Dr. Hebert ist Radiologe an der University of North Carolina, Durham, NC, und Dr. Chong ist Chef des diagnostischen Ultraschalls und Professor für Radiologie an der University of North Carolina, Chapel Hill, NC. Dr. Deurdulian ist Chef der Imaging-Services, W. G. Hefner VA Medical Center-Salisbury, NC.,

Ultraschall ist die primäre Modalität für die Bildgebung tastbarer Hodenläsionen bei akuten traumatischen Verletzungen / Schmerzen. Für diese häufigen Erkrankungen werden jedes Jahr viele Skrotal-Ultraschalluntersuchungen durchgeführt. Eine genaue Interpretation der Befunde ist für die Behandlung und weitere Intervention unerlässlich, da ein breites Spektrum von Pathologien Symptome hervorrufen kann.

Technik

Die skrotale Ultraschalluntersuchung wird mit dem Patienten in Rückenlage und einem gerollten Handtuch oder Blatt zwischen den Beinen durchgeführt, um den Hodensack zu stützen., Der Penis wird nach oben oder superolateral positioniert und mit einem Handtuch drapiert. Das Scannen wird normalerweise mit einem 8-MHz-bis 15-MHz-Wandler mit sequentiellen sagittalen und transversalen Bildern durchgeführt. Hochfrequenzwandler ermöglichen eine größere Auflösung des Hodensackinhalts, aber Niederfrequenzwandler können für einen ödematösen Hodensack verwendet werden. Transversale Side-by-Side-Bilder beider Hoden werden erhalten, um Strömungssymmetrie, Echogenität und Skrotalwanddicke zu vergleichen. Farb-und Power-Doppler-Ultraschall werden auch verwendet, um Perfusionen zu erkennen und abnormale Flussmuster zu überprüfen.,

Normale Anatomie

Der normale Hoden misst zwischen 3 cm und 5 cm Länge, 2 cm und 4 cm Breite und ca. Die Tunica vaginalis besteht aus viszeralen und parietalen Schichten. Die Parietalschicht liegt gegen die Skrotalwand; Die viszerale Schicht umhüllt alle außer dem hinteren Teil des Hodens.1 Die Tunica albuginea umgibt den Hoden; Dies ist jedoch normalerweise unter Ultraschall nicht sichtbar, es sei denn, Flüssigkeit umgibt den Hoden (Abbildung 1)., Die Nebenhoden ist eine längliche, halbmondförmige Struktur, die ungefähr 6 cm bis 7 cm lang ist und normalerweise im Verhältnis zum Hoden echoreich oder echoreich ist. Die Nebenhoden befinden sich normalerweise entlang des oberen Teils des Hodens, und der Schwanz erstreckt sich inferolateral und setzt sich schließlich als Vas deferens fort (Abbildung 2). Der Rete-Hoden wird durch die Konvergenz von Samenkanälchen innerhalb des Mediastinums des Hodens gebildet.2 Die gepaarten Hodenarterien, die aus der Bauchaorta entstehen, sind die Hauptblutversorgung der Hoden., Sie treten durch den Leistenkanal in den Hodensack ein. Es gibt Kollateralzirkulation von der Deferentialarterie (ein Zweig der unteren Vesikalarterie, der aus dem Internaliliakum entsteht) und der Kremasterarterie (ein Zweig der unteren epigastrischen Arterie). Die Hodenarterien sowie der pampiniforme Plexus, Nerven und Lymphknoten konvergieren innerhalb des Samenstrangs und verlaufen zur Tunica albuginea., Sobald die Hodenarterie in die Tunica albuginea eintritt, verzweigt sie sich in Kapselarterien und schließlich in wiederkehrende Rami-Äste, die zentrifugal in das Mediastinum verlaufen. Die restlichen Teile des Hodensacks erhalten arterielles Blut aus den Pudendalarterien, die aus der inneren Iliakalarterie entstehen. Eine transmediastinale Arterie bleibt bei ≤50% der Patienten bestehen und erscheint als prominentes echoreiches Band innerhalb des Hodens, wobei der Blutfluss in die entgegengesetzte Richtung der rezidivierenden Rami-Arterien mit Doppler-Bildgebung erfolgt.,3

