Nachdem der Patient unter Vollnarkose intubiert wurde, wird ein gutes Muskelrelaxans verabreicht und ein Endotrachealtubus platziert. Ein Foley-Katheter wird in die Blase eingeführt, um die Urinausscheidung während des Eingriffs und mindestens 24 Stunden nach der Operation genau zu messen. Ein orogastrischer Schlauch wird platziert, um den Magen während der Operation zu dekomprimieren; Dieser Schlauch wird am Ende des Verfahrens entfernt.,

Der gesamte Bauch wird entweder mit Povidon-Jod oder Chlorhexidin-antiseptischer Lösung hergestellt. Steriles Drapieren wird angewendet, um eine ausreichende Belichtung des Bauches zu gewährleisten und bei Bedarf einen einfachen Zugang zum rektalen Bereich zu ermöglichen. Ein Elektrokautergerät (Bovie), ein Ligasur-10-mm-Koagulator oder ein Ultraschall-Dissektorgerät und ein Saugschlauch sind eingerichtet. Der operierende Chirurg steht rechts vom Patienten, der Assistent links vom Patienten. Falls verfügbar, könnte ein zweiter Assistent zwischen den Beinen des Patienten stehen.,

Der linke Doppelpunkt wird über eine großzügige Mittellinien-Laparotomie erreicht. (Einige Chirurgen haben vorgeschlagen, dass eine linke transversale Laparotomie mit niedrigeren Atemwegskomplikationen und Schnitthernien einhergehen kann. ) Eine gründliche Untersuchung der Bauchhöhle wird durchgeführt. Der gesamte Dickdarm wird auf tastbare Läsionen untersucht. Die Oberfläche der Leber wird auf metastatische Läsionen untersucht.,

Feuchte Laparotomie-Pads werden verwendet, um den transversalen Dickdarm und die Dünndarmschlingen Kopffüßer und nach rechts, weg vom Operationsfeld, für eine ausreichende Exposition des linken Dickdarms und der Mesenterialgefäße zu verstauen. Dazu können selbsthaltende Retraktoren wie der Bookwalter oder Thompson Retractor verwendet werden. Ein St-Mark-Retraktor sollte verfügbar sein, wenn der Zugang zum Becken erforderlich ist.,

Die Länge des zu resezierenden Dickdarms wird teilweise durch den Ort der Läsion bestimmt; Dies bestimmt wiederum das Ausmaß der intestinalen Devaskularisation, die sich aus der richtigen Lymphadenektomie ergibt und einen Längsspielraum (entlang der Länge des Dickdarms) von mindestens 5 cm von der Läsion proximal und distal erhält. Mindestens 12 Lymphknoten innerhalb des Mesenteriums gelten als adäquate Resektion, wenn eine linke Hemikolektomie oder Sigmoidektomie bei Krebs durchgeführt wird.,

Lateraler Ansatz

Der laterale Ansatz wird von den meisten Chirurgen für offene Kolektomien bevorzugt. Der Assistent hält das Sigma und zieht es medial und nach oben zurück. Der Chirurg beginnt dann entlang der weißen Linie von Toldt zu sezieren, die die Befestigungslinie am parietalen Peritoneum auf der lateralen Seite ist. Diese erstreckt sich nach oben bis zur Milzflexur und minderwertig bis zur Höhe der Beckenkrempe.

An dieser Stelle wird der linke Harnleiter identifiziert, um eine unbeabsichtigte Verletzung zu verhindern., Der Harnleiter kreuzt die Gonadengefäße in Höhe der Beckenkrempe und hat eine charakteristische peristaltische Bewegung (ähnlich der Bewegung eines Regenwurms).

Der mediale Rand des Mesenteriums wird dann leicht von den retroperitonealen Anhängen abgehoben, wodurch die untere Mesenterialarterie (IMA) und andere Gefäßäste identifiziert werden können. Der IMA und die untere Mesenterialvene (IMV) werden ligiert und geteilt. Die Mesenterialanhänge werden dann in Richtung des Dickdarms geteilt, was durch die Länge des zu entfernenden Kolonsegments bestimmt wird., Manchmal kann es notwendig sein, den linken Zweig der mittleren Kolikarterie zu teilen, wenn sich die Läsion in der Milzflexur befindet.

Um die Milzflexur abzubauen, wird der Patient in eine umgekehrte Trendelenburg-Position gebracht. Die Retraktoren sind so eingestellt, dass der transversale Dickdarm freigesetzt und der Dünndarm in Richtung des rechten unteren Quadranten gepackt wird. Der transversale Dickdarm wird mobilisiert, indem er das größere Omentum teilt und in den kleineren Sack eintritt.,

Die kolonische Mesenterialanhaftung wird dann vom Retroperitoneum seziert und seitlich zur Splenic Flexure verlängert, wobei darauf geachtet wird, dass die Splenic Gefäße nicht verletzt werden. Eine Kombination aus stumpfer Dissektion und Elektrokoagulation ist notwendig, um in die richtige Ebene zu gelangen und Blutungskomplikationen zu vermeiden.

Sobald das Kolonsegment mobilisiert ist, werden die Enden des Dickdarms mit einem gastrointestinalen Anastomose-Hefter (GIA) geteilt. Das resezierte Exemplar wird zur histologischen Analyse an die Pathologieabteilung geschickt.,

Nach der Dickdarmresektion werden die beiden Enden des Dickdarms entweder mit der Heftvorrichtung oder mit der Handsewn-Technik anastomosiert. Die Anastomose kann Ende-zu-Ende, Ende-zu-Seite oder Seite-zu-Seite durchgeführt werden.

