WIRKUNGEN VON DOBUTAMIN BEI SEPTISCHEM SCHOCK

Bei septischem Schock wird Dobutamin typischerweise verwendet, um das Herzzeitvolumen und den Sauerstofftransport zu erhöhen. Da Dobutamin eine thermogene Wirkung hat, (14) Es wurde auch verwendet, um den metabolischen Zustand kritisch kranker Patienten zu bewerten-den sogenannten Dobutamin-Sauerstoffflusstest., Einige klinische Studien fanden heraus, dass der Mangel an Anstieg des Sauerstoffverbrauchs in responseto dobutamin mit schlechteren Ergebnissen verbunden ist, als Hinweis auf eine schwere Unterernährung Zellstörung.(19,20) Leider ist der klinische Nutzen dieser Bewertung nicht hinreichend belegt.

Obwohl Dobutamin bei septischem Schock empfohlen wird, um das Herzzeitvolumen zu verbessern und die Hypoperfusion zu korrigieren, (1) Es gibt kontroversielle Berichte über seine Auswirkungen in dieser Einstellung. Mehrere experimentelle undklinische Studien zeigten positive Auswirkungen auf die systemische Hämodynamik.,(21-24) Darüber hinaus wurden auch erhöhte splanchnic Perfusion und tissueoxygenation gefunden.(25-29) Eine Studie, die bei Patienten mit septischem Schock durchgeführt wurde, zeigte, dass Dobutamin den Sauerstofftransport erhöhte, zusammen mit Verbesserungen der intramukosalen Azidose Undhyperlaktatämie.(27) Zusätzlich könnte Dobutamin für die Rekrutierung der Mikrozirkulation nützlich sein. Bei endotoxämischen Ratten verhinderte Dobutamin die Entwicklung einer arteriolären Verengung und hielt den Blutfluss der Zotten aufrecht.(30) Ähnliche Ergebnisse wurden in der hepatischen sinusoidalen Mikrozirkulation beschrieben.,(31) Bei Patienten mit septischem Schock verbesserte sich eine Infusion von 5µg/kg/min für 2 stundensublinguale Mikrozirkulation.(32)Interessanterweise korrelierten die mikrovaskulären Wirkungen nicht mit Veränderungen des Blutdrucks oder des Herzzeitvolumens.

Dennoch deuten einige Daten darauf hin, dass die Auswirkungen von Dobutamin bei septischem Schock arenot so vorhersehbar. Der inotrope Effekt könnte bei Sepsis abgestumpft werden. Eine experimentelle Studie zeigte, dass der inotrope, aber nicht chronotrope Effekt nach einer Endotoxin-Herausforderung reduziert wurde.,(21)

Eine Studie, die an Schafendotoxämie durchgeführt wurde, zeigte, dass Dobutamin den Cardiacoutput erhöhte, aber den Anteil des in den Darm gerichteten Blutflusses verringerte.(33) Darüber hinaus wurde die Wirkung auf den Kardiokoutput vollständig durch Tachykardie erklärt, da das Schlaganfallvolumen nicht verändert wurde. Darüber hinaus gab es Blutdruckabnahmen und systemische Vaskularresistenz. Die Senkung des Blutdrucks und des systemischen Gefäßwiderstands sowie die Erhaltung des Herzzeitvolumens implizieren, dass Dobutamin in erster Linie eine Vasodilatation verursachte(Abbildung 2)., In dieser Studie Dobutaminreduzierte Vasodilatation und Tachykardie, zeigte jedoch keine Hinweise auf eine inotrope Wirkung. Darüber hinaus gab es keine Verbesserung der Darmperfusion. In ähnlicher Weise erhöhte Dobutamin in einem experimentellen Modell der partiellen Okklusion der oberen Mesenterialarterie ohne Flüssigkeitsreanimation das Herzzeitvolumen, verringerte jedoch den Anteil des Blutflusses, der auf die obere Mesenterialarterie gerichtet war, und verschlechterte den intramukosalen pHund den portalvenös-arteriellen Laktatgradienten.(34)

Bei Patienten mit septischem Schock kann Dobutamin zu einer schweren Vasodilatation führen., Dies zeigte sich in einer randomisierten kontrollierten Studie, in der 5-200µg/kg/min Dobutamin verwendet wurden, um supranormale Werte des Sauerstofftransports zu erreichen. Dieser therapeutische Ansatz erhöhte nicht nur die Mortalität, sondern auch größere Dosienvon Noradrenalin waren auch bei Patienten erforderlich, die dem Dobutamin-Arm zugewiesen wurdenvergleich zur Kontrollgruppe.(35)Dementsprechend lagen die maximalen Noradrenalin-Dosen bei 1,20 versus0, 23µg/kg/min. In drei großen, randomisierten kontrollierten Studien inwelches Dobutamin als Teil des EGDT verwendet wurde, wurden keine Nebenwirkungen im Zusammenhang mit Dobutamin berichtet.,(36-38) Dennoch könnten die höheren Anforderungen Anvasopressoren in der EGDT-Gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe reflektierendobutamin-induzierte Vasodilatation.

