Management des posterioren reversiblen Syndroms bei präeklamptischen Frauen
Abstract
Das posteriore reversible Enzephalopathie-Syndrom (PRES) ist ein neurologisches Syndrom, das mit einer Reihe von Erkrankungen einschließlich Präeklampsie assoziiert ist. Es ist gekennzeichnet durch Anfälle, Bewusstseinsveränderungen, Sehstörungen und symmetrische Anomalien der weißen Substanz, typischerweise in den hinteren parietookzipitalen Regionen der Gehirnhälften, bei Computertomographie (CT) und Magnetresonanz (MRT)., Wir berichten über drei neue Fälle von PRES bei präeklamptischen Patienten und beschreiben das Management dieser Patienten. Wir präsentieren einen kurzen Überblick über andere Fälle in der Literatur, mit besonderem Augenmerk auf die Anästhesie-Management.
1. Einleitung
Das posteriore reversible Enzephalopathie-Syndrom (PRES) ist ein neurologisches Syndrom, das mit einer Reihe von Erkrankungen verbunden ist, darunter Präeklampsie, Eklampsie, stark Bluthochdruck, Nierenversagen, systemischer Lupus erythematodes und die Annahme von Immunsuppressiva ., Es ist gekennzeichnet durch Kopfschmerzen, Verwirrung, Erbrechen, Bewusstseinsstörungen, Sehstörungen und Krampfanfälle. Symmetrische Anomalien der weißen Substanz, die auf ein Ödem hindeuten, werden bei der Computertomographie (CT) und bei der Magnetresonanztomographie (MRT) beobachtet, typischerweise, aber nicht ausschließlich in den hinteren parietookzipitalen Regionen der Gehirnhälften. Die Pathophysiologie von PRES wurde nicht vollständig aufgeklärt, aber Bluthochdruck und Endothelverletzungen scheinen fast immer vorhanden zu sein., Vasogene Ödeme oder Vasokonstriktionen, die zu zytotoxischen Ödemen führen, sind wahrscheinlich für das klinische und neuroradiologische Bild verantwortlich . PRES ist normalerweise reversibel, aber dauerhafte Schäden können auftreten, wenn zerebrale Ischämie oder Blutung auftritt. Eine schnelle, multidisziplinäre therapeutische Reaktion wird daher empfohlen.
Wir präsentieren drei Fälle von PRES bei präeklamptischen Frauen, mit besonderem Augenmerk auf die Anästhesie-Management.
2., Fall 1
Eine 29-jährige nulliparose Afrikanerin wurde nach 37 Schwangerschaftswochen mit Ruptur der Fruchtwassermembranen und unregelmäßigen Uteruskontraktionen in die geburtshilfliche Notaufnahme eingeliefert. Ihre Schwangerschaft war mit dokumentiertem normalem Blutdruck bis 4 Tage zuvor ereignislos gewesen. Fünfzehn Minuten nach ihrer Ankunft erschien sie verwirrt und ihr Blutdruck betrug 210/120 mmHg. Ein Zustand der Lethargie entwickelte sich progressiv (Glasgow Coma Scale (GCS) 12), abwechselnd mit Episoden der Erregung, die eine Sedierung mit intravenösem Midazolam erforderten., Laboruntersuchungen zeigten eine leichte Erhöhung von LDH (410 mU/ml), AST (58 mU/ml) und ALT (47 mU/ml) mit Proteinurie etwas über dem Referenzbereich. Eine teilweise Korrektur der Hypertonie (160/110 mmHg) wurde mit oralem Nifedipin, intravenösem Labetalol und Magnesiumsulfat (4 g Bolus und dann 1 g/h durch kontinuierliche Infusion) erreicht. Kaiserschnitt wurde ohne Komplikationen unter Vollnarkose durchgeführt. Propofol, Fentanyl und Succinylcholin wurden zur Induktion verwendet. Sevofluran 1 MAC (minimale Alveolarkonzentration), Fentanyl und Mivacurium wurden zur Wartung verwendet., Die intraoperative Überwachung wurde mit 5-Blei-EKG, invasivem Blutdruck, Pulsoximetrie, Kapnometrie und Endzeitenkonzentration von Sevofluran durchgeführt. Das Neugeborene wog 2, 52 kg und präsentierte Apgar-Werte von 2 nach 1 Minute und 6 nach 5 Minuten mit einem arteriellen pH-Wert von 7, 17 und einem Basenüberschuss von -11 millimol/L. Er wurde auf die Intensivstation für Neugeborene verlegt. Beim Erwachen war die Mutter noch aufgeregt und nervös