Zusammenfassung

Ein 31-jähriger nulliparöser Patient hat eine dreitägige Vorgeschichte von rechtsseitigen kolikartigen Bauchschmerzen und damit verbundener Übelkeit. Dieser Patient hatte in den letzten zwei aufeinanderfolgenden Jahren zweimal eine rechtsseitige Ovarialtorsion mit dem Hintergrund polyzystischer Ovarien. Bluttests waren normal. Aufgrund der Vorgeschichte bestand ein hoher klinischer Verdacht, dass es sich um eine weitere Torsion handeln könnte., Daher wurde der Patient zur diagnostischen Laparoskopie ins Krankenhaus gebracht und eine weitere rechtsseitige Ovarialtorsion festgestellt. Zu diesem Zeitpunkt wurde eine Oophoropexie am uterosakralen Ligament durchgeführt, um eine weitere Torsion zu verhindern, um die Fruchtbarkeit der Patienten zu erhalten. In diesem Artikel beschreiben wir diesen Fall und bieten auch eine Diskussion der Ovarialtorsion einschließlich Risikofaktoren, Präsentation und aktuelle Gedanken zum Management.

1. Einführung

Ovarialtorsion ist ein häufiger gynäkologischer Notfall, bei dem die meisten Fälle bei Frauen im gebärfähigen Alter auftreten ., Die Ovarialtorsion beinhaltet die Rotation des Eierstocks auf seinen Bandstützen, was häufig zu einer Unterbrechung seiner Blutversorgung und in einigen Fällen zu Nekrose führt. Eine sofortige Diagnose ist von größter Bedeutung, um die Eierstock – und Tubenfunktion zu erhalten. Die Torsion tritt eher auf der rechten Seite auf–möglicherweise aufgrund der Tatsache, dass das Infundibulopelvialband rechts länger ist und/oder aufgrund des Vorhandenseins des Sigmas, das die Torsion links verhindert . Ovarialtorsion tritt auch häufiger bei Adnexen mit erhöhtem Gewicht oder Durchmesser auf ., Es gab einige Fallberichte, die Torsion mit polyzystischem Ovarialsyndrom aufgrund eines erhöhten Ovarialvolumens in Verbindung brachten . Einige Experten empfehlen, dass bei Ovarialtorsion im Kindesalter eine Oophoropexie durchgeführt werden sollte, um ein Wiederauftreten zu verhindern, insbesondere wenn ein Eierstock entfernt wurde . Es bestehen jedoch Zweifel an der routinemäßigen Anwendung von Oophoropexie, da keine langfristigen Follow-up-Studien hinsichtlich ihrer Auswirkungen auf die zukünftige Fruchtbarkeit vorliegen.

2., Fallpräsentation

Eine 31-jährige Nullipara-Frau, von der bekannt ist, dass sie polyzystische Eierstöcke hat, geht mit rechtsseitigen Schmerzen im Unterleib in die Notaufnahme. Die Patientin gibt an, dass sich der Schmerz „genau so anfühlt, als hätte sie zuvor eine Ovarialtorsion“ mit einem sehr hohen Schmerzwert. Der Patient hatte in den letzten zwei Jahren zweimal an einer rechtsseitigen Ovarialtorsion gelitten und sich beide Male einer laparoskopischen Detorsion durch verschiedene Chirurgen unterzogen.

Der Patient konnte am Tag der Aufnahme keinen Ultraschall vertragen., Bluttests waren unauffällig, abgesehen von einem leicht erhöhten C-reaktiven Protein (CRP) von 19 mg/L. Die Differentialdiagnose bestand aus rezidivierender Ovarialtorsion, Eileiterschwangerschaft, Eileiterabszess und Blinddarmentzündung. Eileiterschwangerschaft wurde mit einem negativen Serum-HCG bei Aufnahme ausgeschlossen. Es war unwahrscheinlich, dass ein tubovarischer Abszess die Ursache war, da der Patient apyrexial war und Entzündungsmarker normal waren. Eine Blinddarmentzündung war auch bei normalen Entzündungsmarkern und ohne Anzeichen von Peritonismus unwahrscheinlich. Eine Blinddarmentzündung wäre jedoch auf der geplanten Laparoskopie erkennbar gewesen., Die wiederholte Ovarialtorsion war die wahrscheinlichste Diagnose in ihrer Anamnese und ähnlichen Symptomen während ihrer beiden vorherigen Aufnahmen.