Die anatomischen Beziehungen des Gefäßsystems zum Samenstrang sind aufgrund mehrerer häufiger Zustände wichtig, die mit Veränderungen in den normalen Beziehungen zusammenhängen können. Zum Beispiel ist die Glocken-und-Klöppel-Deformität eine hohe Insertion der Tunica vaginalis auf den Samenstrang, die die Hoden frei lässt, sich innerhalb der Tunica zu drehen und zur intravaginalen Hodentorsion prädisponieren kann., Ein weiteres anatomisches Korrelat besteht darin, dass Hodenvarikozelen häufiger auf der linken Seite auftreten, wahrscheinlich weil die linke Hodenvene über die linke Nierenvene in die Vena cava inferior (IVC) und nicht direkt in die IVC abfließt, wie bei der rechten Hodenvene.3

Gutartige Zustände

Die Ektasie des Rete-Hodens ist ein idiopathischer, gutartiger Zustand, der mit einer teilweisen oder vollständigen Obstruktion der efferenten Duktuli einhergehen kann, was zu einer zystischen Dilatation führt., Dieser Zustand tritt am häufigsten bei Männern auf, die älter als 55 Jahre sind, und ist häufig bilateral, obwohl auch einseitige Ereignisse beobachtet werden.4 Der charakteristische Befund dieser Läsion ist eine periphere, längliche Struktur, die aus mehreren kleinen, zystischen ortubulären Strukturen besteht, die das Mediastinum ersetzen, ohne einen signifikanten Masseneffekt zu verursachen.5 Es gibt keine Verkalkungen, festen Komponenten oder Strömungen bei der Doppler-Bildgebung (Abbildung 3).6

Varikozelen können extratestikulär oder intratestikulär sein., Von den extratestikulären Sorten sind die linksseitigen häufiger betroffen, da ihre venöse Drainage indirekt ist: Die linke Hodenvene fließt in die linke Nierenvene, während die rechte Hodenvene direkt in das IVC abfließt. Venendurchmesser >3 mm und/oder >1 mm Reflux während Valsalva sind diagnostisch einer Varikozele (Abbildung 4).7 Berichtete Unfruchtbarkeitsraten mit Varizen sind so hoch wie 33%, obwohl die Größe der Varizen nicht mit der Wahrscheinlichkeit von Unfruchtbarkeit korreliert.,3

Intratestikuläre einfache Zysten sind häufig und haben die üblichen Ultraschalleigenschaften von gutartigen Zysten. Zysten der Tunica sind nach einem Trauma häufig und häufig vom Patienten tastbar. Sie können Verkalkung auf Ultraschall zeigen. Epidermoidzysten sind ebenfalls gutartig und machen aus1% bis 2% aller resezierten Hodenmassen.8 Diese Läsionen zeigen alternierende Ringe von Hyperechogenität und Hypoechogenität auf Ultraschall,was zum charakteristischen „Zwiebelring“ – Zeichen führt (Abbildung 5).,5 Typischerweise zeigen Epidermoidzysten keinen Fluss bei der Doppler-Bildgebung und helfen, sie von der Mehrheit anderer fester intratestikulärer Massen zu unterscheiden.8

Tunikale Fibrome sind gutartige, schmerzlose Tumoren, die am häufigsten aus der Tunica vaginalis entstehen, aber in seltenen Fällen aus der Tunica albuginea, dem Samenstrang oder sogar dem Hodenparenchym entstehen können. Im Ultraschall sind diese Läsionen normalerweise gut definierte Hyperechoikmassen mit einem Durchmesser von 1 cm bis 3 cm, die auf der Tunica zentriert sind, obwohl sie selten schlecht definiert und echoreich erscheinen können., Posteriore akustische Abschattung bedeutet oft eine dominante Faserkomponente.9

Spermiengranulome resultieren aus einem chronischen Entzündungsprozess gegen extravasiertes Sperma durch Schädigung der Tubuli, normalerweise bei einem Patienten mit Trauma, Infektion oder Operation in der Vorgeschichte. Diese Läsionen sind häufig feste, gut definierte und echoreiche extratestikuläre Massen von ≤1 cm. Sie finden sich normalerweise innerhalb der Nebenhoden oder im Verlauf der Vas deferens.9