und klagte über Erblindung. CT zeigte hypodense Läsionen im Hirnstamm, in den linken Basalganglien und in den Okzipitallappen der Gehirnhälften., Sie wurde auf die Intensivstation eingeliefert. Ihr Blutdruck wurde mit oralem Nifedipin und intravenöser kontinuierlicher Infusion von Labetalol und Urapidil auf normale Werte wiederhergestellt. Vierundzwanzig Stunden nach der Entbindung zeigte die MRT einschließlich T2-FLAIR und DWI ein radiologisches Bild, das auf PRES hindeutete, mit mehreren Bereichen veränderter Signalintensität im Hirnstamm, im unteren linken Temporal-und Okzipitallappen, im unteren rechten Parietal-Okzipitallappen und in den linken Basalganglien (Abbildungen 1 und 2), während diffusionsgewichtete Bilder normal waren., Achtundvierzig Stunden nach der Entbindung war die neurologische Untersuchung normal, ihr Sehvermögen war vollständig zurückgekehrt und sie wurde in die geburtshilfliche Einheit verlegt. Am siebten Tag wurde sie bei guter Gesundheit mit blutdrucksenkender Therapie aus dem Krankenhaus entlassen. Follow-up-MRT bei 1 Monat nach der Veranstaltung war völlig normal. Neugeborenes Ergebnis war gut.
Die pathologische Untersuchung der Plazenta ergab chronische Hypoxie, deziduale Vaskulopathie und fibröses Stroma der Chorionzotten.
3. Fall 2
Eine 26-jährige nulliparöse kaukasische Frau kam nach 38 Schwangerschaftswochen in die geburtshilfliche Notaufnahme und klagte über völlige Erblindung und Kopfschmerzen., Sie hatte seit Beginn ihrer Schwangerschaft 30 Kilogramm zugenommen und 120 Kilogramm gewogen (BMI = 44). Bis dahin war ihre Schwangerschaft frei von Komplikationen gewesen. Ihr Blutdruck betrug 205/105 mmHg und sie hatte ein schweres peripheres Ödem. Laboruntersuchungen zeigten eine hohe LDH (271 mu/ml) ohne andere Anomalien. Die arterielle Hypertonie wurde nur teilweise durch orales Nifedipin mit intravenöser Infusion von Labetalol und Magnesiumsulfat kontrolliert. Kaiserschnitt wurde durchgeführt., Aufgrund des vorhergesagten schwierigen Managements der Atemwege (voller Magen, Fettleibigkeit und El Ganzouri-Score 6) und da sie einen normalen Bewusstseinszustand hatte, wurde eine Einzelschuss-Subarachnoidalanästhesie gewählt (12 mg hyperbares 0,5% Bupivacain auf L4-L5-Ebene). Die anästhetische sympathische Blockade, kombiniert mit der laufenden blutdrucksenkenden Behandlung, war mit einer guten Kontrolle des Blutdrucks und ohne Hypotonie verbunden. Es traten keine anästhetischen oder chirurgischen Komplikationen auf. Das Neugeborene wog 3,8 kg und präsentierte Apgar-Werte von 9 nach 1 Minute und 10 nach 5 Minuten mit arteriellem pH-Wert 7.,2 und Base überschüssige -6 millimol / L. Gehirn CT zeigte hypodense Okzipitalläsionen (Abbildung 3). Der Patient wurde auf die Intensivstation gebracht, wo intravenöses Nitroprussid wegen Wiederaufflammen der Hypertonie begonnen wurde. Vier Stunden nach dem Kaiserschnitt hatte sich die Blindheit aufgelöst, aber rechter Gesichtsabfall und leichte Parese des rechten Beines wurden beobachtet. Phäochromozytom und Nierenfunktionsstörung wurden durch abdominale CT und hormonelle Tests ausgeschlossen. Drei Tage später wurde sie mit normalem Blutdruck, der durch orale blutdrucksenkende Therapie und normale neurologische Befunde kontrolliert wurde, von der Intensivstation entlassen., Die MRT mit T2 FLAIR und DWI, die 7 Tage später durchgeführt wurde, war normal (Abbildung 4). Die Diagnose von PRES wurde auf der Grundlage der Reversibilität der Symptome und der radiologischen Läsionen gestellt. Tag wurde sie bei guter Gesundheit mit blutdrucksenkender Therapie aus dem Krankenhaus entlassen. Plazenta-Untersuchung zeigte sich, dass chronische Hypoxie, INTIMA-Hyperplasie des Stroma Schiffe, und intervillous thrombus.
