DISKUSSION

Kolondivertikulose tritt im Westen, wo Lebensmittel mit niedrigem Ballaststoffgehalt konsumiert werden, mit hoher Häufigkeit auf, ist jedoch in Korea nicht üblich. In letzter Zeit nimmt die Inzidenz jedoch auch in Korea zu., Dies kann nicht nur darauf zurückzuführen sein, dass Divertikulose aufgrund der erhöhten älteren Bevölkerung und der Verwestlichung der Ernährung tatsächlich häufiger auftritt, sondern auch auf die Erkennungsrate, die aufgrund der Entwicklung von Koloskopie, abdominaler Computertomographie und anderen diagnostischen Methoden sowie aktiver Untersuchung zunimmt .

Im Westen hat die Inzidenz mit zunehmendem Alter zugenommen. In der Gruppe, die jünger als 40 Jahre ist, wurde berichtet, dass die Inzidenz von Divertikulose niedriger als 5% ist. Andererseits sind es in der Gruppe, die älter als 80 Jahre ist, 65% ., In Korea wurde die Inzidenz in der Allgemeinbevölkerung nicht untersucht. Dennoch wurde bei etwa 9.000 Patienten, die eine koloskopische Untersuchung erhielten, bei 7,3% der Patienten eine Divertikulose festgestellt . Es wurde berichtet, dass etwa 10-20% der Menschen mit Divertikeln zu Divertikulitis fortschreiten, und 10-20% von denen wurde berichtet, dass ein Krankenhausaufenthalt erforderlich ist Es wurde berichtet, dass 20-50% der hospitalisierten Divertikulitis-Patienten eine Operation benötigten; Daher war letztendlich eine Operation bei weniger als 1% aller Patienten mit Divertikeln erforderlich ., Eine Operation sollte in der Regel empfohlen werden, wenn eine Episode einer komplizierten Divertikulitis nicht operativ behandelt wird und nicht auf eine nichtoperative Behandlung anspricht .

Die Komplikation der Kolondivertikulitis kolovesikale Fistel ist auch im Westen eine relativ seltene Erkrankung. Die Inzidenz von kolovesikalen Fisteln bei Divertikelerkrankungen wurde auf etwa 2-4% geschätzt, es wurde jedoch berichtet, dass sie einen weiten Bereich zwischen 2% und 23% haben. Die häufigste Ursache für kolovesikale Fistel ist Divertikulose; Es kann jedoch durch bösartige Erkrankungen, Morbus Crohn, Strahlung usw. verursacht werden., Der zugrunde liegende Mechanismus ist die direkte Ausdehnung eines gerissenen Divertikels oder die sekundäre Erosion eines divertikulären Abszesses in die Blase . Pneumaturie oder Fäkalurie sind pathognomisch für die Diagnose von kolovesikulären Fisteln, und es wurde in 71,4% bzw. Auf der anderen Seite ist eine beträchtliche Anzahl von Patienten mit häufigem Wasserlassen, Dysurie, Hämaturie und anderen unspezifischen Symptomen aufgrund einer wiederkehrenden oder anhaltenden Harnwegsinfektion anwesend; Somit kann die Diagnose einer kolovesikalen Fistel verzögert werden ., Ziel des Diagnoseverfahrens für kolovesculäre Fisteln ist es, eine geeignete therapeutische Strategie zu suchen, indem die Existenz der Fistel und die zugrunde liegende Ätiologie beurteilt werden. Bei Patienten, die mit den unspezifischen Symptomen einer kolovesculären Fistel auftreten, muss zuerst das Vorhandensein einer Fistel beurteilt werden. Nach Kwon et al. die durchschnittliche Nachweisrate von Fisteln ist niedrig: Zystoskopie, 42,4%; Zystographie, 41,3%; Bariumeinlauf, 35,3%; Koloskopie oder Sigmoidkoloskopie, 6,4%; und abdominale Computertomographie, 30,8%., Dennoch wurde kürzlich während einer Beobachtung über einen Zeitraum von 48 Stunden unmittelbar nach dem Verzehr von Mohn die Rate der Diagnose von Fisteln höher als 90% festgestellt . Für Fälle, in denen das Vorhandensein einer Fistel nicht klar ist, sollte eine Bestätigung des Vorhandenseins einer Fistel mit dem kostengünstigen und einfachen Mohnsamentest, gefolgt von Tests zur Ermittlung der Erreger, in Betracht gezogen werden.

