Neonatales Management

Obwohl Mekoniumfärbung und die MAS häufige neonatale Probleme sind, bleibt das geeignete Management im Entbindungsraum und anschließend umstritten.

Atemwegsreinigung: Es gab in der Vergangenheit eine universelle Vereinbarung, dass das Absaugen von Mund, Nase und hinterem Rachen vor der Abgabe des Thorax in allen Fällen mit MSAF unabhängig von der Mekoniumkonsistenz durchgeführt werden sollte., Die aktuellen Beweise deuten jedoch darauf hin, dass die intrapartale Absaugung des Oro/Nasopharynx das Aspirationsrisiko möglicherweise nicht verringert. Daher raten die vorliegenden Empfehlungen nicht mehr zur routinemäßigen intrapartalen Absaugung der oberen Atemwege bei Säuglingen, die aus einem Milieu von Mekonium geboren wurden. Nachfolgende Trachealtoiletten, die früher befürwortet wurden, wurden auf dem Revier angefochten, dass nur der depressive Neugeborene das Risiko einer MAS hat. Daher sollte das kräftige Kind mit geringem Risiko diesem potenziell riskanten Verfahren nicht unterzogen werden., Es ist wahrscheinlich, dass sich MAS bei einer kleinen Minderheit von scheinbar gesundem Mekonium bei Säuglingen entwickeln wird, aber es gibt keine Möglichkeit, diese während der Geburt gefährdeten Neugeborenen zu identifizieren. Das Gemeinsame Komitee der American Academy of Paediatrics und der American Heart Association aus dem Jahr 2005 hat die Richtlinien zur Reanimation von Neugeborenen festgelegt und empfiehlt, dass Trachealtransplantationen bei Mekonium befleckten Neugeborenen kurz nach der Entbindung durchgeführt werden, wenn das Neugeborene depressiv ist . Die Merkmale der fetalen Depression abgegrenzt fehlen / depressive Atmung, Herzfrequenz 100/Minute und Hypotonie., Es wird weiter empfohlen, dass die anfängliche Absaugung fünf Sekunden nicht überschreiten sollte. Wenn kein Mekonium abgerufen wird, ist keine wiederholte Absaugung erforderlich. Wenn jedoch Mekonium entnommen wird und keine Bradykardie vorliegt, wird empfohlen, erneut zu intubieren und unter Sauerstoffabdeckung anzusaugen. Im Falle einer Bradykardie ist eine Überdruckventilation zu verabreichen und die Atemwegsinfektion später zu berücksichtigen. Da moderate Mengen an Mekonium im Magen verbleiben und später abgesaugt werden können, ist es ratsam, eine Magenspülung durchzuführen, nachdem sich das Baby stabilisiert hat., Salzspülung und Brustphysiotherapie, die beim stabilisierten Baby mit der gebotenen Vorsicht durchgeführt werden, können die Entfernung von hartnäckigen Sekreten unterstützen .

Beatmungsunterstützung: Ein Drittel der Säuglinge mit MAS benötigen Beatmungsunterstützung. Da Luftlecks in diesem Zustand ein großes Problem darstellen, sind zunächst hohe Sauerstoffkonzentrationen erforderlich. Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP) / Blasen-CPAP könnte von Vorteil sein, wenn das Einfangen von Luft kein großes Problem darstellt., Wenn CPAP nicht ausreicht, wurde eine mechanische Beatmung mit niedrigen inspiratorischen Drücken, kurzen inspiratorischen und langen exspiratorischen Zeiten und schnellen Raten befürwortet, um die Blutgase in normalen Grenzen zu halten. Eine Erhöhung des positiven Endausatmungsdrucks (PEEP) bei gleichzeitiger Verbesserung der Sauerstoffversorgung kann das Einfangen von Luft und das Risiko eines Pneumothorax verschlechtern. Daher scheint Low PEEP eine vorteilhaftere Option zu sein. Diese Strategie bei gleichzeitiger Verhinderung von Luftlecks begrenzt auch die pulmonale Hypertonie, ein Hauptproblem bei MAS. Sedierung und neuromuskuläre Blockade unterstützen die mechanische Beatmung.,

Hochfrequente Beatmung (HFV) durch einen effektiven Gasaustausch bei niedrigen Gezeitenvolumina hat sich bei der Behandlung von MAS als vorteilhaft erwiesen. Seine Vorteile umfassen weniger Barotraumas, erhöhte Mobilisierung von Atemwegssekreten, schnelleres Erreichen von respiratorischer Alkalose und weniger histopathologische Veränderungen. In einer großen retrospektiven Studie wurde beobachtet, dass HFV zunehmend bei der Behandlung von Babys mit MAS eingesetzt wurde (12, 2% im Jahr 1996 auf 25, 2% im Jahr 2003)., Es wurde auch beobachtet, dass Säuglinge, die HFV erhielten, länger Atemunterstützung erhielten, und es gab eine erhöhte Sterblichkeitsrate, wenn auch eine rückläufige, im Vergleich zu Säuglingen, denen andere Beatmungsmodalitäten zur Verfügung gestellt wurden. Diese erhöhte Morbidität und Mortalität lag möglicherweise daran, dass HFV bei Säuglingen mit dem größten Risiko schwerwiegender unerwünschter Ergebnisse angewendet wurde, eher als Rettungstherapie .