Wenn das gesamte Sigma entfernt wird, wird die Kolon-zu-Rektum-Anastomose normalerweise mit einer kreisförmigen Heftvorrichtung wie dem End-to-End-Anastomose-Hefter (EWR) durchgeführt. Der Amboss des ERSTEN Hefters wird an das distale Ende des proximalen Teils des Dickdarms genäht., Der Chirurg steht dann zwischen den Beinen des Patienten und führt die Heftvorrichtung durch den Analkanal in das Rektum, bis sie das proximale Ende des rektalen Stumpfes erreicht.

Sobald der ERSTE Hefter angebracht ist, wird er geöffnet, wobei die Sonde freigelegt wird, die dann am Amboss am anderen Ende des Dickdarms befestigt wird. Schließlich wird der erste Hefter geschlossen und gebrannt, um die Anastomose abzuschließen. Die nach dem Heften erhaltenen Donuts werden auf vollständige Ringe überprüft.,

Die Anastomose wird auf Undichtigkeiten getestet, indem der Patient in die umgekehrte Trendelenburg-Position gebracht und das Becken mit warmer Kochsalzlösung gefüllt wird. Der Chirurg führt dann ein starres Sigmoidoskop durch den Analkanal und visualisiert direkt die Anastomose.

Nach dem Festklemmen des zur Anastomose proximalen Dickdarms insuffliert der Chirurg das Rektum über das Sigmoidoskop mit Luft. Der Dickdarm wird auf ausreichende Ausdehnung mit Luft und auf Luftblasen im Salzbecken im Becken überprüft., Das Vorhandensein eines Blasenstroms weist auf eine positive Dichtheitsprüfung hin, und es müssen alle Maßnahmen ergriffen werden, um sicherzustellen, dass das Leck behoben ist. Dies kann erfordern, dass Nähte über die Lücke gelegt werden oder in einigen Fällen die Anastomose vollständig überarbeitet wird.

Die gesamte Peritonealhöhle wird anschließend mit reichlich warmer Kochsalzlösung bewässert. Die Wunde ist in Schichten verschlossen. Die fasziomuskuläre Schicht ist entweder kontinuierlich oder unterbrochen geschlossen. 1 Polydioxanon oder Polypropylen Nahtmaterial ist ideal für diese Schicht. Die subkutane Schicht wird normalerweise nicht genäht., Die Haut wird mit Hautklammern oder unterbrochenen vertikalen Matratzennähten mit 4/0 Nylon-oder Polypropylennähten verschlossen.

Medialer Ansatz

Im medialen Ansatz wird zuerst der Ursprung des IMA exponiert; dieser befindet sich knapp unterhalb des dritten Teils des Zwölffingerdarms. Die Wurzel des Mesenteriums wird eingeschnitten, um die Gefäße weiter zu erreichen. Bei der Highligationstechnik wird der IMA dann ligiert und proximal zum Ursprung der linken Kolikarterie geteilt.

Als nächstes wird das IMV ligiert und geteilt., Der Ureter wird in diesem Stadium identifiziert und kreuzt normalerweise die Gonadengefäße am Beckenrand. Dies geschieht, um eine unbeabsichtigte Verletzung des Ureters zu verhindern.

Das Mesenterium wird dann vom Retroperitoneum erhöht und die Linie der Mesenterialteilung wird abgegrenzt. Der Rest des linken Dickdarms wird mobilisiert, indem die Mesenterialanhänge geteilt werden. Die seitlichen Anhänge des Dickdarms werden dann entlang der weißen Linie von Toldt geteilt. Dies gibt das gesamte Segment des Dickdarms frei. Von diesem Punkt an ist das Verfahren ähnlich wie beim seitlichen Ansatz.,

Sekundärer oder verzögerter Primärschluss

Manchmal wird die Wahl getroffen, die Wunde zum Zeitpunkt der Operation für sekundären oder verzögerten Primärschluss offen zu lassen, um die Häufigkeit einer Infektion an der Operationsstelle (SSI) zu verringern., In einer retrospektiven, auf die Neigung abgestimmten Studie, in der kolorektale Chirurgie-Patienten, deren Wunden offen gelassen wurden, mit Patienten verglichen wurden, die einem primären Hautverschluss unterzogen wurden, fanden Mullen et al.heraus, dass sekundärer oder verzögerter Primärverschluss oberflächliche chirurgische Infektionen eliminierte, aber tiefe oder Organrauminfektionen nicht verringerte; darüber hinaus war es mit einem erhöhten Ressourcenverbrauch verbunden.,

In einer Studie mit 1083 Patienten, die einer elektiven oder Notfallkolektomie unterzogen wurden, verglichen Kay et al.die Raten der oberflächlichen und tiefen Infektion an der Operationsstelle (SSI) bei Patienten mit einem geschlossenen Schnitt (n = 945) und solche mit einem Blaslochverschluss (n = 138). Die Rate der oberflächlichen und tiefen SSI betrug 9,1% bei Patienten mit geschlossenem Einschnitt und 5,1% bei Patienten mit Blaslochverschluss. Obwohl der Gesamtunterschied nicht signifikant war, wurde bei Anpassungen für Ansatz und Wundklasse die Inzidenz von SSI mit Blaslochverschluss signifikant reduziert.