Nach informierter Einwilligung unterzog sich der Patient einer diagnostischen Laparoskopie, die ergab, dass der rechte Eierstock und die Röhre zweimal verdorrt waren. Der Eierstock und die Röhre wurden aufgedreht (Detorsion) und der rechte Eierstock wurde mit zwei 1,0-PDS-Nähten (Oophoropexie) am rechten Uterosakralband fixiert, da sie zum dritten Mal eine Ovarialtorsion auf der rechten Seite erlitten hatte. Die linke Röhre und der Eierstock waren normal und die Gebärmutter war normal. Der Anhang war normal., In diesem Fall wurde diese Methode der Oophoropexie aufgrund des Fehlens einer bemerkenswerten Uteroovarialbanddehnung und technischen Leichtigkeit gewählt. Darüber hinaus konnten wir durch die Identifizierung des Ureterweges vor der Fixierung des Eierstocks am uterosakralen Ligament die Beckenseitenwand vermeiden und somit das Risiko einer Schädigung des Ureters und der Blutgefäße minimieren (siehe Abbildungen 1, 2, 3 und 4).

Der Roman hatte eine unauffällige postoperative Genesung., Sie hatte fünf Wochen nach der Operation einen Beckenultraschall, der zeigte, dass beide Eierstöcke in Größe, Form und Echotextur normal waren, wobei Vaskularität in beiden Eierstöcken mit Farbdoppler demonstriert wurde. Den rechten Eierstock gemessen, mm.

3. Diskussion

Die adnexale Torsion beinhaltet die Rotation des Eierstocks auf seinem Band, was häufig zu einer Unterbrechung seiner Blutversorgung und in einigen Fällen zu Nekrose führt. Die adnexale Torsion macht 2,5–5% aller gynäkologischen Notfälle aus ., Adnexale Torsion ist selten, aber ihre Häufigkeit nimmt mit zunehmender Anwendung von Fruchtbarkeitsbehandlungen zu, die eine Überstimulation der Eierstöcke verursachen können. Ein hoher Verdachtsindex und die anschließende rasche Durchführung einer Notfall-Laparoskopie würden den Schutz künftiger Eierstockfunktion und Fruchtbarkeit gewährleisten.

Die Aufrechterhaltung der Fruchtbarkeit durch schnelles Handeln bei Verdacht auf adnexale Torsion ist von größter Bedeutung, wenn man bedenkt, dass 70-80% der Fälle bei Frauen im gebärfähigen Alter auftreten. Es gibt eine geschätzte Koexistenzrate der Schwangerschaft von 15-25% .,

Selten kann eine Verzögerung oder Fehldiagnose für eine mögliche tödliche Thrombophlebitis oder Peritonitis verantwortlich sein .

Torsion tritt eher auf der rechten Seite auf, möglicherweise aufgrund der Tatsache, dass das Infundibulopelvialband rechts länger ist und/oder aufgrund des Vorhandenseins des Sigmas, das eine Torsion links verhindert .

Adnexale Torsion tritt häufiger bei Eierstöcken mit erhöhtem Ovarialdurchmesser oder-gewicht oder bei solchen mit verlängerten Infundibulopelvialbändern auf .

Andere gutartige Ovarialzysten als Endometriome sind häufiger die Ursache für Torsion als Neoplasmen., Es wird angenommen, dass dies daran liegt, dass Neoplasmen zusammen mit Endometriomen häufig die Quelle von Adhäsionen sind oder in benachbarte Gewebe eindringen .

Gutartige zystische Teratome sind aufgrund des erhöhten Gewichts und der Dichte dieser Zysten anfälliger für Torsion. In ähnlicher Weise werden polyzystische Tendenzen zur adnexalen Torsion erkannt. Tsafrir et al. (2012) berichtete, dass polyzystische Ovarien in 7% der 216 Fälle von Torsion vorhanden sind.

