Ein 71-jähriger Mann wurde zur Beurteilung des plötzlichen Auftretens von Belastungsdyspnoe in die Lungenklinik überwiesen. Er ist ein pensionierter Profischwimmer und schwimmt jeden Tag 80 Runden bis zum Beginn der Atemnot, die vor einem Monat nach einer grippeähnlichen Krankheit begann. Er bemerkte, dass er sich nach etwa 2 Runden deutlich kurzatmig fühlen würde. Er berichtete auch von Kurzatmigkeit beim Liegen und gelegentlichem Husten ohne Auswurf. Er bestritt jeden Gewichtsverlust, Nachtschweiß oder Symptome von allgemeinem Unwohlsein., Zuvor hatte er sich bei einem Besuch bei seinem Kardiologen einem nuklearen Stresstest unterzogen, dessen Ergebnisse normal waren.

Der Patient war ein gesund aussehender Mann in minimaler Not bei der Präsentation in der Lungenklinik. Eine körperliche Untersuchung ergab normale Vitalzeichen und keine Anzeichen von Clubbing, Lymphadenopathie oder vergrößerter Zunge. Die Beurteilung seiner Atemwege ergab einen Mallampati-Score von 2. Die Ergebnisse der kardiovaskulären Untersuchung waren unauffällig, mit normalen Herzgeräuschen ohne Anzeichen von Murmeln, Reiben oder Galoppen., Die neurologische Untersuchung, einschließlich Hirnnerven und motorischer und sensorischer Funktion, und die Ergebnisse der Bauchuntersuchung waren ebenfalls unauffällig. Die Lungenuntersuchung ergab eine Stumpfheit der Perkussion und verminderte Atemgeräusche an der rechten Basis posterior.

Die Krankengeschichte des Patienten war signifikant für Vorhofflimmern, für das er sich vor 3 Jahren einer Radiofrequenzablation unterzogen hatte, ohne Komplikationen. In der Postprozedurperiode waren die Befunde auf Röntgenaufnahmen der Brust normal.,

Als Aufarbeitung für seine Dyspnoe unterzog sich der Patient einem Lungenfunktionstest, der eine restriktive Art von Lungenerkrankung zeigte. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs ergab ein erhöhtes rechtes Hemidiaphragma (Abbildung 1), was durch einen CT-Scan bestätigt wurde (Abbildung 2). Dies erhöhte die Möglichkeit einer rechten phrenischen Nervenlähmung als Ursache seiner Symptome. Während eines Schnüffeltests wurde keine Bewegung des rechten Hemidiaphragmas beobachtet (Abbildung 3), die die Diagnose bestätigte.

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Abbildung 1.,

Das Röntgenbild der Brust zeigt eine signifikante Erhöhung des rechten Hemidiaphragmas. Im Lungenfeld ist keine andere sichtbare Pathologie zu sehen. (Schwarzer Pfeil zeigt Kuppel der Membran. Roter Pfeil zeigt auf einen klaren costophrenen Winkel. Blauer Pfeil zeigt einen klaren kardiophrenen Winkel.)

Abbildung 2.

Der Brust-CT-Scan bestätigt die Erhöhung des rechten Hemidiaphragmas.
Es gibt keine Hinweise auf eine Lungenembolie.

Abbildung 3.

Die Fluoroskopie weist auf eine fehlende Zwerchfellbewegung während eines Schnüffeltests hin.
(Pfeile zeigen auf die Membran.,)

Der Patient bestritt jede traumatische Verletzung, um den plötzlichen Beginn der rechten phrenischen Nervenlähmung zu erklären. Ihm wurde eine MRT der Halswirbelsäule angeboten, um eine zervikale Spondylose auszuschließen, die er ablehnte. Er wurde zur Beurteilung der chirurgischen Komplikation des Zwerchfells an die Thoraxchirurgie überwiesen. Als er sich zur Bewertung vorstellte, hatte sich die Dyspnoe jedoch stark verbessert und er konnte 40 Runden während der Schwimmsitzungen absolvieren. Es wurde schließlich angenommen, dass die Zwerchfelllähmung mit einem post-viralen Syndrom nach der grippeähnlichen Krankheit zusammenhängt, von der er ursprünglich berichtet hatte.,

