Einführung

Primäre maligne Herztumoren (PMCTs) sind extrem seltene Neoplasmen unterschiedlicher Histopathologie, die in Herzstrukturen entstehen und biologisch aggressives Verhalten zeigen.1-3 Da die meisten Praktizierenden in ihrem Leben nur eine Handvoll solcher Fälle sehen können, wurden die gesammelten Erfahrungen zu diesem Thema in mehreren umfangreichen Literaturüberprüfungen zusammengestellt und zusammengefasst.,1.4 Dennoch stammt das Kernwissen von PMCTs weiterhin aus einzelzentrischen Studien, die aus chirurgischen Fallserien und Autopsieberichten bestehen.2,4-7 Aufgrund der relativ geringen Anzahl und der signifikanten Verweisverzerrung dieser Berichte bleibt die Inzidenz von PMCTs unklar, ihre Histologie ist unvollständig definiert und die Behandlung ist ineffektiv, und die Prognose wird als allgemein schlecht angesehen.

Klinische Perspektive auf p 2402

Wir haben daher versucht, PMCTs besser zu verstehen, indem wir das größte Krebsregister in den Vereinigten Staaten verwendeten.,

Methoden

Wir haben eine retrospektive Analyse aller PMCTs im Überwachungs -, Epidemiologie-und Endergebnisprogramm (SEER) durchgeführt (www.seer.cancer.gov) von 1973 bis 2011. Wir verwendeten die 18-Registry-Forschungsdaten mit Hurrikan Katrina-betroffenen Louisiana Fällen, November 2013 Einreichung (1973-2011 Einreichung), vom National Cancer Institute, Abteilung für Krebskontrolle und Populationswissenschaften, Surveillance Research Program, Surveillance Systems Branch, veröffentlicht im April 2013., SEER 18 erfasst Krebsdaten aus 18 Krebsregistern in den Vereinigten Staaten: Atlanta, Connecticut, Detroit, Hawaii, Iowa, New Mexico, San Francisco–Oakland, Seattle–Puget Sound, Utah, Los Angeles und San Jose–Monterey, ländliches Georgia, Alaska Native, Großkalifornien, Kentucky, Louisiana, New Jersey und Großgeorgien. Die Datenerhebung und-berichterstattung für den SEHER werden an anderer Stelle beschrieben.8

Alle Daten wurden mit SEER*STAT Version 8.2 aus der Registry extrahiert.,1 aus dem Surveillance Research Program der Abteilung für Krebskontrolle und Populationswissenschaften, National Cancer Institute (Calverton, MD) am 1.März 2014. Wir haben die folgenden Auswahlkriterien verwendet: Fallauswahl (Ort und Morphologie. primäre Site-beschriftet) = ‚C38. 0-Herz‘. Wir schlossen nur Patienten mit bekanntem Alter ein, die aktiv verfolgt wurden und Tumore mit bösartigem Verhalten hatten. Unsere Suche beschränkte sich auf Fälle innerhalb der Forschungsdatenbank. Wir haben Patienten entweder nur mit Sterbeurkunde oder nur mit Autopsiebericht ausgeschlossen (Aufgrund dieser Kriterien wurden jedoch keine Patienten ausgeschlossen)., Der Stichtag für die Studie war der Dezember 2010.

Wir verwendeten Code II, IX und XII (a. 5) für Lymphome, Sarkome und Mesotheliome. Wir führten Untergruppenanalysen basierend auf Altersgruppen (Pädiatrie, ≤18 Jahre im Vergleich zu Erwachsenen, >18 Jahre alt) und histologischen Typ und nach Ära der Diagnose Jahr (1973-1989, 1990-1999, 2000-2011). Daten von SEER*STAT wurden für statistische Analysen in IBM SPSS Version 19 (2010) importiert. Alle kategorialen Variablen wurden als Frequenzen und Prozentsätze dargestellt., Gegebenenfalls wurden Mittelwert (SD) und Median (25., 75. Perzentile) für kontinuierliche Datenvariablen dargestellt. Überlebenskurven wurden mit Kaplan-Meier-Methoden formuliert. Alle Tumoren wurden unter Verwendung der Internationalen Klassifikation der Krebsstelle im Kindesalter Recode (Internationale Klassifikation der Krankheiten 0-3/Weltgesundheitsorganisation 2008) ausgewählt. Per SEER Richtlinien, histopathologische Daten werden auf der Grundlage der neuesten verfügbaren Diagnose eingegeben, und das Register enthält keine Informationen über die Methode für die histologische Probenahme verwendet, ob Biopsie, Exzision, oder Autopsie.,