4. Fall 3
Eine 34-jährige nulliparöse kaukasische Frau nach 34 Schwangerschaftswochen mit gerade diagnostizierter schwerer Präeklampsie wurde unter Epiduralanästhesie einem Kaiserschnitt unterzogen. Sie hatte Hypertonie (190/110 mmHg), Proteinurie (5 g/ml), Oligurie, Kopfschmerzen, erhöhtes ALT (475 mu/ml), AST (376 mu/ml), LDH (616 mU/ml) und intrauterine Wachstumsrestriktion., Ihr BMI war 46. Sie wurde mit kontinuierlicher Infusion von Magnesiumsulfat und Labetalol und oralem Nifedipin behandelt. Das Neugeborene wog 2, 09 kg und präsentierte Apgar-Werte von 4 nach 1 Minute und 8 nach 5 Minuten mit einem arteriellen pH-Wert von 7, 18 und einem Basenüberschuss von 9, 6 mmol/L. Er wurde auf die Intensivstation für Neugeborene verlegt.,
Drei Tage nach der Entbindung wurden die Magnesiumsulfat-und Labetalol-Infusionen abgebrochen, weil sich ihr Blutdruck stabilisiert hatte und sich die Laborergebnisse verbessert hatten, aber am vierten Tag nach dem Kaiserschnitt wurde sie wegen mehrerer generalisierter tonisch-klonischer Anfälle, Gesichtsabfall, Verwirrung und Unfähigkeit, einfachen Befehlen zu gehorchen, auf die Intensivstation eingeliefert (GCS 13). Die Behandlung mit oralem Nifedipin und Infusion von Magnesiumsulfat und Labetalol wurde wieder aufgenommen. Elektroenzephalogramm zeigte, theta-und delta-Rhythmus., Intravenöses Phenytoin, Urapidil und Nitroprussid wurden wegen der Persistenz von Anfällen und Bluthochdruck eingeführt. Phäochromozytom und Nierenerkrankung wurden ausgeschlossen. Zwei CT – Gehirnscans, eine zum Zeitpunkt des Eintritts und weitere 48 Stunden später, waren normal. Die MRT einschließlich T2-FLAIR zeigte jedoch eine veränderte Signalintensität bilateral in der Insularrinde und im Putamen. Der entsprechende DWI zeigte eine leichte Signalerhöhung (Abbildung 5-6). Dieser Befund, der mit den klinischen Merkmalen des Patienten aufgenommen wurde, deutete auf PRES hin., Die blutdrucksenkende Therapie wurde bis zu ihrer Entlassung von der Intensivstation 8 Tage später fortgesetzt, als die Anfälle vollständig aufgehört hatten.
Eine neurologische Untersuchung zwanzig Tage später war normal. Sie wurde mit oraler blutdrucksenkender Therapie aus dem Krankenhaus entlassen. MRT durchgeführt 1 Monat später zeigte Reduktion, aber nicht Verschwinden der zerebralen Läsionen bestätigt, dass PRES nicht immer reversibel ist. Die Plazentauntersuchung zeigte schwere chronische Hypoxie, multiple Infarkte und chronische Zotten-Tonsillitis.
