Fallpräsentation

Ein zuvor gesunder 86-jähriger Sundanese ohne Komorbiditäten wurde mit quälenden Schmerzen in der rechten Hüfte und im rechten Knie nach einem früheren Sturz in die Allgemeinstation unseres Krankenhauses eingeliefert. Unser patient wog 65 kg und war 165 cm groß. Bei der Aufnahme war er völlig wachsam und die Ergebnisse seiner radiologischen Untersuchungen waren normal. Intravenöse Analgetika und Nervenblockaden wurden verabreicht, und der Patient blieb 12 Tage im Krankenhaus., Tag entwickelte sich eine Verhärtung und Rötung der intravenösen Katheterstelle, die innerhalb von 12 h schnell zur nekrotischen und pustulösen Gewebebildung überging (Abb. 1). Eine Wundkultur wurde genommen und eine intravenöse Antibiotikatherapie wurde sofort eingeleitet; Dennoch verschlechterte sich der Zustand des Patienten am Tag 14 seines Krankenhausaufenthalts und er wurde lethargisch.,

Nekrotische und pustulöse Gewebebildung am rechten Arm bei Aufnahme auf der Intensivstation

Die Diagnose einer nekrotisierenden Fasziitis mit Sepsis, akuter Nierenverletzung im Stadium 2 und Hyperkaliämie wurde gestellt. Ein Gramm intravenöses Cefoperazon zweimal täglich und 400 mg Moxifloxacin einmal täglich wurden verabreicht. Die Hyperkaliämie des Patienten wurde mit 25 U Insulin und 100 ml 40% iger Dextroselösung für 2 h behandelt, eine nasogastrische Röhre wurde eingeführt und der Magen des Patienten wurde dekomprimiert., Ein zentraler Venenkatheter wurde eingeführt und Kulturen aus Blut, Urin und Sputum entnommen.

Dennoch verschlechterte sich der Zustand des Patienten. Er reagierte nicht mehr mit einer Atemfrequenz von 38 Atemzügen pro Minute und der Verwendung zusätzlicher Muskeln. Seine Sauerstoffsättigung betrug 88% mit einer 15-L-Nicht-Rebreathing-Maske; sein zentraler Venendruck (CVP) betrug 5 mmHg; sein Blutdruck betrug 90/60 mmHg (MAP 70 mmHg); und er hatte eine elektrokardiographische Ablesung von Vorhofflimmern mit schneller ventrikulärer Reaktion und einer Herzfrequenz von 140-160 bpm., Arterielle Blut-gas-Analyse ergab respiratorische Azidose mit pH-7.029, Partialdruck von Kohlendioxid (pCO2) 77.9 mmHg Partialdruck des Sauerstoffs (pO2) 94 mmHg, HCO3− 20.9 mmol/L base excess -10 mmol/L und serum-Laktat-3.3 mmol/L (Referenzbereich <0.6–2.2 mmol/L). Der Blutdruck des Patienten sank weiter und erreichte 60/30 mmHg (MAP 40 mmHg), gefolgt von mehreren Episoden von Bradykardie von 140 bpm bis 70 bpm trotz Verabreichung von 500 ml Kolloid und 100 ml 20% Albumin. Daher, Noradrenalin bei 0.,5 µg / kg/Minute und Dobutamin bei 10 µg/kg / Minute wurden eingeleitet. In der HCU erhielt der Patient eine Gesamtflüssigkeitszufuhr von 4644 ml mit einer Urinabgabe von 55 ml/h und einem Flüssigkeitshaushalt von +3540 ml/20 h.

Der Patient wurde umgehend auf die Intensivstation (Intensivstation) gebracht, wo er intubiert und mechanisch beatmet wurde. Er wurde in den adaptiven Unterstützungsbelüftungsmodus mit einem positiven end-exspiratorischen Druck von 5 cmH2O und einem Anteil des inspirierten Sauerstoffs von 0,5 versetzt. Zu dieser Zeit sank sein Blutdruck auf 80/50 mmHg (MAP 60 mmHg) und sein CVP betrug 16 mmHg. Noradrenalin wurde auf 0 erhöht.,8 µg / kg/Minute und Dobutamin auf 3 µg/kg / Minute, auf die er reagierte. Sein Blutdruck wurde bei 115/60 mmHg (MAP 78 mmHg) gehalten; seine Herzfrequenz betrug 110-120 bpm; und sein CVP war 12 mmHg. Zwei Stunden nach der Intubation ergab seine Blutgasanalyse einen pH-Wert von 7,28, pCO2 39,6 mmHg, pO2 112,5 mmHg, HCO3-19,1 mEq / l, einen Basenüberschuss von -6,9 mEq / l und einen auf 2,27 mmol/l abfallenden Laktatspiegel. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs ergab fleckige Infiltrate in den unteren Lungenregionen mit einem kardiothorakalen Verhältnis von 61% (Abb. 2), und die Echokardiographie ergab eine Ejektionsfraktion von 67% ohne ventrikuläre Wandbewegungsanomalien.,