Inzidenzdaten wurden mit Ratensitzungen innerhalb des SEER*STAT-Programms berechnet. Für die Inzidenzberechnungen haben wir den SEHER 9 (1973-2011) basierend auf der Vorlage vom November 2013 verwendet. Diese Registrierung zieht Daten aus folgenden cancer registries: Atlanta, Connecticut, Detroit, Hawaii, Iowa, New Mexico, San Francisco–Oakland-Seattle–Puget Sound, und Utah. Die altersbereinigte Inzidenz wurde auf den US 2000 Standard-Million Population (19 Altersgruppen) standardisiert., Die altersbereinigten Inzidenzraten wurden berechnet, indem die Produkte der altersspezifischen Rate (für jede 5-Jahres-Altersgruppe ) summiert und mit dem Bruchteil der 2000-US-Bevölkerung in jeder Altersgruppe multipliziert wurden. Wir berechneten die Inzidenz nach Diagnosezeit und Histologie.9

Wir haben χ2 verwendet, um kategoriale Daten zu vergleichen. Unabhängige t-Tests wurden verwendet, um Mittel zu vergleichen, wenn sie normal verteilt waren, und nichtparametrische Tests (Mann-Whitney) wurden verwendet, wenn Daten nicht normal verteilt waren., Die Kaplan-Meier-Methode wurde verwendet, um das Überleben zu präsentieren, und der Log-Rank-Test wurde für alle Überlebensunterschiede im gesamten Artikel verwendet. Mediane überlebenszeit (25., 75-Perzentil) dargestellt wird, unter Berücksichtigung der Zensur. Wir verglichen die Merkmale und das Überleben von Herztumoren mit denen von nichtkardialen Tumoren eines ähnlichen histopathologischen Typs (basierend auf der Internationalen Klassifikation der Krebsklassifikationen im Kindesalter). In allen Tests wurden Werte von P<0.05 als statistisch signifikant angesehen.,

Results

Epidemiology

Most patients were diagnosed by tissue samples (96.8%). Although chemotherapy data are not available in SEER, 19.1% of patients received radiation, and 43.,6% der Patienten hatten eine Operation. Insgesamt wurden 10, 2% im Rahmen ihrer Behandlung sowohl operiert als auch bestrahlt.

Gesamtüberleben

Specific Histological Types

Sarcomas

Lymphomas

Compared with extracardiac lymphomas, patients with cardiac disease were less likely to be black (5.0% versus 9.6%; P=0.,002), aber es gab keinen Unterschied in Alter, Geschlecht oder Vorgeschichte früherer Malignität. Es gab einen nicht signifikanten Trend zu weniger Operationen bei Patienten mit Herzlymphomen (16, 5% gegenüber 24, 9%; P=0, 06), aber keinen Unterschied in der Anwendung der Strahlentherapie (Tabelle 3). Das mediane Überleben bei Herzlymphomen betrug 23 Monate (25., 75. Perzentile, 5, 120 Monate). Im Vergleich mit extracardiac Lymphome, Herz-Lymphome hatten schlechteren überleben (log-rank P<0.001; Abbildung 5B).

Mesotheliome

Perikardiale Mesotheliome repräsentierten 0.,3% aller Mesotheliome mit einem mittleren Alter bei der Diagnose von 53 Jahren(25., 75. Das mediane Überleben von Patienten mit Perikardmesotheliom betrug 2 Monate (25., 75. Perzentile, 0, 12 Monate) mit 1 -, 3 – und 5-Jahres-Überlebensraten von 26%, 14% und 9%. Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied im Überleben für Herzsarkom über die 3 Epochen, mit 1-Jahres-Überleben von 25% in 1973 zu 1989, 20% in 1990 zu 1999, und 7% in 2000 zu 2011 (log-Rang P=0.338).,

Diese Studie berichtet über die Merkmale von PMCTs unter Verwendung von Daten, die über 5 Jahrzehnte aus einem großen nationalen Register gesammelt wurden. Darin bestätigen wir die Seltenheit und Letalität von PMCTs und bieten Einblick in ihre Epidemiologie, Histopathologie, Demografie und Ergebnisse. Da wir Zahlen untersucht haben, die 20-fach größer sind als in bestehenden Berichten, haben wir frühere Missverständnisse entlarvt und unbekannte Aspekte von PMCTs beleuchtet.