5., Diskussion
Eine Recherche der in den letzten zehn Jahren veröffentlichten Literatur über PRES bei geburtshilflichen Patienten (PubMed, Schlüsselwörter „PRES UND Schwangerschaft“,“ PRES UND Präeklampsie“) ergab mehr als 50 Berichte mit 120 Frauen vor (50%) und nach (50%) Lieferung. PRES kann als Grundlage für neurologische Manifestationen von Präeklampsie/Eklampsie angesehen werden . Einige Fälle wurden in der sehr frühen Schwangerschaft (vor der 20 ., Die meisten Frauen hatten eine schwere Präeklampsie (definiert als arterieller Blutdruck >170/110 mmHg), aber seltene Fälle von PRES bei schwangeren Frauen mit normalem Blutdruck und ohne Präeklampsie werden ebenfalls beschrieben .
Grad der Hypertonie war nicht mit dem Ausmaß der zerebralen Läsionen verbunden. Hirnödeme können aufgrund von Endothelschäden bei niedrigeren arteriellen Blutdruckwerten auftreten, was darauf hindeutet, dass die am häufigsten berichtete Veränderung bei Laboruntersuchungen ein hoher LDH-Spiegel ist .,
Eine bildgebende Studie (CT oder MRT) ist erforderlich, um andere Diagnosen wie zerebrale Venenthrombose oder akuten zerebrovaskulären Unfall oder Tumor auszuschließen. Insbesondere ist die diffusionsgewichtete Bildgebung unerlässlich, um schnell zwischen vasogenen und zytotoxischen Ödemen zu unterscheiden. Trotz seiner überlegenen Empfindlichkeit im Vergleich zur CT (wie in Fall 3 unserer Studie gezeigt) wurde jedoch in nur 30% der Fallberichte eine MRT mit diffusionsgewichteter Bildgebung durchgeführt .,
Die Therapie ist in der Regel die gleiche wie bei Eklampsie: Entfernung der zugrunde liegenden Ursache mit der Durchführung eines Kaiserschnitts, nach einem obligatorischen Versuch der schnellen Stabilisierung des Mutterstatus mittels blutdrucksenkender Medikamente, insbesondere Labetalol, Nifedipin und Magnesiumsulfat. Die Korrektur der Hypertonie muss vorsichtig durchgeführt werden, da eine schnelle Senkung des Blutdrucks um mehr als 15% -25% das zytotoxische Ödem verschlechtern und die uteroplazentare Perfusion beeinträchtigen kann., Es wurde festgestellt, dass niedrige Magnesiumspiegel im Blut mit einer höheren Rate radiologischer Anomalien verbunden sind, während die Infusion von Magnesiumsulfat Krämpfe verhindern und Hirnödeme reduzieren kann . Die Anwendung von Thiopental, Valproat oder Phenytoin wurde nur bei Status epilepticus oder multiplen Anfällen und nicht bei isolierten Anfällen berichtet .
Eine spezifische zerebrale Antiödemtherapie mit Steroiden oder hyperosmolaren Wirkstoffen wird selten berichtet. Es wurde nicht festgestellt, dass Mannitol Magnesiumsulfat bei der neurologischen Genesung überlegen ist ., Das Ergebnis schwangerer Frauen mit PRES wurde normalerweise als günstig gemeldet , wobei die Auflösung nach adäquater Therapie schnell und vollständig war, obwohl dauerhafte Schäden bestehen bleiben können (6%) und der Tod aufgrund von Blutungen in zwei Fällen beschrieben wurde . Die postoperative Aufnahme von PRES-Patienten auf die Intensivstation ist ratsam, um eine optimale Patientenüberwachung und Prävention möglicher Komplikationen zu ermöglichen.,
Obwohl das anästhesiologische Management des Kaiserschnitts eine entscheidende Rolle bei der Sicherstellung eines positiven Ergebnisses bei diesen Patienten spielt, berichten nur wenige Papiere wie unsere darüber, wie präeklamptische Patienten mit PRES vom Anästhesisten angesprochen wurden. Bei präeklamptischen Frauen gilt die neuroaxiale Anästhesie als die beste Wahl, da sie den systemischen Gefäßwiderstand verringert und zur Kontrolle des Blutdrucks beiträgt . Es muss daher verwendet werden, es sei denn, es gibt Kontraindikationen., Wenn jedoch neurologische Symptome auf einen hohen intrakraniellen Druck hindeuten, bleiben Anfälle bestehen, Koagulopathie oder Thrombozytopenie ist vorhanden und eine Vollnarkose kann erforderlich sein.