Die Rate der Diagnose von kolovesikulären Fisteln durch Koloskopie ist so niedrig wie 6-8, 5%., Dennoch hat es Vorteile, dass Divertikulitis, Krebs oder entzündliche Darmerkrankungen, die die Ursache sein können, ausgeschlossen und distale Stenose beurteilt werden können. Bei Operationen an kolovesikulären Fisteln, die durch lokal fortschreitenden Krebs verursacht werden, ist eine breite Schalenresektion und eine Resektion der Blasenwand zusammen mit benachbarten Lymphknoten erforderlich. Bei kolovesikulären Fisteln, die durch gutartige Erkrankungen verursacht werden, reicht es aus, den entzündeten Darm zu resezieren und die Blasenwand primär zu reparieren. Daher ist eine präoperative Koloskopie Voraussetzung ., Durch Zystoskopie werden nur unspezifische Befunde wie bullöse Ödeme gezeigt, die auf einen Fisteltrakt hindeuten, und das Vorhandensein einer Fistel ist schwer zu beurteilen . Die Beziehung der Fistel zu Ureteröffnungen kann jedoch beurteilt werden. Für Fälle mit schwerer Entzündung, bei denen eine Verletzung des Harnleiters ein Problem darstellt, kann vor der Operation ein doppelseitiger Katheter eingeführt werden. Obwohl selten, kann eine durch fortgeschrittenen Blasenkrebs verursachte Colovesicuar-Fistel nachgewiesen werden., Wenn Luft in der Blase durch abdominale Computertomographie nachgewiesen wird und die Adhäsion des Dickdarms an der Blase sowie die Wandverdickung gezeigt werden, kann eine kolovesikuläre Fistel diagnostiziert werden. Nichtsdestotrotz beträgt die Diagnoserate durchschnittlich 30,8% und variiert je nach Ermittler zwischen 11 und 100%. Die große Variation der Nachweisraten ist wahrscheinlich auf die geringe Stichprobengröße in jeder gemeldeten Studie zurückzuführen. Es könnte jedoch eine große Hilfe bei der Planung einer Operation sein, da es das Vorhandensein eines Abszesses und die anatomische Beziehung zu benachbarten Strukturen sowie die Ursache der Fistel beurteilen könnte .,

Nach den Behandlungsrichtlinien der American Society of Colon and Rectal Surgeons könnte das Wiederauftreten einer Divertikulitis reduziert werden, wenn distal der Resektionsspielraum dort liegen würde, wo die Taenia coli auf das obere Rektum sprießen . In unserem Fall wurde in ähnlicher Weise die Resektion einschließlich dieses Bereichs durchgeführt. Bei kolovesikulären Fisteln ist der Konsens über die Behandlung einer Fistel auf der Seite der Blase noch nicht erreicht. Nach Ferguson et al. , von 74 Patienten, die aufgrund gutartiger Erkrankungen eine kolovesikuläre Fistel entwickelten, für 50 Patienten (67.,6%), deren Fistel zu klein war, um sie zu erkennen, wurde keine Naht durchgeführt, und für die verbleibenden Patienten wurde eine primäre Naht durchgeführt; Nach dem Platzieren des Omentums zwischen Blase und Dickdarm, gefolgt von der Verwendung eines Foley-Katheters für 1 Woche, entwickelten sich in nur einem Fall eine kolokutane Fistel und eine vesikokutane Fistel. Daher ist für Fälle, in denen die Fistel nicht deutlich zu sehen ist, eine teilweise Resektion der Blase in der Nähe der Fistel und Naht nicht erforderlich. Herkömmlicherweise werden Katheter für 2 Wochen installiert und nach Beurteilung der Leckage durch Zystographie entfernt., In neueren Studien wurde jedoch berichtet, dass die Installation eines Katheters über einen Zeitraum von mehr als 1 Woche Komplikationen wie Harnwegsinfektionen, Urinretention, Blasenatonie usw. erhöht., und ein zystographischer Test ist nicht erforderlich . In unserem Fall war die Entzündung schwerwiegend und die Blase klebte stark über einen weiten Bereich am Dickdarm, so dass die Fistel nicht gefunden werden konnte. Die Fistel wurde schließlich durch eine Zystotomie nachgewiesen. Die Entzündung war schwerwiegend, ein Katheter wurde für 2 Wochen installiert und am Tag 14 wurde eine Zystographie durchgeführt., Nach der Zystographie entwickelte sich jedoch vorübergehend eine Sepsis. Wenn retrospektiv eine Operation durchgeführt worden wäre, nachdem auf das Abklingen der Entzündung und das Reifen der Fistel gewartet worden war, hätte die Zystotomie vermieden und die Dauer der Foley-Katheterizatrion verkürzt werden können.,

Zusammenfassend ist, wie in unserem Fall, bei Patienten mit Fäkalurie, Pneumaturie und anderen spezifischen Symptomen einer kolovesikulären Fistel, eines Bariumeinlaufs oder einer Zystographie zur Bestätigung des Vorhandenseins der Fistel nicht erforderlich; Vielmehr ist es nicht erforderlich, die Ursache der Fistel zu finden und das Vorhandensein oder Fehlen einer distalen Obstruktion durch Durchführung einer abdominalen Computertomographie, Koloskopie, Zystoskopie usw. zu beurteilen. sind wichtig. Während der Operation, um das Wiederauftreten von Vaskulitis zu verhindern, sollte der Dickdarm, einschließlich des oberen Rektums, distal reseziert werden., Für den Bereich der Blasenfistel, wenn die Entzündung nicht schwerwiegend ist, wie in unserem Fall, wird angenommen, dass primäre Naht und Blasenruhe durch einen einwellenden Harnkatheter ausreichend sind.