Thoraxröntgenaufnahme bei Erstaufnahme auf der Intensivstation

Kontinuierliche Analgesie und Sedierung mit Morphin-und Midazolam-Infusion wurden verabreicht und die Vitalfunktionen des Patienten stabilisiert. Eine wiederholte Blutuntersuchung ergab unbedeutende Veränderungen mit Ausnahme von Harnstoff und Kreatinin, die auf 159,5 mg/dl bzw. Die PCT-Spiegel des Patienten stiegen auf 97,60 ng/ml, und Antibiotika wurden alle 8 h auf Meropenem 1 g, Moxifloxacin 400 mg einmal täglich und 200 mg Fluconazol zweimal täglich umgestellt., Zu dieser Zeit erhielt unser Patient 1000 kcal / 500 ml parenterale Ernährung durch intermittierende Bolus-nasogastrische Fütterungsröhrchen.

Am zweiten Tag zeigten die Ergebnisse einer Wundkultur das Wachstum von Streptococcus pyogenes, und Meropenem wurde zusammen mit Moxifloxacin basierend auf den Ergebnissen der Antibiotikasensitivität auf 400 mg Teicoplanin täglich geändert. Kulturen aus Blut und Urin des Patienten zeigten kein Wachstum, während eine Sputumkultur das Wachstum von Candida albicans zeigte und ein Fluconazol-Regime wieder aufgenommen wurde. Die Blutgasanalyse des Patienten normalisierte sich mit pH 7,38, pCO2 40.,6 mmHg, pO2 138,8 mmHg, HCO3-16,6 mEq/l, Basenüberschuss -3,9 mEq/l und Serumlactat 1,3 mmol / L. Sein Blutdruck war stabil bei 110/50 mmHg (MAP 70 mmHg); seine Herzfrequenz betrug 100-120 bpm mit Vorhofflimmern; und sein CVP war 12 mmHg. Intravenöses Amiodaron bei 150 mg für 10 Minuten wurde gegeben, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von 150 mg für 12 h.

Wunddebridement und Nekrotomie wurden am zweiten Tag durchgeführt. Nach 1 h Postdebridement sank der Blutdruck des Patienten jedoch auf 50/30 mmHg (KARTE 38) mit einer Herzfrequenz von 100 bpm., Ein Bolus von 100 ml normaler Kochsalzlösung wurde zusammen mit Noradrenalin bei 0,8 µg/kg/Minute und Adrenalin bei 8 µg/kg/Minute verabreicht. Die Amiodaron-Infusion wurde gestoppt. Die Vitalfunktionen des Patienten reagierten progressiv, und Adrenalin wurde langsam verjüngt und dann nach 2 h vollständig abgesetzt. Wartungsflüssigkeiten wurden bei 40 ml/h normaler Kochsalzlösung mit einer täglichen Flüssigkeitszufuhr von 3850 ml, Diurese von 70 ml/h und einem täglichen Flüssigkeitshaushalt von +1255 ml verabreicht.,

Am dritten Tag verbesserte sich der psychische Zustand des Patienten dramatisch, er konnte auf Anweisungen reagieren und seine Vitalzeichen blieben innerhalb normaler Grenzen. Der Beatmungsmodus und die Einstellungen blieben unverändert, und der Patient löste aktiv Atemzüge mit guter Beatmungssynchronie aus. Eine vollständige Blutuntersuchung ergab Hgb 9,9 g/dl (Referenzbereich 11,70–15,50 g/dl), Hct 24,5% (Referenzbereich 35,00–47,00%), WBC 24,190/mm3 (Referenzbereich 3600-11,000/mm3) und einen PCT-Spiegel, der auf 83,46 ng / ml abnahm., Sein Gerinnungsprofil ergab Plt 149.000 / µl (Referenzbereich 150.000–440.000/µl) mit einer Prothrombinzeit (PT) von 13,60 Sekunden, einem internationalen normalisierten Verhältnis (INR) von 1,15, aktivierter partieller Thromboplastinzeit (aPTT) von 55,40 Sekunden und D-Dimer von 5,36 ng/ml. Sein Harnstoff verringerte sich leicht auf 151,7 mg/dl (Referenzbereich <50 mg/dl); sein Kreatinin betrug 1,84 mg/dl; und sein Serumalbumin war 2,88 mg/dl (Referenzbereich 3,5–5,3 mg / dl)., Die enterale Ernährung wurde wieder aufgenommen, da keine restliche Magenflüssigkeit festgestellt wurde und die verwendete Erhaltungsflüssigkeit normale Kochsalzlösung bei 20 ml/h war, wobei sich Noradrenalin auf 0,01 µg/kg/Minute verjüngte. Die tägliche Flüssigkeitszufuhr betrug 2198 ml mit einer Diurese von 91 ml / h und einem Flüssigkeitshaushalt von -967 ml.