Die vorzeitige Diagnose von PMCTs ist viel seltener als bisher berichtet., In nicht ausgewählten Autopsieberichten wurden bei 0,021% der Todesfälle gutartige und bösartige Tumoren gefunden.10 Davon waren bösartige Herztumoren noch seltener, was 5,1% bis 28,7% aller Herztumoren in kleinen Serien entspricht.2 Unsere Studie zeigt, dass klinisch offensichtliche PMCTs eine geschätzte Prävalenz von 34 Fällen pro 100 Millionen Personen haben, >100-mal niedriger als frühere Schätzungen. Diese Diskrepanz kann teilweise durch die Möglichkeit erklärt werden, dass viele der von der Autopsie entdeckten Tumoren eher zufällige als klinisch signifikante Tumore waren., Tatsächlich waren in einer spanischen Serie ein Viertel aller Herztumoren zufällige Befunde.11 Darüber hinaus umfasst der SEHER nur Patienten, bei denen vor dem Tod Krebs diagnostiziert wurde, nicht postmortale Befunde. Obwohl PMCTs häufig bei Dyspnoe, Brustschmerzen, Herzklopfen und Ödemen auftreten, 11-13 Sie können auch klinisch still bleiben,bis sie ventrikuläre Arrhythmien13 und plötzlichen Herztod verursachen,14 entgeht somit der Aufnahme in den SEHER. Nichtsdestotrotz schätzte eine kürzlich im italienischen Grosseto durchgeführte Studie (1998-2011) die Inzidenz von PMCTs auf 130 pro 100 Millionen Personen.,15

Im Untersuchungszeitraum scheint die Inzidenz von PMCTs aufgrund einer höheren Häufigkeit von Lymphomen und Sarkomen zugenommen zu haben. Dieser Anstieg kann bessere prämortale diagnostische Fähigkeiten widerspiegeln, die durch Entwicklungen in der Herzbildgebung wie Echokardiographie, Computertomographie und Magnetresonanztomographie hervorgerufen wurden, die in den ersten Jahrzehnten des Untersuchungszeitraums nicht weit verbreitet waren., Die Inzidenz von Herzlymphomen spiegelt die von Non-Hodgkin-Lymphomen in der Allgemeinbevölkerung wider, die in den 1980er und 1990er Jahren ihren Höhepunkt erreichte, aber seit 2000 stabil geblieben ist16 wegen Verbesserungen im HIV-Management. Umgekehrt hat die Inzidenz von Perikardmesotheliomen infolge einer weniger häufigen Asbestexposition stetig abgenommen.17

Wir bestätigen, dass PMCTs in jedem Alter eine Spitzeninzidenz im fünften Lebensjahrzehnt aufweisen, überwiegend Weiße betreffen und im Einklang mit früheren Berichten eine leichte weibliche Vorliebe haben können.,11,12,18-21 Die Gründe für Altersverteilung, Rassenpräferenz und leichtes weibliches Übergewicht können aus dieser Studie nicht abgeleitet werden. Wir können jedoch spekulieren, dass Frauen bei Brustkrebs22, 23 mehr Bruststrahlung erhalten und dass Schwarze weniger Zugang zu medizinischer Versorgung haben als Weiße24; Es kann jedoch auch genetische und umweltbedingte Faktoren geben, die aus dieser Studie nicht abgeleitet werden können.