Adenomatoide Tumoren sind die häufigsten Nebenhoftumoren; Sie umfassen etwa 30% der paratestikulären Neoplasmen., Sie sind häufig gut definiert und können zwischen 3 mm und 5 cm groß sein. Die Läsion zeigt eine Echotextur ähnlich oder etwas größer als die Hoden ohne erhöhten Fluss bei Doppler-Bildgebung (Abbildung 6).9

Skrotaltuberkulose tritt am häufigsten mit einer vergrößerten, echoreichen Nebenhoden mit oder ohne Verkalkungen auf. Eine Hodenbeteiligung kann durch Nebenhodenverlängerung auftreten und zu einem vergrößerten echoreichen Hoden führen, manchmal mit einem knotigen Aussehen., Das Aussehen ist oft unspezifisch, aber das Vorhandensein einer bilateralen Nebenhoden-Beteiligung oder heterogenen echoreichen Nebenhodenvergrößerung mit einer Hodenläsion begünstigt Tuberkulose gegenüber anderen Infektionen.9

Skrotalsarkoid ist eine seltene Komplikation der Sarkoidose, aber Nebenhoden-und Hodenbeteiligung treten auf. Im Ultraschall können einzelne oder mehrere echoreiche Massen oder eine solitäre echogene Masse mit Nebenhoden oder Hoden auftreten.9

Polyorchismus ist selten und kann von der Hodendopplung allein bis zur Duplikation des Nebenhodens oder des Samenstrangs reichen., Es wird angenommen, dass diese Duplikationen auf eine abnormale Teilung des embryonalen Genitalkamms zurückzuführen sind. Im Ultraschall können duplizierte Hoden an ihrer Ähnlichkeit mit einem normalen Hoden erkannt werden, sie haben einen Mediastinum-Hoden. Die Patienten haben ein erhöhtes Risiko für Kryptorchismus, Leistenbruch und Hoden Malignität.9

Kongenitale Nebennierenhyperplasie (CAH) bezieht sich auf eine Gruppe vererbter Störungen, die Defekte in der Fähigkeit der Nebennieren verursachen, Cortisol aus Cholesterin zu produzieren, was zu einem erhöhten adrenocorticotropen Hormon (ACTH) führt., Bei Patienten mit CAH wird häufig ektopisches Nebennieren-Restgewebe innerhalb der Hoden identifiziert. Als Reaktion auf erhöhte ACTH-Spiegel vergrößert sich dieses Ruhegewebe und kann sich als tastbare Masse präsentieren.10 Im Ultraschall sind diese Läsionen typischerweise bilateral, echoreich, überwiegend peripher lokalisiert und zeigen eine minimale Massenwirkung (Abbildung 7).11 Zusätzlich kann ein speichenartiges Muster der Vaskularität innerhalb der Masse auf Farbdoppler vorhanden sein, aber viele der Massen erscheinen hypovaskulär oder avaskulär.,11

Die Hodenmikrolithiasis ist definiert als >5 punktierte, nicht schattierende, intratestikuläre Verkalkungen (Abbildung 8). Obwohl es einen Zusammenhang zwischen Mikrolithiasis und Hodenkrebs gibt, ist Mikrolithiasis sehr häufig – die Prävalenz beträgt 5,6% (14,1% der Afroamerikaner).Längsschnittstudien haben gezeigt, dass nur sehr wenige Patienten mit Mikrolithiasis Hodenkrebs entwickeln.12 Folglich ist die Überwachung von Ultraschall bei Patienten mit Mikrolithiasis unpraktisch und wird nicht mehr empfohlen.,