In Fall 1 wurde eine Vollnarkose aufgrund des depressiven Bewusstseinszustands des Patienten, der auf Hirnschäden hindeutet, und aufgrund der mangelnden Zusammenarbeit des Patienten gewählt. Preoxygenation gefolgt von rapid sequence induction with propofol und succinylcholin verwendet wurde, um die Gefahr der aspiration., Thiopental ist das Mittel der Wahl für die Induktion in Kaiserschnitten, besonders in Gegenwart von eklamptischen Krisen. Propofol wurde sicher angewendet und kann insbesondere in Notfällen als gültige Alternative zu Thiopental angesehen werden .
Besondere Aufmerksamkeit wurde der Verhinderung einer hypertensiven Reaktion auf Intubation geschenkt, da dies eine direkte Ursache für die Müttersterblichkeit ist . Das Fehlen einer analgetischen Komponente kann den Katecholaminspiegel erhöhen und Blut-und intrakranielle Hypertonie verursachen ., Aus diesem Grund wurde Fentanyl trotz seiner Fähigkeit, die Blutplazentaschranke zu überschreiten, zur Einleitung der Anästhesie verabreicht. Die niedrigere effektive Endzeitkonzentration von Sevofluran, die für einen unkomplizierten Kaiserschnitt erforderlich ist, wird als 1,2-1,3% angesehen. Diese Konzentration verhindert das intraoperative Bewusstsein und minimiert negative Auswirkungen auf den Fötus und den Uterusmuskeltonus ., Bei präeklamptischen Patienten mit PRES kann jedoch eine höhere Konzentration von Sevofluran verwendet werden, um eine tiefere Anästhesie mit einer stärkeren blutdrucksenkenden Wirkung zu erreichen, die für diese Population geeignet ist. Es gibt keine Gründe, die Verwendung von Opioiden und anästhetischen Dämpfen in diesen Fällen einzuschränken, da ihre Auswirkungen auf den Fötus und den Uterustonus leicht reversibel sind . Magnesiumsulfat kann die Wirkung von nichtdepolarisierenden Muskelrelaxantien verlängern., Eine neuromuskuläre Überwachung ist ratsam, wenn Magnesiumsulfat während der Vollnarkose verwendet wird, um eine postoperative Restkurarisation zu vermeiden.
Im Fall 2 wurde eine Spinalanästhesie gewählt, um die Kontrolle der Hypertonie zu verbessern, und weil sie als der sicherste Ansatz angesehen wurde, da der Patient ein normales Bewusstsein hatte und ein hohes Risiko für Aspiration und fehlgeschlagene Intubation hatte., Eine wache faseroptische Intubation ist theoretisch möglich, aber in Notsituationen, insbesondere bei präeklamptischen Frauen mit PRES, nicht praktikabel, da sie den Bluthochdruck und das daraus resultierende Risiko einer zerebralen Komplikation verschlimmern kann. Während der neuroaxialen Anästhesie muss das Risiko einer Hypotonie aufgrund einer sympathischen Blockade minimiert werden, da dies die zerebrale Perfusion der Mutter verringern und zu neurologischen Schäden führen kann., Die Epiduralanästhesie ist der Spinalanästhesie vorzuziehen, da sie insbesondere bei Patienten, die mit Betablockern und Vasodilatatoren behandelt werden, eine allmählichere sympathische Blockade bewirkt. Die Epiduralanästhesie ermöglicht auch die beste postoperative Schmerzkontrolle, da der Anästhesiekatheter anschließend zur Infusion von Lokalanästhetika und Opioiden verwendet werden kann. Dennoch zeigen Studien, dass Frauen mit schwerer Präeklampsie, die einer Spinalanästhesie unterzogen werden, seltener an Hypotonie leiden als gesunde Gebärende., Die Spinalanästhesie kann in diesen Fällen sicher angewendet werden, da ihre hämodynamischen Wirkungen bei Präeklampsie denen der Epiduralanästhesie ähneln . Weitere Vorteile der Spinalanästhesie im Vergleich zur Epiduralanästhesie sind ihr schnellerer Beginn, ihre bessere intraoperative analgetische Wirkung und die Tatsache, dass sie bei mäßiger Thrombozytopenie durchgeführt werden kann, wenn die Epiduraltechnik kontraindiziert ist. Epiduralhähne haben auch ein höheres Risiko für einen Hirnbruch ., Im Fall 2 traten bei Anwendung der Spinalanästhesie trotz gleichzeitiger Infusion von Magnesium und blutdrucksenkenden Arzneimitteln weder Hypotonie noch Bradykardie auf.
