Mellen Center Ansatz: MRT bei Multipler Sklerose

Magnetresonanztomographie (MRT) spielt eine entscheidende Rolle bei der Diagnose von Multipler Sklerose (MS), Krankheitsüberwachung, Prognose und Forschung. Kürzlich wurden mehrere wichtige Aktualisierungen der Praxisrichtlinien für die MRT in MS veröffentlicht, darunter die 2017 überarbeiteten McDonald ‚ s-Kriterien, die Magnetresonanztomographie in den MS-Netzwerkrichtlinien und die überarbeiteten Empfehlungen des Konsortiums der MS Center Task Force., Dieses Dokument spiegelt aktualisierte Empfehlungen pro Mellen Center Konsens auf der Grundlage der Überprüfung der Richtlinien.

Initialer MRT-Scan:

Q: Wann sollte eine MRT des Gehirns erhalten werden?

A: Bei der Diagnose von MS sollten MRTs des Gehirns und des zervikalen Rückenmarks in allen Fällen ohne spezifische Kontraindikationen erhalten werden., MRT ist unerlässlich:

• um die vermutete Diagnose von MS zu bestätigen
• um nach alternativen Diagnosen zu suchen
• um als Basisbewertung zu dienen und den Krankheitsprozess zu inszenieren

F: Ist eine MRT für die Diagnose von Multipler Sklerose erforderlich oder können andere zusätzliche Tests und klinische Merkmale ausreichen?

A: Ja, bei allen Patienten sollte eine MRT durchgeführt werden, es sei denn, es liegt eine spezifische Kontraindikation für die MRT vor (z. B. Vorhandensein eines MRT-inkompatiblen Schrittmachers oder anderer elektronischer Geräte)., In Fällen, in denen MRTs nicht erhalten werden können, erhalten wir im Allgemeinen so viele unterstützende Tests wie möglich. Wir sind vorsichtiger in Bezug auf die Sicherheit der Diagnose bei solchen Patienten und verlassen uns stärker auf Lumbalpunktionsergebnisse und andere unterstützende diagnostische Testergebnisse wie evozierte Potentiale und optische Kohärenztomographie. Wenn die Kontraindikation für die MRT zu einem späteren Zeitpunkt entfernt wird, empfehlen wir, zu diesem Zeitpunkt eine MRT zu erhalten.

F: Diagnostizieren Sie jemals MS bei einem Patienten mit einer normalen MRT?,

A: Um MS zu diagnostizieren, muss gemäß den diagnostischen Kriterien von 2017 ein begründeter klinischer Verdacht sowie unterstützende MRT-und paraklinische Beweise vorliegen. Wir würden zögern, MS bei einem Patienten mit einer MRT von guter Qualität (mindestens 1,5 Tesla Magnetstärke oder höher) mit normalem Gehirn und Rückenmark (Hals-und Brustmark) zu diagnostizieren. Aufgrund der möglichen Einschränkungen der konventionellen MRT, insbesondere im Hinblick auf die Pathologie der grauen Substanz, wird es jedoch seltene Ausnahmen von dieser Regel geben., In den meisten Fällen wirft eine wiederholte normale Bildgebung starke Zweifel an einer MS-Diagnose auf, insbesondere bei einem Patienten mit langjähriger neurologischer Behinderung.

F: Wann sollte eine MRT der Hals-und Brustwirbelsäule durchgeführt werden?