Wir berichten und beleuchten auch histopathologische Subtypen von PMCTs und deren Frequenzen., Während wir beispielsweise bestätigen, dass Sarkome tatsächlich die häufigste PMCT sind, zeigen wir, dass Lymphome das Herz zehnmal häufiger betreffen als bisher angenommen. Zum Beispiel berichtete eine frühere Single-Center-Operationsserie nur 10 Lymphome (6,9%) von 143 bösartigen Herztumoren,2 wahrscheinlich ein Ergebnis von Überweisungsbias, da Lymphome typischerweise chemoresponsiv sind und nicht chirurgisch behandelt werden. Während früher angenommen wurde, dass Lymphome 1, 3% bis 2% aller Herztumoren ausmachen,2, 4 in unserer Serie, machten sie 27% aller PMCTs aus., Darüber hinaus, obwohl eine systematische Literaturanalyse25 von 197 Herzlymphomen im Jahr 2010 berichteten über ein männliches: weibliches Verhältnis von 1, 94, wir zeigen eine ausgewogenere Geschlechtsverteilung, die sich nicht von der bei extrakardialen Lymphomen unterscheidet. Obwohl das Non-Hodgkin-Lymphom eine starke Tendenz hat, das Myokard einzubeziehen,weisen bis zu 20% der Patienten mit Non-Hodgkin-Lymphom bei der Autopsie Hinweise auf eine Myokardbeteiligung auf 26 immunsupprimierte Patienten (Transplantationsempfänger, HIV-Empfänger usw.) typischerweise ein primäres Herzlymphom ohne extrakardiale Beteiligung auf.,2 Tatsächlich sind 41% aller Patienten mit primären Herzlymphomen immungeschwächt und haben ein allgemein schlechtes Überleben.25 Frühere Berichte zeigen, dass diffuse große B-Zell-Lymphome eine Vorliebe für die rechte Seite des Herzens haben (92% hatten eine Beteiligung des rechten Vorhofs oder rechten Ventrikels) und in der Regel mit Dyspnoe, konstitutionellen Symptomen, Schmerzen und Arrhythmien auftreten.25,27-29 Etwa 90% der Patienten mit diffusen großen B-Zell-Lymphomen erhalten eine Anthracyclin-basierte Therapie mit hoher behandlungsbedingter Mortalität.,25 Prozent der Patienten werden operiert und 20 Prozent bestrahlt, etwas mehr als bei 16,5 beziehungsweise 15,1 Prozent.25

Wir haben auch die Inzidenz verschiedener Subtypen von Sarkomen untersucht. In der größten früheren Serie von 143 Fällen von malignen Herztumoren waren Angiosarkome mit 23,1% am häufigsten, gefolgt von Leiomyosarkom mit 20,3% und Rhabdomyosarkom mit 4,2%.2 Unsere Daten zeigen ähnliche Verteilungen von Angiosarkom (25,8%) und Rhabdomyosarkom (2,6%), aber eine viel geringere Prävalenz von Leiomyosarkom (3,7%)., Die Vorherrschaft des Angiosarkoms wurde auch zuvor von Forschern in Italien (28,6%), 18 der Mayo Clinic (41%), 19 und dem British Columbia Registry berichtet.20 Im Gegensatz, eine einzelne Studie aus Deutschland gemeldet, die Vorherrschaft der undifferenzierten Sarkom,20 die darauf hindeuten, entweder regionale Abweichungen in der histologischen Verteilung oder Unterschiede in der histologischen Klassifikationen quer durch die Epochen. Während wir keine sexuelle Vorliebe für Herzsarkome fanden, stellen wir fest, dass Operationen (43, 6%) und Bestrahlung (19, 1%) wenig genutzt werden., Dies kann darauf hindeuten, dass diese Patienten bei der Präsentation eine fortgeschrittene Erkrankung haben und möglicherweise keine chirurgischen oder Strahlenkandidaten sind oder alternativ überwiegend mit Chemotherapie behandelt werden und nicht in der SEHER-Datenbank erfasst werden. Darüber hinaus wurde berichtet, dass Sarkome in späteren Lebensphasen auftreten und schwer zu diagnostizieren sind.4 Im Gegensatz dazu zeigen wir hier, dass Patienten mit Herzsarkomen in einem jüngeren Alter vorhanden sind als Patienten mit extrakardialer Erkrankung.,