Flüssigkeitslüftung mit Perfluorkohlenwasserstoffen hat sich bei Lamb-Modellen von MAS mit verbessertem Überleben, Gasaustausch und hämodynamischer Stabilität als vorteilhaft erwiesen., Der wissenschaftliche Qualitätsnachweis für Versuche am Menschen wird mit Spannung erwartet.

Tensidtherapie: Tensidmangel bei MAS ist eher eine Folge einer veränderten Funktion als ein Mangelzustand. Mekonium verdrängt Tensid von der Alveolaroberfläche und hemmt seine oberflächenspannungssenkende Funktion. In hohen Konzentrationen hat es eine direkte zytotoxische Wirkung auf die Typ-2-Pneumozyten. Studien am Menschen haben unterschiedliche Ergebnisse von einer deutlichen Verbesserung bis zu einer marginalen Verbesserung der Sauerstoffversorgung gezeigt, wenn sie in diesem Zustand angewendet werden., Es wurde auch beobachtet, dass die Tensidtherapie bei MAS die ausgedehnten terminalen Lufträume der Lunge wiederherstellte und die Räume vor unregelmäßiger Überdosierung bewahrte . Tensidersatz durch Bolus oder langsame Infusion bei Säuglingen mit schwerem Mekoniumaspirationssyndrom verbesserte die Sauerstoffversorgung und reduzierte die Schwere von Atemversagen, Luftlecks und Bedarf an extrakorporaler Membranoxygenierung (RR: 0,64; 95% CI: 0,46–0,91; NNT:6). Dosen von 100-200mg / kg Phospholipid wurden in verschiedenen Studien verwendet, wobei wiederholte Dosierungen 6-8 Stunden bereitgestellt wurden, bis sich die Sauerstoffversorgung verbessert hat., Es besteht jedoch noch kein eindeutiger Konsens über die optimale Dosierung oder die Anzahl der zu verabreichenden Dosen . Obwohl bei diesen Säuglingen keine Zunahme der akuten Morbidität auftrat, traten bei fast einem Drittel der mit Tensid behandelten Säuglinge während der Bolusgabe eine vorübergehende Sauerstoffentsättigung und eine Endotrachealtubusobstruktion auf., Eine Überprüfung randomisierter Kontrollstudien (RCT ‚ s), in denen die Wirkungen bei Säuglingen mit MAS bewertet wurden, deutete darauf hin, dass die Verabreichung von Tensid die Schwere von Atemwegserkrankungen verringern und die Anzahl von Säuglingen mit fortschreitendem Atemversagen verringern kann, die Unterstützung mit extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO) benötigen. Die relative Wirksamkeit der Tensidtherapie einschließlich KL-4-Tensid im Vergleich zu oder in Verbindung mit anderen Behandlungsansätzen einschließlich Stickoxid, Flüssigkeitsbeatmung, Tensidspülung und Hochfrequenzbeatmung muss noch getestet werden ., Es gibt Berichte, die darauf hindeuten, dass Tensid in Kombination mit einem Adjuvans-PEG/Dextran-wirksamer ist.

Broncho Alveolar Lavage (BAL): Die Wirksamkeit der Lungenspülung durch Bronchoskopie bei der Entfernung großer Mengen Mekonium und der Verbesserung der Lungenfunktionen wird zunehmend dokumentiert. Die Tensidspülung für die Mekoniumaspiration wurde in einer kleinen, randomisierten Studie untersucht. Trends in Richtung geringerer Dauer von Lüftungs-und Schweregrad der Erkrankung wurde berichtet . Die jüngsten Berichte legen nahe, dass Tensid als Spülflüssigkeit wirksamer ist als Kochsalzlösung ., Es wurde berichtet, dass die Verwendung von Tensid/Dextran-Gemisch die Mekoniumclearance-Fähigkeit von Tensid unterstützt . Es gibt Berichte über eine Perfluorkohlenstoffspülung, gefolgt von einer partiellen Flüssigkeitslüftung, die im Vergleich zur Tensidspülung allein eine wirksamere Methode darstellt .