Am vierten Tag wurde die Vasopressor-Infusion abgebrochen. Der Patient blieb fieberhaft und ansprechbar; Daher wurde die Entwöhnung von der mechanischen Beatmung eingeleitet., Seine Vitalfunktionen blieben während des gesamten Entwöhnungsprozesses stabil, mit einem Blutdruck von 110/70 mmHg (MAP 83 mmHg), einer Herzfrequenz von 85-90 bpm und einem CVP von 9 mmHg. Seine körperliche Untersuchung ergab klare Lungengeräusche, die durch eine klare Röntgenaufnahme der Brust bestätigt wurden, und die Ergebnisse seiner arteriellen Blutgasanalyse lagen innerhalb normaler Grenzen. Die verwendete Erhaltungsflüssigkeit war normale Kochsalzlösung bei 40 ml/h mit einer täglichen Flüssigkeitszufuhr von 2610 ml, einer Diurese von 100 ml / h und einem Flüssigkeitshaushalt von -765 ml.

Am fünften Tag wurde der Patient extubiert., Seine Vitalfunktionen stabil geblieben 1 h postextubation mit einer Atemfrequenz von 18 Atemzügen pro minute und CVP von 10 mmHg, und seine arterielle blutgasanalyse zeigte pH 7.428, pCO2 26.4 mm Hg, pO2 173.1 mmHg, HCO3− -17.8 mEq/L und base excess -5.1 mEq/L. Eine Wiederholung Blut workup offenbart Hgb 10.28 g/dl, Hct 31%, WBC 17,380/mm3, und Plt-114,000/µl. Weitere Lesungen wurden PT 14.60 Sekunden INR-1.24, aPTT 43.80 Sekunden, und D-dimer 5.90. Der Harnstoffspiegel des Patienten betrug 130,9 mg/dl und sein Kreatinin-Spiegel 1,24 mg / dl. Seine nasogastrische Röhre wurde zurückgezogen und er wurde mit der oralen Fütterung begonnen., Normale Kochsalzlösung wurde bei 20 ml/h mit einer täglichen Flüssigkeitszufuhr von 2562 ml, einer Diurese von 148 ml/h und einem täglichen Flüssigkeitshaushalt von -1998 ml verabreicht (Abb. 3).

Täglicher mittlerer arterieller Druck und Vasopressor-Dosis. Intensivstation der Intensivstation

Am sechsten Tag wurde er auf die Allgemeinstation entlassen. Normale Kochsalzlösung wurde bei 20 ml/h mit einer täglichen Flüssigkeitszufuhr von 1858 ml, einer Diurese von 143 ml/h und einem täglichen Flüssigkeitshaushalt von -2537 ml verabreicht (Tabelle 1)., Der Auftrag, seinen 10-tägigen intravenösen Moxifloxacin-Kurs und seinen 14-tägigen intravenösen Teicoplanin-Kurs zu absolvieren, wurde abgeschlossen und er wurde nach 10 Tagen auf der Allgemeinstation ohne negative Folgen nach Hause entlassen.

Während seines gesamten Aufenthalts erhielt unser Patient Metoclopramid, Protonenpumpenhemmer und täglich vernebeltes Salbutamol und Mukolytika. Die endotracheale Absaugung wurde nach Bedarf durch ein geschlossenes Systemgerät durchgeführt. Zusätzlich wurde eine tiefe Venenthromboseprophylaxe mit Kompressionsstrümpfen und einer intermittierenden pneumatischen Vorrichtung durchgeführt., Die Wundstelle wurde mit täglichen Verbandwechseln akribisch gepflegt und die Heilung schreitete signifikant voran. Der tägliche Flüssigkeitshaushalt wurde berechnet, indem der Flüssigkeitseintrag berücksichtigt wurde, da alle Flüssigkeiten, die über intravenöse oder nasogastrische Wege und Stoffwechselprodukte verabreicht wurden, ein Drittel des Wertes des unempfindlichen Wasserverlusts (325 ml/Tag) ausmachten. Der Flüssigkeitsausstoß wurde als Flüssigkeit gezählt, die aus Urin, Wunddrainage, nasogastrischen Flüssigkeiten und unempfindlichem Wasserverlust gewonnen wurde und bei 15% des Körpergewichts in Millilitern (975 ml/Tag) berechnet wurde (Abb. 4).,

Täglicher Flüssigkeitshaushalt