Wir untersuchten zum ersten Mal demografische Unterschiede zwischen Patienten mit kardialer und extrakardialer Erkrankung ähnlicher Histopathologie. Wir fanden heraus, dass Patienten mit Herzsarkomen und Perikardmesotheliomen signifikant jünger sind als Patienten mit extrakardialer Erkrankung ähnlicher Histologie. Obwohl der Grund dafür unklar ist, kann es aufgrund von herzbedingten Symptomen oder vorbestehenden Risikofaktoren für die frühe Entwicklung dieser kardialen Malignitäten zu Blei-Zeit-Verzerrungen mit früherer klinischer Präsentation kommen., Zum Beispiel, weil Strahlung in einigen Fällen von Sarkomen und anderen Krebsarten beteiligt war, 31 Es ist möglich, dass Überlebende von Krebserkrankungen im Kindesalter, die Strahlung auf die Brust erhalten haben, ein höheres Risiko haben, Herzsarkome zu entwickeln. Eine andere Möglichkeit besteht darin, dass Herzsarkome mit Genmutationen assoziiert sind32, 33, die Patienten dazu veranlassen, diese Krebsarten in einem früheren Alter zu entwickeln. Interessanterweise fanden wir auch ethnische Unterschiede zwischen Herz-und extrakardialen Erkrankungen in allen histopathologischen Gruppen., Herzlymphome und Sarkome treten häufiger in Minderheitengruppen auf, während Mesotheliome häufiger bei Schwarzen auftreten. Die Gründe für diese Beobachtung bleiben spekulativ und könnten mit genetischer Veranlagung,34 Risikofaktoren,35 oder Umweltexpositionen zusammenhängen.36

Schließlich führten wir umfangreiche Überlebensanalysen unter mehreren Subtypen von PMCTs und unter denen mit Herz-gegen-Extrakardiakie durch. Wir fanden heraus, dass sich das Überleben trotz der insgesamt schlechten Prognose von PMCTs in allen histopathologischen Typen in den letzten 5 Jahrzehnten leicht verbessert zu haben scheint., Da sich die Lymphombehandlung und die Heilungsraten in diesem Zeitraum dramatisch verbessert haben, kann das insgesamt erhöhte Überleben von PMCTs allein darauf zurückzuführen sein. Es kann jedoch auch möglich sein, dass sich das Überleben aufgrund einer früheren Diagnose von PMCTs infolge einer häufigeren Anwendung der Herzbildgebung verbessert hat. Der zufällige Nachweis dieser Tumoren, wenn die Echokardiographie aus anderen Gründen durchgeführt wird, kann zu einer früheren Behandlung mit besseren Ergebnissen führen als in der Vergangenheit, wenn die Diagnose überwiegend auf das Vorhandensein von Symptomen beruhte., Im Gegensatz dazu erklären der Mangel an Fortschritten bei der Behandlung von Sarkomen und Mesotheliomen und der geringe Einsatz von Operationen und Bestrahlung wahrscheinlich ihr schlechteres Überleben. Da die meisten dieser Patienten in großen akademischen Zentren behandelt werden, in denen Bestrahlung und chirurgische Expertise ausreichend sind, 19, 21 Die Unterbeanspruchung dieser Optionen spiegelt wahrscheinlich eine schlechte Patientenkandidatur wider.

Insgesamt leben<50% der Patienten mit PMCTs bis zum Ende des ersten Jahres mit einem starken Rückgang des Überlebens bei Sarkom-und Mesotheliompatienten., Wie erwartet stellten wir fest, dass das Gesamtüberleben in einem realen Register etwas schlechter ist als in tertiären Zentren mit hohem Volumen. Zum Beispiel betrug das mediane Gesamtüberleben bei 32 Patienten mit PMCTs in der Mayo Clinic (1975-2007)12 Monate, verglichen mit 10 Monaten in unserer Serie. Unser gemeldetes Überleben von Sarkomen ist jedoch viel besser als zuvor veröffentlichte Berichte11 (1-Jahres-Überleben, 47% gegenüber 20%). Höchstwahrscheinlich ist die bescheidene Verbesserung des beobachteten Gesamtüberlebens von Patienten mit PMCTs auf bessere Behandlungsergebnisse von Lymphom-und Sarkompatienten zurückzuführen.,

Ein weiterer einzigartiger Aspekt dieser Studie ist, dass wir Überlebensvergleiche zwischen kardialen und extrakardialen Malignomen liefern, die durch Histopathologie geschichtet sind. Wir zeigen, dass Herzsarkome und Lymphome im Vergleich zu ähnlichen Krebsarten extrakardialen Ursprungs signifikant schlechter überleben, was darauf hindeutet, dass jede primäre oder metastatische Herzbeteiligung eine schlechtere Prognose hat., Es impliziert ferner, dass Patienten mit extrakardialen Malignomen von histopathologischen Typen,die das Herz häufiger betreffen,wie Angiosarkome und diffuses großes B-Zell-Lymphom, möglicherweise auf Herzbeteiligung mit Echokardiographie, 38 kardialer Magnetresonanztomographie, 39 oder kardialer Positronenemissionstomographie untersucht werden40 bei der Diagnose. Dies gilt wahrscheinlich nicht für Mesotheliome, da sie unabhängig vom Ort ein ähnlich schlechtes Überleben haben.