Inhalatives Stickoxid (INO) gilt derzeit als die wirksamste Therapie bei der Behandlung von PPHN, die häufig MAS begleitet. Die empfohlene Dosierung von INO beträgt 20 Teile pro Million (PPM). Die effektive Anwendung von INO erfordert eine ausreichende Lungenexpansion, um die Abgabe innerhalb der Lunge zu optimieren., Daher ist eine effektive Beatmung erforderlich, um den vollen Nutzen von INO zu erzielen, wenn eine signifikante Parenchymerkrankung der Lunge vorliegt, wie sie bei MAS auftritt .

Steroidtherapie: Mekonium in den Atemwegen ruft eine Entzündungsreaktion hervor, die durch das Vorhandensein erhöhter Zellzahlen und proinflammatorischer Zytokine gekennzeichnet ist. interleukin (IL-1B), IL-6, Tumornekrosefaktor (TNF-α). . Es wurde festgestellt, dass eine Verringerung der Spiegel dieser Zytokine mit einer verbesserten Lungenfunktion korreliert ., Steroide, die sowohl auf intravenösen als auch auf inhalierten Wegen verabreicht werden, wurden beobachtet, um diese Entzündungsreaktion zu unterdrücken und somit die Lungenfunktionen bei Babys mit MAS zu verbessern . Aufgrund seiner einfachen Verfügbarkeit und kostengünstigen Natur ist diese Therapieform in ihrer Anwendung auf der neonatalen Intensivstation (NICUs) der Entwicklungsländer vielversprechend.,

Extra corporeal Membran oxygenation (ECMO): In den 1990er Jahren wurde umfangreiche Arbeit geleistet, um die Nützlichkeit von ECMO bei Neugeborenen mit MAS zu bewerten, wobei es sich als wirksam bei der Verringerung von Tod und schwerer Behinderung bei Neugeborenen erwiesen hat. Weitere Studien haben gezeigt, dass MAS-Patienten eine signifikant geringere Anzahl von Komplikationen hatten als keine MAS-Patienten mit ECMO. Diese Daten unterstützen die Berücksichtigung entspannter ECMO-Einstiegskriterien für MAS .

Antibiotika: Mekonium ist fast immer steril., Dennoch verabreichen mehrere Arbeiter den Babys routinemäßig Antibiotika mit MAS, wobei die Begründung lautet: –

• (a)

  Mekonium produziert eine chemische Pneumonitis mit segmentaler Atelektase, die bakterielle Pneumonitis nachahmt.

• (b)

  Es besteht die Möglichkeit, dass eine Infektion die Stimulation für die in utero Mekonium Passage sein kann.

• (c)

  Die In-vitro-Verstärkung des Bakterienwachstums durch Mekonium deutet auf das erhöhte Risiko einer überlagerten bakteriellen Infektion bei MAS hin.,

Die Konsensmeinung befürwortet jedoch nicht den routinemäßigen Einsatz von Antibiotika bei Säuglingen mit MAS .

Unterstützende Pflege: Es ist notwendig, eine optimale thermische Umgebung und eine minimale Handhabung aufrechtzuerhalten, da diese Säuglinge leicht aufgeregt sind und schnell hypoxämisch und azidotisch werden. Auf systemischen Blutdruck und Blutvolumen sollte sorgfältig geachtet werden., Volumenerweiterung, Transfusionstherapie und systemische Vasopressoren sind entscheidend für die Aufrechterhaltung eines systemischen Blutdrucks, der über dem pulmonalen Blutdruck liegt, wodurch der Shunt von rechts nach links durch den patentierten ductus arteriosus verringert wird.

Neuere Therapien: INO als Lungengefäßrelaxans wurde zur Behandlung von PPHN, einer häufigen Form von MAS, eingesetzt. Studien legen nahe, dass, obwohl sich die Mortalitätsstatistik nicht signifikant änderte, eine anhaltende Verbesserung der Sauerstoffversorgung mit Stickoxid und eine bessere Sauerstoffversorgung zu Beginn mit ECMO wichtige klinische Vorteile haben kann., Es wurde spekuliert, dass die Annahme spezifischer Lungenausdehnungsstrategien mit Stickoxid zu einer verringerten Verwendung des invasiveren ECMO führen kann. Neuartige pharmakologische Eingriffe wie Pentoxiphyllin durch entzündungshemmende Eigenschaft zur Verhinderung der durch Mekonium induzierten Polymorph-Degranulation, CC10 und Tezosentan warten auf Studien mit ausreichender Leistung, bevor sie in diesem Szenario regelmäßig angewendet werden .