aderhautblutgefäßen und in Bruchs Membran über einer verdünnten Aderhaut., Interessanterweise weisen die Ablagerungen von zwei Arten von Glomerulonephritis (membranöse Glomerulonephritis und Post-Streptokokken-Glomerulonephritis) im Vergleich zu den Drusen der altersbedingten Makuladegeneration eine große Ähnlichkeit mit der histochemischen, immunhistochemischen und ultrastrukturellen Bewertung auf (Tabelle 1)., Trotz der klinischen Ähnlichkeit von Glomerulopathie-assoziierten Drusen und Drusen von AMD haben AMD und Nierenerkrankungen keine hohe Koinzidenz und können eine lokalere Aktivierung der Komplementkaskade widerspiegeln, die bei AMD auf die Netzhaut beschränkt ist und sowohl von der Genetik als auch von der Umwelt beeinflusst wird.

Tabelle 1: Vergleich der Drusen-Typen. Die verschiedenen Merkmale der histochemischen, immunchemischen und ultrastrukturellen Beurteilung von Patienten mit altersbedingter Drusen, membranöser Glomerulonephritis und Post-Streptokokken-Glomerulonephritis., Tabelle wird in Mullins et al. 2001 . Reproduziert mit Erlaubnis.

Zeichen / Symptome

Patienten mit Glomerulopathie-assoziierten Drusen bleiben häufig asymptomatisch. In einer Reihe von 23 Patienten mit komplementvermittelter Glomerulonephritis hatten neun Patienten und 17 Augen Netzhautmerkmale im Zusammenhang mit der Nierenerkrankung, aber nur fünf Patienten (22%) und sechs Augen (13%) hatten Sehverlust. Metamorphopsie kann eine zugrunde liegende choroidale neovaskuläre Membran (CNVM) signalisieren, die sich bei 10% der Individuen entwickelt. Ähnlich wie bei AMD gibt es Berichte über Sehverlust aufgrund von Netzhautatrophie., Sehverlust kann auch auf eine assoziierte zentrale seröse Chorioretinopathie (CSCR) hinweisen, die sich aufgrund des gleichzeitigen Steroidkonsums und nicht aufgrund der zugrunde liegenden Nieren – /Netzhauterkrankung entwickeln kann.

Bei der erweiterten Fundusuntersuchung ist der häufigste Netzhautfund bei C3-Glomerulopathie basal laminar Drusen. Diese Drusen sind oft bei der ersten Untersuchung des Patienten vorhanden, aber bei einigen jungen jugendlichen Patienten kann das Drusen fehlen. Diese Drusen sind zahlreiche, kleine, gelbe Läsionen, die sich im temporalen Teil der Makula gruppieren und symmetrisch zwischen den beiden Augen sind., Je länger der Patient an der Krankheit leidet, desto größer ist die Anzahl und Größe der Drusen und desto größer ist das Risiko für Komplikationen, unabhängig vom Alter des Patienten. In einer Serie hatten alle Patienten mit CNVM die Glomerulopathie für >15 Jahre.

Testing / Laboratory work-up

Die Differentialdiagnose für Befunde bei Glomerulopathie-assoziierten Drusen umfasst altersbedingte Makuladegeneration, Muster Makuladystrophie, autosomal dominante radiale Drusen, North Carolina Makuladystrophie, Sorsby Makuladystrophie, cuticular Drusen und C3 Glomerulopathien., Typischerweise ist das Fundus Aussehen auf erweiterte Untersuchung in der Einstellung der Nierenerkrankung oft sehr unterstützend für die Diagnose. Drusen in einer typischen Verteilung bei einem jungen Patienten mit Biopsie-nachgewiesener C3-Glomerulopathie ist mit ziemlicher Sicherheit auf die zugrunde liegende Nierenerkrankung des Patienten zurückzuführen.

Zusätzliche Funktionstests werden häufig weder durchgeführt noch erforderlich, es gibt jedoch Berichte über abnormale Funktionstests bei Glomerulopathie-assoziierten Drusen., Elektro-Okulographie (EOG) kann niedrige Arden-Verhältnisse mit einer normalen Elektroretinographie (ERG) aufweisen, wie in einer Reihe von drei Patienten mit dem typischen Fundusbild gezeigt. Leichter Gesichtsfeldverlust, Farbsehstörungen beim Farnsworth D-15-Test, verlängerte dunkle Anpassung und verzögerte ERGs mit normaler Amplitude wurden in einer anderen Studie berichtet.