Hoden-Malignität

Hoden-Malignität ist der häufigste Krebs bei jungen Männern. Es wird berichtet, dass die Empfindlichkeit des Ultraschalls gegenüber Hodenneoplasmen zwischen 87, 5% und 100% liegt, wobei die Spezifitäten zwischen 55% und 66, 7% liegen.13 Die überwiegende Mehrheit der primären Hodenkrebs sind Keimzelltumoren. Die häufigsten Keimzelltumoren sind Seminome, gemischte Keimzelltumoren und Teratome. Das Ultraschallbild von Seminomen ist normalerweise eine feste, echoreiche Masse; Sie können jedoch heterogen mit Mikrolithiasis oder Nekrose auftreten (Abbildung 9).,14 Fünfundzwanzig Prozent der Patienten werden eine entfernte Ausbreitung der Krankheit über lymphatische oder hämatogene Wege haben.14 Der Primärtumor kann seine Blutversorgung übersteigen und bei Patienten mit systemischen Metastasen involvieren. In dieser Situation, die als „ausgebrannter“ Tumor bezeichnet wird, erscheint die primäre Läsion unverhältnismäßig klein. Die Ultraschalluntersuchung kann eine unspezifische echoreiche oder echoreiche Hodenläsion zeigen, die bei großen systemischen Metastasen verkalkt sein kann.,

Nonseminomatöse Keimzelltumoren sind die häufigsten Hodenkrebs, in der Regel bei Patienten <30 Jahre alt. Im Allgemeinen sind sie aggressiver als Seminome. Bei der Ultraschallbildgebung sind sie oft heterogen und können Bereiche mit Nekrose, Blutung oder Verkalkung zeigen.14

Das Lymphom ist der häufigste Sekundärtumor der Hoden. Es tritt am häufigsten bei Patienten >60 Jahre, mit non-Hodgkin-’slymphoma als die häufigsten., Es kann im Ultraschall als diffuse, echoreiche Vergrößerung des Hodens oder als avaskuläre, echoreiche und intratestikuläre Masse auftreten (Abbildung 10).14

Eine leukämische Beteiligung ist ebenfalls häufig, da die Blut-Gonaden-Schranke den Hoden vor einer systemischen Chemotherapie schützt. Das Ultraschallbild zeigt oft diffus vergrößerte, echoreiche Hoden, die häufig nicht vom Lymphom zu unterscheiden sind.14

Akute Skrotalschmerzen

Ultraschall ist für die Beurteilung akuter Skrotalschmerzen unerlässlich, die Untersuchung muss jedoch mit klinischen Befunden korreliert sein., Ultraschall eignet sich hervorragend zur Unterscheidung chirurgischer Ursachen von medizinischen Ursachen von Hodenschmerzen.15

Hodentrauma hängt normalerweise mit stumpfer Kraft zusammen, wobei sportliche Verletzungen die häufigste Ursache sind. Die rechte Seite ist eher verletztwerden durch Einfangen des Hodens gegen das Schambein. Ultraschall wird verwendet, um die Integrität der Tunika und der Hodenblutversorgung zu bewerten. Hodenruptur ist definiert als Störung der Tunica albuginea und erfordert eine chirurgische Untersuchung., Ultraschallbefunde umfassen unregelmäßige Hodenkonturen und verminderte oder fehlende Vaskularität (Abbildung 11). Die Erkennung dieser Befunde ist wichtig, da eine Operation innerhalb von 72 Stunden nach der Verletzung in etwa 80% der Fälle zu einer Hodenrettung führt.16 Hodenfraktur ohne Störung der Tunica albuginea kann konservativ behandelt werden, wenn die Perfusion erhalten bleibt (Abbildung 12). Die Integrität der Hodenblutversorgung kann mit Doppler-Bildgebung bestätigt werden.2 Jede Verletzung kann zu Hämatozelen führen, die sich schließlich in Posttraumatischydrozele verwandeln.,