Torsion in der Schwangerschaft kann auf das zusätzliche Gewicht des Corpus luteum zurückgeführt werden., Das Corpus luteum produziert Progesteron, das für die Fortsetzung der Schwangerschaft während des ersten Trimesters erforderlich ist, bevor die Plazenta nach zwölf Wochen die Produktion übernimmt. Daher wird empfohlen, Progesteron bei Frauen zu ersetzen, die sich im ersten Trimester einer Zystektomie oder Oophorektomie unterziehen .

Zu den Symptomen einer adnexalen Torsion gehören kolikartige Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Schmerzen, die mehr als zehn Stunden vor der Operation anhalten, sind mit einer erhöhten adnexalen Nekrose verbunden.

Patienten mit Ovarialtorsion können insbesondere bei Gewebenekrose fieberhaft sein., Torsion ist schwierig zu diagnostizieren; interessanterweise haben einige Berichte gezeigt, dass die Hälfte aller Patienten mit Torsion in der Vergangenheit ähnliche Episoden von Bauchschmerzen erlitten hat. Dieses Wissen ist nützlich zu berücksichtigen, wenn versucht wird, Torsion von Blinddarmentzündung zu unterscheiden .

Die Dopplersonographie bleibt die nützlichste Untersuchung, da ein reduzierter oder fehlender Fluss im Eierstock Hinweise auf eine Torsion liefern kann. Peña et al. (2000) festgestellt, dass 60% der Fälle von Torsion von Doppler übersehen werden, obwohl sein positiver Vorhersagewert 100% beträgt ., Die Doppler-Sonographie ist dadurch begrenzt, dass sie nur eine Unterbrechung des arteriellen Flusses diagnostizieren kann. Es kann keine Störungen des venösen Flusses diagnostizieren, die häufig arteriellen Unterbrechungen vorausgehen können.

Die Laparoskopie ist der Goldstandard für die Diagnose der adnexalen Torsion .

Laparoskopie in der Schwangerschaft hat Meinung geteilt. Nezhat et al. (1997) demonstrieren Sie die Vorteile der operativen Laparoskopie und der nachfolgenden erfolgreichen Schwangerschaftsergebnisse ., Schelling (2000) empfiehlt, eine Laparoskopie in der Schwangerschaft aufgrund eines komplizierten Zugangs, längerer Betriebszeiten und eines theoretischen Risikos einer fetalen Azidose aufgrund eines erhöhten abdominalen Drucks und einer daraus resultierenden Abnahme der Uterusperfusion zu vermeiden .

Pucci und Seed (1991) berichten, dass keine nachteiligen fetalen Wirkungen aufgrund von Kohlendioxid-Pneumoperitoneum nachgewiesen wurden . In Anbetracht dessen werden bei der Operation an Schwangeren bestimmte Schritte empfohlen., Dazu gehören die Überwachung des arteriellen Blutgas – und Kohlendioxidspiegels und die Vermeidung eines Pneumoperitoneumdrucks von mehr als 12 mmHg und der linken lateralen Positionierung.

Die konservative Behandlung besteht darin, die Adnexa (Detorsion) aufzudrehen. In jüngerer Zeit hat eine Debatte über das Thema Oophoropexie und die beste Vorgehensweise ausgelöst. Die Oophoropexie oder Fixierung des Eierstocks wird durchgeführt, um das Risiko weiterer Torsionsepisoden zu verringern und somit die langfristige Fruchtbarkeit aufrechtzuerhalten. Es fehlen jedoch Beweise für das langfristige Ergebnis der Oophoropexie., Theoretische Bedenken in Bezug auf die Oophoropexie umfassen Bedenken hinsichtlich der Störung der Tubenblutversorgung oder einer Störung der Kommunikation zwischen Eierstock und Eileiter .