Bei Patienten wird häufig eine Urinanalyse wegen Hämaturie durchgeführt und es werden nephrotische und Proteinurie und Hämaturie gezeigt., In der späteren diagnostischen Aufarbeitung ist die Nierenbiopsie ein wichtiges diagnostisches Instrument, und C3-Glomerulopathie-Patienten werden C3-Ablagerungen in der glomerulären Basalmembran auf Immunfluoreszenzpräparaten haben. Weitere Merkmale der Biopsie sind das Erscheinungsbild eines variablen Lichtmikroskops, das Erscheinungsbild eines Elektronenmikroskops und die Ablagerung von Immunglobulin.

Bildgebung

Die nützlichste Methode zur Diagnose und Überwachung von C3-Glomerulopathie-assoziierten Drusen ist die optische Kohärenztomographie (OCT)., OCT kann helfen, die basalen laminaren Drusen und die damit verbundenen Netzhautpigmentepithel-Ablösungen (RPE) zu visualisieren. Manchmal wird die Fluoresceinangiographie (FA) verwendet und kann eine größere Anzahl von Läsionen in der Netzhaut zeigen als am OKT. OCT wird jedoch aufgrund seiner nicht-invasiven Modalität bevorzugt.

Behandlung / Management / Richtlinien

Ein Nephrologe sollte die Behandlung der Nierenerkrankung verwalten. Die Behandlung der Krankheit zielt häufig auf Anti-Komplement-Therapien, Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren (ACEi) und Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) ab., Zusätzliche Therapien können Lipidsenker, Plasmatherapie und antizelluläre Therapie umfassen. Auch bei der Behandlung ist die Nierenfunktion variabel.

Die Behandlung von Augenkrankheiten Komplikationen von C3 Glomerulopathie fehlen starke Beweise, und viele Behandlungsentscheidungen stammen aus dem Wissen über die Behandlung von häufigeren Krankheiten wie altersbedingte Makuladegeneration. Photodynamische Therapie (PDT) ist oft eine Hauptstütze der Behandlung für CNVM. Die Therapie wird jedoch aufgrund des möglichen Sehverlusts nicht für Juxtafoveal CNVM angewendet., Es gab Fallberichte über die erfolgreiche Behandlung mit anti-vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF) Therapien Ranibizumab und Aflibercept.

AREDS-Vitamine werden häufig bei nicht exsudativer AMD verwendet, um ein Fortschreiten der neovaskulären AMD zu verhindern. Es liegen jedoch keine Daten zur Verwendung dieser Präparate bei Glomerulopathie-assoziierten Drusen vor., Aufgrund der Ähnlichkeiten zwischen Glomerulopathie-assoziierten Drusen und AMD in der Pathophysiologie und der Anamnese entscheiden sich einige Patienten für die Verwendung dieser Präparate, aber Vorsicht ist geboten, da ihre Nierenfunktionsstörung und das Fehlen verifizierter Behandlungsnachweise vorliegen.

Empfehlungen zu visuell asymptomatischen Patienten sind umstritten, ohne dass eine Einigung über die Notwendigkeit von Screening-Untersuchungen erzielt werden kann. Die Nierenerkrankung korreliert nicht mit der Schwere der Netzhauterkrankung, und daher kann keine Schwelle für Augenuntersuchungen festgelegt werden., Trotzdem sollten wie bei jedem Patienten regelmäßige erweiterte Untersuchungen durchgeführt werden, um andere Augenkrankheiten frühzeitig zu erkennen.,Drusen auf OCT und FA

SYMPTOME

• Häufig visuell asymptomatisch
• Metamorphopsie
• Verschwommenes Sehen
• Hämaturie

BEHANDLUNG/MANAGEMENT

• Beobachtung bei asymptomatischer Augenkrankheit
• Beteiligung des Nephrologen bei Nierenerkrankungen
• PDT oder anti-VEGF (off-label) für CNVM