A: Wir empfehlen eine erste MRT der Hals-und Brustwirbelsäule mit und ohne Kontrast sowie eine MRT des Gehirns bei Patienten mit MS-Verdacht zur Diagnose, zur Feststellung der Krankheitslast und zur Überwachung auf asymptomatische Rückenmarksläsionen., Wenn Symptome oder Anzeichen durch eine Rückenmarkserkrankung erklärt werden können, ist eine RÜCKENMARKSMRI erforderlich, um eine Nicht-Rückenmarkspathologie zu beurteilen. Die MRT der Wirbelsäule bietet eine erhöhte Spezifität bei Patienten mit einer abnormalen MRT des Gehirns und eine erhöhte Empfindlichkeit bei Patienten mit einer negativen MRT des Gehirns. Dies gilt insbesondere in Fällen, in denen unspezifische Veränderungen der weißen Substanz aufgrund von zerebrovaskulären Risikofaktoren und/oder Rückenmarkskompression durch degenerative Bandscheibenerkrankungen auftreten., Es wurde gezeigt, dass das Vorhandensein von Rückenmarksläsionen eine langfristige Behinderung bei Patienten mit CIS und frühen RRMS vorhersagt, und daher ist dies ein wichtiger Faktor bei der Behandlungsplanung. Aufgrund möglicher Probleme mit Artefakten und Patientenbewegungen ist die Qualität der Scans bei der MRT der Wirbelsäule besonders wichtig. Typischerweise werden höhere Feldstärken (1,5 Tesla oder höher) für die RÜCKENMARKSMRI bevorzugt., Routinemäßige Follow-up-Scans des Rückenmarks zu Krankheitsüberwachungszwecken werden empfohlen, können jedoch aufgrund des kleinen anatomischen Bereichs und der physiologischen Artefakte, die sich häufig auf die Qualität der Scans auswirken, eine Herausforderung darstellen.

F: Unter welchen Umständen sollte ein Follow-up-MRT-Scan durchgeführt werden?

A: Es kann nützlich sein, sowohl die subklinische Erkrankung als auch das Ansprechen auf die Therapie zu überwachen, indem während der routinemäßigen Nachsorge von MS-Patienten regelmäßig MRTs eingeholt werden., Wir erhalten eine wiederholte MRT unter folgenden Umständen:

• Patienten mit einer für MS typischen MRT, bei denen wir eine krankheitsmodifizierende Therapie einleiten. Dies dient als Basis für die Überwachung der Therapie.
• Patienten mit krankheitsmodifizierender Therapie., Die MRT zur Wiederherstellung des Ausgangswerts kann 6 Monate nach Beginn der krankheitsmodifizierenden Therapie und danach alle 6-12 Monate individuell nach Schweregrad der Erkrankung, Aktivität beim Beginn krankheitsmodifizierender Therapien sowie Art der krankheitsmodifizierenden Medikation erhalten werden (siehe die einzelnen Mellen-Ansätze für den Zeitpunkt des Beginns der therapeutischen Wirkung bei jeder Therapie).
• Patienten mit klinisch isoliertem Syndrom, radiologisch isoliertes Syndrom, die MRT zur Diagnose benötigen.,
• MS-Patienten, die die Therapie ablehnen, aber eine Überwachung benötigen, um die Krankheitsaktivität für zukünftige Behandlungsempfehlungen zu bestimmen.
• Patienten mit einer sehr aktiven initialen MRT, bei der eine genaue Nachsorge erforderlich ist, um die radiologische Stabilisierung nach Beginn der Behandlung zu beurteilen.

F: Empfehlen Sie eine MRT während eines MS-Rückfalls?

A: MRTs sind nicht erforderlich, um Rückfälle zu diagnostizieren. Im Allgemeinen erhalten wir während eines MS-Rückfalls keine MRT des Gehirns oder Rückenmarks, wenn die Symptome und Anzeichen mit MS übereinstimmen und keine atypischen Merkmale vorliegen., Die Ausnahmen von dieser Regel wären, wenn der Patient immunmodulierende Therapien erhält, die das Risiko einer progressiven multifokalen Leukoenzephalopathie (PML) erhöhen. Darüber hinaus, wenn der Patient ein verändertes Bewusstsein oder andere Probleme wie starke Kopfschmerzen, plötzliches schlaganfallähnliches Auftreten usw. hat., dann würden wir so schnell wie möglich eine MRT erhalten. Patienten, die eine krankheitsmodifizierende Therapie in Betracht ziehen, sollten ebenfalls eine MRT erhalten.,

F: Was ist der Mellen-Ansatz für ein radiologisch isoliertes Syndrom (RIS) oder der zufällige Befund klassischer MS durch MRT, einschließlich verstärkender Läsionen ohne klinische Symptome oder leichte oder atypische Symptome?