Nur wenige klinische Studien versuchten,heterogene kardiovaskuläre Reaktionen unter Berücksichtigung individueller Reaktionen zu identifizieren. In diesen Beobachtungsstudien war die Verwendung Vondobutamin war mit unregelmäßigen Reaktionen und häufigen Nebenwirkungen verbunden.(5-7) In einer dieser Studien wurden 19 Studien mit Zunehmendendosen von Dobutamin wurden bei 12 Patienten durchgeführt.(5) In 12 Fällen wurde Dobutamin wegen Hypotonie oder Tachykardie suspendiert., Die meisten Patienten hatten keinen erhöhten Strokevolume. Eine andere Studie zeigte auch unvorhersehbare kardiovaskuläre Effekte.(6) Wiederum verursachte Dobutamin bei den meisten Patienten Tachykardie und Vasodilatation ohne inotrope Wirkungen.

Die dritte Studie untersuchte die Auswirkungen zunehmender Dosen von Dobutamin bei 23 Patienten mit septischem Schock.(7) Die Reaktionen der hämodynamischen Variablen auf Dobutamin wurden dichotomiert, je nachdem, ob sie größer oder kleiner als 10% vom Ausgangswert bis zur maximalen Dosis waren. Die maximale Dosierung von 10µg/kg/min wurde nur bei 8 Patienten erreicht., Bei den meisten Patienten konnte die Studie aufgrund des Auftretens von Nebenwirkungen, hauptsächlich Blutdruckerhöhungen und Herzfrequenzerhöhungen, nicht abgeschlossen werden. Dobutamin erhöhtkardiale Ausgabe in 70% der Patienten. Es gab gegenteilige Auswirkungen auf den mittleren arteriellenblutdruck: Er nahm bei 43% der Patienten ab und stieg bei 22% von ihnen an.Das Schlaganfallvolumen verbesserte sich nur bei der Hälfte der Patienten. Bei den meisten Patienten nahm die Herzfrequenz zu und der systemische Gefäßwiderstand nahm ab (Abbildung 3)., Es gab keine Unterschiede in der Baselinehemodynamik zwischen Patienten mit erhöhtem Schlaganfallvolumen als Reaktion auf Dobutaminund Nicht-Responder. Stroke volume Responder, hatte jedoch linken unteren ventricleejection Bruchteil und häufiger zeigte systolischen Dysfunktion und severesystolic Dysfunktion als non-Responder haben. Dementsprechend ändert sich das Schlaganfallvolumenin Reaktion auf Dobutamin korreliert mit der linken Ventrikelausstoßfraktion.Schlaganfall-Volumen-Responder hatten einen großen Anstieg des Herzindex und einen Trend zuerhöhter Blutdruck., Bei Nicht-Respondern blieb das Herzzeitvolumen nahezu unverändert und der Blutdruck fiel. Diese Ergebnisse zeigen, dass Dobutamin sich verhältals inotrop bei Respondern, während es nur ein Vasodilatator ohne inotrope Wirkungen bei Nicht-Respondern war (Abbildung 4).

Diese Studie untersuchte auch die Auswirkungen von Dobutamin auf die sublinguale Mikrozirkulation.,In der Gruppe insgesamt gab es keine signifikanten Veränderungen in der Mikrozirkulatorvariablen. Dennoch gab es unterschiedliche individuelle Reaktionen. Das Verhalten der Mikrozirkulation war unabhängig von der systemischen Hämodynamik. Die Veränderungen der perfusionierten Kapillardichte korrelierten nicht mit Veränderungen des kardialen Outputoder Blutdrucks. Im Gegensatz dazu waren Änderungen vom basalen Zustand Dermikrozirkulation. Daher Patienten mit einer beeinträchtigten Mikrozirkulation Beibaseline hatte eine positive Reaktion auf Dobutamin., Auf der anderen Seite fand eine kontrollierte Crossover-Studie bei Patienten mit septischem Schock nachteilige Auswirkungen Vondobutamin auf die Muskel-und Leberperfusion, eine mangelnde Verbesserung der Peripherenperfusion und einen nicht signifikanten Trend zu einer Zunahme des Anteils anperfusionierter sublingualer Kapillaren.(39)