Hodentorsion und Epididymorchitis sind die häufigsten Ursachen für nichttraumatische Hodenschmerzen. Die Unterscheidung zwischen ihnen kann klinisch schwierig sein. Farbdoppler-Ultraschall ist hochempfindlich und spezifisch (85% -100%) in der Torsion. Wie bei der Ruptur ist eine frühzeitige Diagnose entscheidend. Die Rate der erfolgreichen Hodenrettung liegt innerhalb von 6 Stunden nach Beginn der Symptome zwischen 80% und 100%, sinkt aber nach 12 Stunden auf 20%.14 Bei Doppler-Ultraschall wird der Blutfluss innerhalb des symptomatischen Hodens verringert oder fehlt(Abbildung 13)., Graustufenbild des Hodens kann an dieser Stelle normal sein. Graustufenanomalien, wie heterogene Echotextur, treten spät auf und spiegeln normalerweise einen Hoden wider, der nicht mehr lebensfähig ist.17 Es muss darauf geachtet werden, den Ultraschall mit niedriger Pulswiederholfrequenz und hoher Dopplerverstärkung durchzuführen, um den langsamen Fluss, der Hodengefäßen innewohnt, effektiv zu demonstrieren.14 Da die Befunde manchmal subtil sein können, ist es sehr wichtig, nebeneinander liegende Vergleichsbilder beider Hoden mit Graustufen-und Spektraldopplerbildgebung zur Beurteilung der Symmetrie zu erhalten., Das Vorhandensein eines mit der Farbdoppler-Bildgebung dokumentierten Blutflusses allein kann die Torsion nicht vollständig ausschließen. Bei partieller Torsion oder Torsion / Detorsion kann während der Untersuchung eine Strömung vorhanden sein; Manchmal ist tatsächlich eine kompensatorische Hyperämie vorhanden.3 Bei partieller Torsion kann ein Fluss auf dem Farbdoppler vorhanden sein, aber die spektrale Bildgebung kann Wellenformen mit hohem Widerstand innerhalb der Hodenarterie zeigen.

Die Torsion des Appendixhodens tritt seltener auf als die Hodentorsion. Ultraschall zeigt eine echoreiche avaskuläre Masse neben dem Hoden oder Nebenhoden., Der Blutfluss innerhalb des Hodens ist normal (Abbildung 14). Die Torsion des Appendix Hodens ist selbstlimitierend und erfordert keinen chirurgischen Eingriff.3 Segmentaler Hodeninfarkt ist auch eine seltene Komplikation, in der Regel nach einer Operation zur primären inguinalen Hernienreparatur, obwohl das Risiko bei Patienten, die sich einer rezidivierenden Hernie unterziehen, um bis zu 5% steigt.18

Die frühe Epididymo-Orchitis zeigt einen erhöhten Blutfluss sowohl im Hoden als auch im Nebenhoden, häufig mit einem vergrößerten, echoreichen Hoden und Nebenhoden auf der symptomatischen Seite (Abbildung 15).,14 Wiederum ist es sehr wichtig, nebeneinander liegende Vergleichsbilder beider Hoden für eine genaue Bewertung zu erhalten. Patienten, die sich im fortgeschrittenen Stadium der Epididymo-Orchitis befinden, können aufgrund ischämischer Veränderungen einen verminderten Fluss zeigen.Komplikationen der Epididymo-Orchitis umfassen die Abszessbildung mit komplexer Hydrozele oder Hodenischämie aufgrund eines Nebenhodenödems, das den hodenvenösen Abfluss komprimiert.19 Fournier Gangrän ist eine nekrotisierende Infektion, die die Weichteile der männlichen Genitalien betrifft.,Die Ergebnisse umfassen eine verdickte, ödematöse Skrotalwand mit Gas, die als echoreiche lineare Herde mit Nachhallartefakten angesehen wird. Gas kann im Ultraschall gesehen werden, bevor bei der klinischen Untersuchung Krepitus festgestellt wird (Abbildung 16). Reaktive Hydroceles können ebenfalls vorhanden sein, aber die Hoden und Nebenhoden erscheinen oft normal aufgrund der getrennten Blutversorgung.20 Unterscheiden Fournier von Epididymo-Orchitis ist kritisch, weil Fournier chirurgische Debridement und aggressivere Antibiotika-Therapie erfordert.,

Schlussfolgerung

Ultraschall ist aufgrund seiner geringen Kosten, des Mangels an ionisierender Strahlung und der Fähigkeit, in Echtzeit zu fotografieren, die bevorzugte bildgebende Modalität für den Hodensack. Die Anamnese und Untersuchung von Patienten mit Skrotalsymptomen überschneiden sich häufig zwischen mehreren Ätiologien, und ein gründliches Verständnis der üblichen Befunde zur Unterscheidung chirurgischer von medizinischer und gutartiger von bösartiger Ätiologie ist erforderlich, um die Patientenversorgung genau zu leiten.

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