A: Wir empfehlen in diesen Situationen je nach Ausmaß und entzündlicher Natur der Befunde eine klinische und bildgebende Nachsorge. Ein Teil dieser Personen wird klinische Anzeichen und Symptome von MS entwickeln, wenn ein ausreichend langer Zeitraum angegeben wird., Eine longitudinale Follow-up-Studie zeigte, dass RIS-Patienten ungefähr eine von drei Chancen haben, bis zum Jahr 5 in MS umzuwandeln. Das Vorhandensein anderer Faktoren, wie hohe Belastung durch Hirnläsionen, Hirnstamm-oder Kleinhirnläsionen, Rückenmarksläsionen, kontrastverstärkende Läsionen, oligoklonale Liquorbänder oder abnormale visuelle evozierte Potentiale, erhöht die Wahrscheinlichkeit, klinisch definierte MS zu entwickeln, für die eine Behandlung mit einer krankheitsmodifizierenden Therapie in Betracht gezogen werden kann, wobei Nutzen und Risiken sorgfältig abgewogen werden müssen.,

Technische Überlegungen:

F: Was sind die technischen Voraussetzungen für eine MRT des Gehirns und der Wirbelsäule?

A: In Übereinstimmung mit den veröffentlichten Richtlinien des Konsortiums der MRI-Standardisierungszentren sollten alle MRI auf Maschinen mit einer Stärke von mindestens 1,5 Tesla erhalten werden. Im Mellen Center bevorzugen wir, dass alle MRTs an 3 Tesla Strength-Maschinen durchgeführt werden, insbesondere für die RÜCKENMARKSMRI, da die MRT mit höherer Feldstärke die Auflösung verbessert und die Ausbeute in Bezug auf die Läsionszahl erhöhen kann.,

Alle MRT-Scans des Gehirns sollten Folgendes umfassen:

Wenn 3D-Erfassung möglich ist: 3D sagittales T2-FLAIR, 3D T2 gewichtete Sequenz, 2D axial Diffusion gewichtete Sequenz, 3D T1 MPRAGE, axial T1 Spin Echo Post-Kontrast-Sequenz (falls erforderlich).

Wenn nicht in der lage, 3D: 2D axial und sagittal FLAIR, axial fast spin echo T2-gewichteten sequenz, 2D axial diffusion gewichteten sequenz, sagittal T1 spin echo sequenz, axial T1 gewichteten post-kontrast sequenz (wenn benötigt).,

Alle MRT-Scans der Wirbelsäule sollten Folgendes umfassen:

Sagittal T2 weighted sequence, sagittal T1 sequence, sagittal T1 weighted sequence, axial T1 weighted sequence, axial T2 weighted sequence, axial and sagittal T1 weighted post-contrast sequences (falls erforderlich)

Detaillierte Parameter sind auf der Website von MS Centers verfügbar . Wir empfehlen ferner, Follow-up-MRTs auf demselben Magnet und mit ähnlicher Software zu erhalten, um Vergleiche zwischen „Äpfeln zu Äpfeln“ zu ermöglichen, anstatt zu versuchen, Scheiben, die mit Lücken erhalten wurden, mit Lücken zu vergleichen, die ohne Lücken erhalten wurden usw., Wenn Kontrastmittel für die MRT des Gehirns verabreicht wird, kann die gleiche Dosis auch für die Bildgebung nach dem Kontrastmittel im Rückenmark verwendet werden.

Für quantitative Analysen wie Gewebevolumen und Läsionsgröße sind im Allgemeinen 3D-Sequenzen optimal. Die volumetrische Analyse wird typischerweise am besten mit einem 3D T2 FLAIR und T1 MPRAGE oder einer äquivalenten Sequenz durchgeführt.

Unterfeld-Open-MRI-Scanner werden nur unter besonderen Umständen (z. B. Klaustrophobie, implantierte Geräte) empfohlen.