Es gibt auch Diskussionen über die Angemessenheit der Oophoropexie des kontralateralen Eierstocks bei Kindern, die aufgrund von Torsion und Nekrose einen Eierstock verloren haben. Sobald ein Kind einen Eierstock verloren hat, besteht die Gefahr einer asynchronen Torsion des kontralateralen Eierstocks, die für die zukünftige reproduktive Gesundheit dieses Kindes katastrophal sein kann .,

Methoden der Oophoropexie umfassen die Fixierung des Eierstocks an der Beckenseitenwand, der hinteren Bauchwand oder der hinteren Gebärmutterwand. Die Komplikation der Uterovarialbänder ist eine weitere Methode, die eingesetzt werden kann, um ein Wiederauftreten zu verhindern. Nach Überprüfung der Literatur ist die Komplikation des Uteroovarialbandes die bevorzugte Technik der Oophoropexie, da sie angeblich nur einen minimalen Einfluss auf das Fruchtbarkeitsergebnis hat. Ein kombinierter Ansatz zur Fixierung des Eierstocks und zur Verkürzung des Bandes kann bei der Verhinderung eines erneuten Auftretens wirksamer sein (siehe Tabelle 1).,

Fixierung des Eierstocks an der hinteren Bauchwand

Fixierung des Eierstocks an der Beckenseitenwand

Verengung der Uterusbänder

Verkürzung des Uterusbandes durch „endoloop application“

Kombinierter Ansatz der Fixierung des Eierstocks und Verkürzung des Bandes

Ein Fallbericht beschreibt einen Patienten, der sechs separate Torsionsepisoden und zwei fehlgeschlagene Oophoropexien an der Beckenseitenwand erlitten hat., Dieser Patient unterzog sich anschließend einer Verkürzung des elektiven Uteroovarialbandes ohne weitere Episoden. Dies bringt die Frage des Zeitpunkts bei der Durchführung von Oophoropexie aufgrund des potenziellen Problems der Nahtinstabilität in fragilem, ödematösem und/oder ischämischem Gewebe ans Licht, wenn die Oophoropexie zum Zeitpunkt der Torsionsdiagnose durchgeführt wird .

4. Schlussfolgerung

Zusammenfassend ist es offensichtlich, dass Studien zum Vergleich von Langzeitergebnissen verschiedener Methoden der Oophoropexie erforderlich sind., Es fehlen auch Beweise für den bevorzugten Zeitpunkt der Oophoropexie und ob die kontralaterale Adnexa ebenfalls behoben werden sollte. Es ist auch klar, dass die Notfall-Laparoskopie die einzige zuverlässige Möglichkeit ist, eine adnexale Torsion zu erkennen. Die Laparoskopie sollte umgehend erfolgen, um Komplikationen zu vermeiden, die sich nachteilig auf die zukünftige Fruchtbarkeit der Patienten auswirken könnten. In der Zwischenzeit sollte ein Fall – für-Fall-Ansatz mit Aufmerksamkeit auf potenzielle Rezidivrisiken wie adnexale Massen, polyzystische Ovarien und das Vorhandensein großer Ovarialzysten angewendet werden.,

Oophoropexie ist eine wirksame chirurgische Methode, um ein Wiederauftreten nach zwei oder mehr Episoden der Ovarialtorsion zu verhindern; Die Komplikation der Uterovarialbänder bleibt die anatomisch durchführbarste Methode.

Die Wirksamkeit und Sicherheit von Oophoropexie ist nicht gut belegt.

Die Evidenz basiert auf kleinen Fallserien und anekdotischen Fallberichten verschiedener Ansätze der Oophoropexie.

Die Auswirkungen der Oophoropexie auf die nachfolgende Fruchtbarkeit und ihre Wirksamkeit zur Verhinderung zukünftiger Rezidive müssen weiter untersucht werden.,

Zusätzliche Punkte

Dieser Fall ereignete sich am Saint Mary ‚ s Hospital, Manchester. Der patient war unter der Obhut von Herrn Edi-Osagie, Berater Gynäkologe. Sowohl Dr. Hartley als auch Dr. Akhtar waren Auszubildende im Management. Dieser Fall ist relevant, da es ungewöhnlich ist, dreimal bei demselben Patienten einen Fall von wiederkehrender Torsion zu sehen. Unsere Überprüfung zeigt, dass uns keine Beweise für den besten Ansatz in Bezug auf die wiederkehrende Ovarialtorsion vorliegen.

Einwilligung

Die schriftliche Einwilligung wurde vom Patienten zur Veröffentlichung eingeholt.,

Interessenkonflikte

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.