Diskussion
Obwohl Dyspnoe eine häufige häufige Beschwerde ist, ist das Zwerchfell selten der Schuldige für akute Dyspnoe. Phrenische Nervenlähmung kann mit Brustwandschmerzen, Husten und exertioneller Dyspnoe auftreten, die Herzdyspnoe nachahmt, 1 wie bei unserem Patienten. Es kann durch zervikale Spondylose, Tumorkompression des Nervus phrenicus, stumpfes Trauma oder Herpes zoster verursacht werden und wird häufig nach einer Herzoperation mit Hypothermie gesehen.2 Bei unserem Patienten konnte eine zervikale Spondylose nicht ausgeschlossen werden, da keine MRT der Halswirbelsäule durchgeführt wurde.,

Phrenische Nervenlähmung ist eine seltene Komplikation der Radiofrequenzkatheterablation bei Vorhofflimmern mit einer gemeldeten Inzidenz von 0,48%.3 Patienten, die sich dem Eingriff unterzogen haben, werden auf phrenische Nervenlähmung mit radiologischer und fluoroskopischer Beurteilung des Zwerchfells überwacht. Die Befunde auf der Röntgenaufnahme des Brustkorbs unseres Patienten nach der Ablation waren normal, was dies zu einer unwahrscheinlichen Ursache für die Lähmung des phrenischen Nervs machte., Das thorakale Austrittssyndrom ist eine weitere Ursache für eine Lähmung des phrenischen Nervs; Unser Patient zeigte jedoch keine Schwäche in seinen oberen Extremitäten und ein CT-Scan des Brustkorbs ergab keine Anzeichen einer Obstruktion des thorakalen Austritts.

Die Aufarbeitung der phrenischen Nervenlähmung sollte Lungenfunktionstests, Bildgebung wie CT und einen Schnüffeltest zur Bestätigung der Diagnose umfassen. Die Behandlung einer einseitigen Zwerchfelllähmung ist in der Regel konservativ, z. B. Atemübungen und wiederholte Bildgebungs – /Lungenfunktionstests zur Überwachung des Fortschritts mit erwarteter Verbesserung in 1 bis 2 Jahren., Die bilaterale Zwerchfelllähmung hingegen ist mit erheblichen Symptomen (z. B. Angstzuständen, Schlaflosigkeit, morgendlichen Kopfschmerzen) und fortschreitendem Beatmungsversagen verbunden, das eine nichtinvasive Überdrucklüftung erfordert. Prognose ist gut für Patienten mit einseitiger Zwerchfelllähmung. Diese Patienten benötigen keine Behandlung, es sei denn, die Symptome bleiben bestehen oder die Einschränkung des Trainings wird erheblich. Die Membranplikation wird an dieser Stelle zu einer Option.4

Phrenische Nervenlähmung ist eine seltene Ursache für Belastungsdyspnoe, die in die Differentialdiagnose einbezogen werden sollte., Die Fluoroskopie gilt als der zuverlässigste Weg, um die Zwerchfelllähmung zu dokumentieren, und der Schnüffeltest ist notwendig, um zu bestätigen, dass die abnormale Hemidiaphragma-Exkursion eher auf Lähmung als auf einseitige Schwäche zurückzuführen ist.

Referenzen 1. Piehler JM, Pairolero PC, Gracey DR, Bernatz PE. Ungeklärte Zwerchfelllähmung: ein Vorbote einer bösartigen Erkrankung? J Thorak Kardiovaskuläre Chirurgie 1982; 84: 861-864.
2. Canbaz S, Turgut N, Halici U, et al. Elektrophysiologische Bewertung der phrenischen Nervenverletzung während der Herzchirurgie-eine prospektive, kontrollierte klinische Studie. BMC Op. 2004;4: 2.
3., Sacher F, Monahan KH, Thomas SP, et al. Phrenische Nervenverletzung nach Vorhofflimmern Katheterablation: Charakterisierung und Ergebnis in einer multizentrischen Studie. J Am Coll Cardiol. 2006;47:2498-2503.
4. Graham DR, Kaplan D, Evans CC, et al. Zwerchfelllähmung bei einseitiger Zwerchfelllähmung: eine 10-jährige Erfahrung. Ann Thoracab. 1990; 49: 248-252.