F:Was sind die technischen Voraussetzungen für eine MRT der Umlaufbahn?,

Eine MRT ist bei asymptomatischen Patienten nicht erforderlich. Dies kann jedoch erforderlich sein, um eine Optikusneuritis zu bestätigen oder auf andere Ätiologien des visuellen Systems (z. B. Sarkoidose, Druckläsionen, Neuromyelitis optica) zu untersuchen. Koronales T1 oder fettunterdrücktes T2 und fettunterdrücktes T1 nach dem Kontrast mit Abdeckung durch optischen Chiasmus sind die minimalen Sequenzen, die in den Richtlinien des Konsortiums der MS-Zentren empfohlen werden .

Spezielle Fragen:

Q: Was ist die rolle von kontrastmittel und ihre sicherheit?,

A: Im Allgemeinen sind Kontrastmittel sicher und wir ziehen es vor, eine MRT des Gehirns und des Rückenmarks mit einem Kontrastmittel auf Gadolinium-Basis als erste diagnostische Strategie zu erhalten. Kontrastverstärkende Läsionen helfen bei der Befriedigung diagnostischer Verbreitungskriterien bei Patienten, bei denen der Verdacht besteht, MS. zu haben Sie sind validierte bildgebende Biomarker neuer entzündlicher Aktivität und tragen dazu bei, dass alternative Diagnosen gründlich bewertet werden.

Die Verwendung von IV-Kontrastmitteln erhöht die MRT-Ausbeute beim Nachweis aktiver Läsionen und neuer T2-Läsionen., Neuere Studien haben gezeigt , dass das Vorhandensein neuer oder sich vergrößernder T2-Läsionen bei Follow-up-Scans als Ersatz für die Aktivität und das Fortschreiten subklinischer Erkrankungen ausreichend ist und bei der Erkennung von Intervalländerungen nicht schlechter als T1-Scans nach Kontrast durchgeführt wurde . Auch standardisierte MRT-Protokolle und qualitativ hochwertige vergleichbare Scans zwischen Follow-ups erhöhen die Empfindlichkeit für die Beurteilung des Krankheitsverlaufs.

Kontrast kann allergische Reaktionen hervorrufen, die gemäß Standardprotokollen behandelt werden sollten., Kontrast sollte in der Schwangerschaft im Allgemeinen vermieden werden, obwohl keine Nebenwirkungen des Kontrasts auf den Fötus berichtet werden. Es wird empfohlen, ein Serumkreatinin bei Personen zu erhalten, wie dies in den Richtlinien des Institutional and American College of Radiology angegeben ist. Wir befolgen die Richtlinien unserer Einrichtung für die Flüssigkeitszufuhr und die Verwendung von Kontrastmitteln bei diesen Patienten, die auf Alter, GFR und dem Vorhandensein von Risikofaktoren wie Diabetes, bekannten Nierenerkrankungen usw. basieren., Kontrast kann selten nephrogene sklerosierende Fibrose verursachen, aber dies wird nur bei Patienten mit schwerer Nierenerkrankung und nur bei einem kleinen Bruchteil der mit Kontrastmittel behandelten Patienten beobachtet. Obwohl über Gadoliniumablagerungen im Gehirn und in anderen Geweben von Patienten mit normaler Nierenfunktion nach Verabreichung von Kontrastmitteln berichtet wurde, sind mit diesem Befund keine Krankheiten oder Störungen bekannt . Wir verwenden nur makrozyklische Gadolinium-basierte Kontrastmittel (im Gegensatz zu linearen Mitteln) aufgrund seines geringeren Risikos einer damit verbundenen Gadolinium-Ablagerung in Körpergeweben.,

Beachten Sie, dass es derzeit keine FDA-Beschränkungen für die Verwendung von Kontrastmitteln auf Gadolinium-Basis gibt. Die FDA untersucht derzeit das Risiko, das mit Hirnablagerungen nach wiederholten Dosen von Kontrastmitteln auf Gadolinium-Basis für die MRT verbunden ist, und wir warten auf weitere Anweisungen der FDA zu diesem Thema.