Die Erklärungen für die heterogenen Reaktionen auf Dobutamin beim septischen Schock sind nach wie vor unklar. Ein mutmaßlicher Grund ist das unbeständige pathophysiologische Muster des septischen Schocks., Das hämodynamische Profil des septischen Schocks resultiert aus Wechselwirkungen zwischenvariablen Komponenten der Hypovolämie, Veränderungen des Gefäßtonus und Myokarddysfunktion. Nach der Flüssigkeitsreanimation zeigen die meisten Patienten Hypotonie, Tachykardie und normales oder hohes Herzzeitvolumen. Trotz des erhaltenen systemischen Sauerstofftransports sterben septische Schockpatienten häufig an multiplem Organversagen oder kardiovaskulärem Kollaps. Typischerweise hängt der Tod durch septischen Schock mit dembestehen eines hyperdynamischen Zustands mit progressiver und refraktärer Vasodilatation.,(40) Septicpatienten sterben an der Unfähigkeit, die periphere Zirkulation zu regulieren, nicht an einer Lowcardiac-Ausgabe. In diesem Zusammenhang kann eine Myokardfunktionsstörung einen Beitrag zurhemodynamische Instabilität, aber nicht die Hauptursache. Darüber hinaus umfassen Herzveränderungen inseptischer Schock systolische und diastolische Dysfunktion, (41) dynamische linke intraventrikuläre Obstruktion, (42) und Akutestresskardiomyopathie.(43) Diastolische Dysfunktion tritt häufig bei septischen Patienten auf (48%) und hängt mit einer erhöhten Mortalität zusammen. Im Gegensatz dazu ist die systolische Dysfunktion seltener (30%) und nichtbeeinflusst die Ergebnisse.,(41) Dynamicleft intraventrikuläre Obstruktion wird bei 22% der Patienten mit septischem Schock gefunden undist mit einem schlechteren Ergebnis verbunden.(42) Nur die systolische Dysfunktion kann mit der Verwendung Vondobutamin verbessert werden; diastolische Dysfunktion, dynamische linke intraventrikuläre Obstruktion undakute Stress-Kardiomyopathie könnte sich verschlechtern. Daher wird Dobutamin nicht seinnützlich für die meisten Herzveränderungen bei septischem Schock. Wie aus den Ergebnissen einer Beobachtungsstudie hervorgeht, reagieren (7) nur Patienten mit systolischer Dysfunktion positiv auf das Schlaganfallvolumen., Diese Beobachtung könnte eine Erklärung für die heterogenen Reaktionen auf Dobutamin sein.

Dennoch können mehrere andere Faktoren zur Variabilität der Antworten beitragen.Sepsis ist durch Veränderungen in den adrenergen Rezeptoren gekennzeichnet, diesubsequent kann die Reaktion auf Katecholamine verändern.(44-46) Genetikpolymorphismen könnten auch an der hämodynamischen Reaktion beteiligt sein. Bei gesunden Personen waren die Reaktionen der Ruheherzfrequenz auf 6µg/kg/min Dobutamin in Arg389Arg um das 4-bis 7-fache größer als bei Gly389Gly-Homozygoten.,(47) Eine weitere Studie zeigte, Dassdobutamin zu einem Anstieg der Herzfrequenz und Kontraktilität führte und der diastolische Blutdruckabfall bei Arg389 – versus Gly389-Beta1arsubjekten abnahm.(48) Andererseits wurde berichtet, dass Polymorphismen die Diagnose der hämodynamischen Reaktion auf Dobutamin während der Dobutamin-Stressechokardiographie nicht wesentlich beeinflussen.(49) darüber hinaus ist eines abgestumpften inotrope, sondern bewahrt oder erhöht chronotrope, response todobutamine, wurde im Zusammenhang mit dem Alterungsprozess.,(50,51) Die altersbedingte Abnahme der kontraktilen Funktion als Reaktion auf Dobutamin könnte durch die Unfähigkeit erklärt werden, die myokardiale Glukoseverwertung zu erhöhen.(51) Eine Beurteilung mittels kardialer Magnetresonanztomographie ergab, dass Dobutamin die passive Funktion der linken Vorhofentleerung merklich verringerte und dementsprechend die aktive Atemfunktion bei älteren Erwachsenen (60 – 70 Jahre), aber nicht bei jungen (20 – 30 Jahre) gesunden Probanden erhöhte.(52) Dementsprechend hatten ältere Erwachsene während des Dobutamin-Stresses ein geringeres Herzzeitvolumen., Schließlich haben Frauen eine erhöhte chronotrope Reaktion(53), aber die Daten sind nicht schlüssig.(54)