Aufgrund seiner gefäßerweiternden Wirkung sollte Oxytocin Methylergonovin (Alpha-Agonist) oder Prostaglandinen zur Vorbeugung von Uterusatonie vorgezogen werden, da die beiden letzteren Medikamente den Gefäßwiderstand erhöhen können.
In unseren drei Fällen war PRES mit dem akuten Beginn der Präeklampsie (Fälle 1 und 2) assoziiert oder war eine Komplikation einer schweren Präeklampsie, die bereits behandelt wurde (Fall 3)., Alle drei Frauen zeigten Anzeichen einer chronischen Hypoxie und einer gestörten Plazentation in der Histologie, was auf das Vorhandensein einer chronischen Erkrankung hindeutet, die früher in ihrer Schwangerschaft diagnostiziert werden konnte: Keine der Frauen wurde trotz mütterlicher Risikofaktoren (Fettleibigkeit, ethnische Zugehörigkeit) frühzeitig auf Präeklampsie untersucht . Ein wirksames Präeklampsie-Screening im ersten Trimester, das auf einer Kombination von klinischen, biophysikalischen und biochemischen Markern basiert, würde die Verabreichung einer Therapie ermöglichen, um die Plazentation zu verbessern und das Risiko einer PRES zu verringern.,
Unsere Erfahrung bestätigt, dass die diffusionsgewichtete MRT die empfindlichste Untersuchung ist, um die Diagnose von PRES zu bestätigen und zwischen reversiblen vasogenen und irreversiblen zytotoxischen Ödemen im Vergleich zum CT-Scan zu unterscheiden, was in einigen Fällen von PRES normal sein kann (Fall 3). Die klinischen Ergebnisse aller drei Patienten waren gut, obwohl radiologisch nachweisbare zerebrale Läsionen in Fall 3 trotz der sofortigen, aggressiven Therapie und intensiven Überwachung fortbestanden.
Unser Bericht ist einer der wenigen in der Literatur, der das anästhesiologische Management von Patienten mit PRES beschreibt., Bei diesen Patienten ist es wichtig, die Auswirkungen chirurgischer Belastung auf Bluthochdruck zu begrenzen und die mögliche Wechselwirkung der Anästhesie mit den bei der Behandlung von PRES eingesetzten Medikamenten zu begrenzen.
Wir möchten betonen, dass die Anästhesiestrategien für Kaiserschnitte bei PRES-Patienten unterschiedlich sein können und an den klinischen Status jeder Frau angepasst werden müssen. Alle Techniken gelten als sicher, wenn sie unter Berücksichtigung der spezifischen klinischen Merkmale dieser Patienten durchgeführt werden., Die neuroaxiale Anästhesie sollte immer zuerst berücksichtigt werden, da sie für Mutter und Fötus am wenigsten riskant ist, zum Teil aufgrund der blutdrucksenkenden Wirkung der sympathischen Blockade.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass bezüglich der Veröffentlichung dieses Papiers kein Interessenkonflikt besteht.