Unser aktueller Ansatz besteht darin, die Risiken und den Nutzen für die MRT-Bildgebung mit Kontrast sorgfältig zu bewerten und den Kontrasteinsatz, wo möglich, zu verschieben., Beispielsweise können bei etablierten MS-Patienten mit routinemäßigen MRT-Scans alle 6-12 Monate neue T2-Läsionen und/oder vergrößerte T2-Läsionen als Indikatoren für die Krankheitsaktivität dienen.

F: Können Sie eine MRT in der Schwangerschaft oder bei einer stillenden Frau erhalten?

A: Nach den neuesten Richtlinien des American College of Geburtshilfe und Gynäkologie gibt es keine Vorsichtsmaßnahmen oder Kontraindikationen für eine kontrastfreie MRT bei Schwangeren. Es gibt sehr seltene Situationen, in denen eine MRT bei einer schwangeren Frau mit MS erforderlich ist., Wie oben erwähnt, wird die Verwendung von Kontrastmitteln im Allgemeinen während der Schwangerschaft vermieden, obwohl keine absolute Kontraindikation für die Anwendung vorliegt. Da sehr geringe Mengen Gadolinium (<0,04% der verabreichten Dosis) in die Muttermilch ausgeschieden werden, müssen Patienten, die stillen, ihre Milch nach Erhalt des Kontrasts nicht ausdrücken und können wie gewohnt weiter stillen.

F: Können Sie MRT bei MS-Patienten mit intrathekalen Pumpen und anderen implantierten Geräten durchführen?

A: Wir haben ein Protokoll zum Scannen von Patienten, die Baclofen-Pumpen implantiert haben., Im Allgemeinen wird die Pumpe durch die MRT deaktiviert und startet dann automatisch neu, dies sollte jedoch nach dem MRT-Scan immer von qualifiziertem Personal überprüft werden. Es gibt bedingte Protokolle, die es Patienten mit bestimmten Stimulatoren für tiefes Gehirn, Wirbelsäule, Vagusnerv und Blase ermöglichen, MRT-Scans mit speziell zugelassenen Protokollen durchzuführen. Wir empfehlen erhebliche Vorsicht beim Scannen dieser Personen. MRT-Mitarbeiter müssen die Informationen für jedes spezifische Gerät in Bezug auf die MRT-Kompatibilität überprüfen, da sich Protokolle und Einschränkungen mit der Zeit weiterentwickeln.,

F: Wann scannen Sie Patienten mit Natalizumab oder anderen immunmodulierenden Therapien, die das PML-Risiko erhöhen können? Was ist das Protokoll, das Sie empfehlen?

A: Bei jedem Natalizumab-Infusionsbesuch muss das TOUCH-Programm nach neuen Symptomen befragt werden, die auf das Vorhandensein von PML hinweisen können. Die Früherkennung von PML verbessert das Überleben und die neurologischen funktionellen Ergebnisse. Wir führen die MRT des Gehirns mit und ohne Kontrast so schnell wie möglich durch, wenn bei solchen Patienten klinische Veränderungen auftreten., Für die routinemäßige Überwachung erhalten wir auch routinemäßige MRTs für das Gehirn, um die klinische Wirksamkeit zu beurteilen und PML zu überwachen (für Patienten mit niedrigem Risiko alle 6-12 Monate, für Patienten mit hohem Risiko alle 3-4 Monate). Da andere immunmodulierende Therapien, die das PML-Risiko erhöhen können, verwendet werden, sollte ein ähnlicher Ansatz verwendet werden., Wir empfehlen mindestens eine 3D sagittale Flairsequenz (oder 2D axiale und sagittale Flairsequenz) und eine 2D axiale diffusionsgewichtete Sequenz; T1-Bilder nach Kontrast können je nach klinischem und radiographischem Verdacht auf PML und/oder PML-bedingte Immunrekonstitution erhalten werden entzündliche Syndrome.

F: Gibt es Altersgrenzen für MRT-Scans?

Nein, aber Kinder unter 9 Jahren benötigen möglicherweise eine Vollnarkose zur Sedierung.

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