Zusammenfassend bestätigen wir, dass PMCTs selten sind und derzeit begrenzte Behandlungsmöglichkeiten haben, was zu einem schlechten Überleben der Patienten führt., Es kann Möglichkeiten geben, diese Tumoren und ihre Überlebensunterschiede im Kontext der Krebsgenomik besser zu verstehen. Minimal-invasive Diagnosetechniken oder zirkulierende Tumoruntersuchungen können für eine frühzeitige Diagnose erforderlich sein und letztendlich die Behandlungsentscheidungen beeinflussen. Diagnostische und therapeutische klinische Studien und lokal gerichtete Ansätze sollten in zukünftige Behandlungsüberlegungen einbezogen werden.

Einschränkungen

Obwohl diese Studie die größte ihrer Art ist, weist sie mehrere wichtige Einschränkungen auf., Es basiert auf einem nationalen Register, dem, obwohl es umfangreich ist, grundlegende Informationen fehlen, die unsere Ergebnisse und Schlussfolgerungen stark einschränken. Obwohl SEER häufig als Forschungsinstrument verwendet wird, können die Qualität und Genauigkeit seiner Datenerfassung nicht festgestellt werden und sind anfällig für menschliches Versagen und Ungenauigkeiten. Da die Daten in dieser Studie über 5 Jahrzehnte gesammelt und retrospektiv analysiert wurden, gibt es verwirrende Faktoren, die trotz Anpassungen nicht vermieden werden können., Beispielsweise spiegeln histopathologische Klassifikationen sowie Diagnose-und Behandlungsmodalitäten höchstwahrscheinlich nicht die modernen Praxis3 wider und können daher Schätzungen des Überlebens und der Inzidenz von PMCT-Typen verwechseln. Insbesondere wird die Bestimmung des histopathologischen Typs durch die vielen Reklassifizierungen von PMCTs, die seit den 1970er Jahren aufgetreten sind, verwechselt, was Rückschlüsse auf die Inzidenz des PMCT-Subtyps weniger zuverlässig macht., Daher ist es möglich, dass der Anstieg der PMCTs und verschiedener Subtypen, über die wir berichten, eine erhöhte Inzidenz bei der Diagnose von PMCTs genauer widerspiegelt als die tatsächliche Krankheit. Da das SEHERREGISTER leider keine Daten zu Chemotherapie und anderen Behandlungsmodalitäten enthält, haben wir keine Informationen über die Rolle der Chemotherapie bei bestimmten histopathologischen Typen., In ähnlicher Weise können in dieser Studie keine granulären klinischen Informationen wie Diagnosemethode, klinisches Erscheinungsbild, Lokalisation von Herztumoren und häufigste Methode der histologischen Probenahme (Biopsie, Exzision oder Autopsie) ermittelt werden. Darüber hinaus können wir keinen Einblick in Details der Operation oder Strahlentherapie bieten. Schließlich schränkt der Mangel an Informationen über die Art des Todes auch unser Verständnis der Naturgeschichte von PMCTs ein und verwirrt möglicherweise Überlebensanalysen., Während keine andere Datenquelle wahrscheinlich in der Lage sein wird, eine so hohe Anzahl von PMCT-Patienten bereitzustellen, bleiben kleine Fallserien die einzige Quelle für detailliertere Informationen zu diesem Thema.

Herzsarkome, Lymphome und Mesotheliome sind die häufigsten PMCTs, bleiben jedoch äußerst selten und mit einer düsteren Prognose verbunden. In den letzten 5 Jahrzehnten scheinen die Inzidenz und das Überleben von Patienten, bei denen PMCT diagnostiziert wurde, zugenommen zu haben., Im Vergleich zu denen mit extrakardialen Krebsarten ähnlicher Histopathologie sind Patienten mit PMCTs oft jünger und haben ein schlechteres Überleben.

Fußnoten