FALL-PRÄSENTATION

Wir präsentieren den Fall einer 47-jährigen kaukasischen Frau, die besuchten die Notaufnahme mit einem Wachstum auf der plantaren Oberfläche Ihrer linken Ferse, die Sie angegeben hatte die Erhöhung in der Größe, für mindestens ein Jahr. Sie bestritt jede persönliche oder familiäre Vorgeschichte von Hautkrebs. Sie wurde von ihrer Mutter und ihrem Bruder in die Notaufnahme begleitet. Sie gaben an, dass sie alleine lebte und sich seit ihrer Kindheit geweigert hatte, einen Arzt aufzusuchen., Ihre Familie berichtete, dass sie sie ins Krankenhaus gebracht hatten, nachdem sie einen üblen Geruch von ihrem Fuß bemerkt und das Wachstum entdeckt hatten, das eingewickelt und versteckt worden war.

Bei weiteren Befragungen gab die Patientin an, dass sie einen „münzgroßen“ Maulwurf an ihrem Fuß bemerkt hatte, der seit der Geburt vorhanden war und vor einigen Jahren an Größe zugenommen hatte. Sie schrieb dies dem normalen Altern zu. Als sie zum ersten Mal feststellte, dass die Läsion an Größe zunahm, suchte sie Behandlung von einem homöopathischen Arzt, der die Verwendung einer schwarzen Salbe empfahl., Ihr wurde gesagt, dass die schwarze Salbe dazu führen würde, dass die Läsion ulzeriert, und sie glaubte, dass die Behandlung funktionierte, als sie bemerkte, dass die Läsion zusammen mit einem üblen Geruch ulzerierte. Bemerkenswert, Sie erklärte auch, dass ihre vergangene Krankengeschichte positiv für eine selbst diagnostizierte „Leistenhernie“ war, Was sie als softballgroße Leistenmasse beschrieb. Sie berichtete, dass sich die Messe einen Monat vor der Präsentation entwickelt hatte, sich aber nach mehreren Tagen selbst aufgelöst hatte. Sie bestritt jede medizinische oder chirurgische Vorgeschichte in der Vergangenheit und bestritt übermäßige Sonneneinstrahlung oder Bräunung.,

Die körperliche Untersuchung ergab eine Pilzmasse von etwa 10 cm×8 cm auf der plantaren Oberfläche des linken Fußes. Es war nicht schmerzhaft zu palpieren und hatte keine grobe Drainage. Beim Entfernen der Bandagierung war jedoch ein merklich übler Geruch vorhanden. Der patient hatte auch schmerzhafte, vergrößerte inguinale Lymphknoten auf der rechten Seite. Laboruntersuchungen lagen im Wesentlichen innerhalb normaler Grenzen, mit Ausnahme eines erhöhten Laktatdehydrogenase-Spiegels von 7.031 U/L (Normalspiegel: 140–280U / L).

Eine Schnittbiopsie wurde durchgeführt., Die Morphologie von Hämatoxylin und Eosin (H&E) stimmte mit dem Melanom überein. Der histopathologische Bericht beschrieb Abschnitte von ulzeriertem, nekrotischem Gewebe. Eine mitotische Figur wurde aus der Probe visualisiert, die in der Morphologie epithelioid erschien. Wie oben erwähnt, wurde dies jedoch einem kleinen Abschnitt des Tumors entnommen, und zusätzliche morphologische Merkmale an anderer Stelle innerhalb des Gewebes konnten nicht ausgeschlossen werden. Das Gewebe ist positiv für Melan-A und S100 und negativ für Pancytokeratin.,

Die Computertomographie (CT) Der linken unteren Extremität ergab eine große Masse, die sich aus dem lateralen Aspekt des Hinterfußes ergab, der sich bis zur 9,7 cm×8,3 cm großen Dermis erstreckte, mit weiterer Ausdehnung entlang der plantaren Ferse und des medialen Hinterfußes. Es wurde keine knöcherne Beteiligung beobachtet. Die Bildgebung der Brust zeigte diffuse Lungenknoten, bilaterale Lungenembolien, bilaterale supraklavikuläre Adenopathie und bilaterale Pleuraergüsse. Bauch – und Becken-Scans zeigten unzählige kleine Leberläsionen, bilaterale Nebennierenmassen bis zu 2.,4 cm groß und eine Masse im oberen Pol der linken Niere von 2,1 cm. Es wurde eine große retroperitoneale Masse von 11,4 cm × 6,0 cm visualisiert, die die Aorta und die Vena cava inferior anterior verdrängte und als vergrößerter Lymphknoten vermutet wurde. Die diffuse Adenopathie erstreckte sich entlang der linken Beckenkette und eine zusammenhängende Massenläsion erstreckte sich vom Femurkanal nach vorne. Eine subtile Klarheit wurde im linken L1-Wirbelkörper festgestellt. Diese Erkenntnisse wurden als Indiz für Stadium IV diffus metastasierten Erkrankung mit T4bN3M1 c Inszenierung.,

Der Patient erfüllte bei der Präsentation schwere Sepsis-Kriterien und wurde empirisch mit intranveärem Vancomycin und Piperacillin-Tazobactam zur Behandlung der Weichteilmassen-Superinfektion begonnen. Später lehnte sie jedoch eine Antibiotikabehandlung ab, da sie glaubte, dass die intravenösen Medikamente ihre Krankheit verschlimmerten. Sie wurde am dritten Krankenhaustag auf orales Trimethoprim/Sulfamethoxazol umgestellt und absolvierte 10 Tage Antibiotikatherapie., Sie wurde aufgrund ihrer bilateralen Lungenembolie auch mit der Antikoagulation mit Enoxaparin begonnen, lehnte jedoch anschließend die Behandlung sowie weitere Laborarbeiten ab.

Die Onkologie wurde konsultiert, um die Behandlung in Zukunft zu empfehlen, und es wurde ein multidisziplinäres Gespräch mit Mitgliedern der Teams für Hämatologie/Onkologie, Podologie, Chirurgie und Innere Medizin abgehalten, um den optimalen Behandlungsplan zu besprechen., Eine palliative Operation wurde aufgrund ihres schlechten Ernährungszustands und der unwahrscheinlichen Aussicht auf eine chirurgische Wundheilung nicht empfohlen. Der Patient erklärte sich bereit, mit intravenösem Pembrolizumab (Keytruda®, Merck &) zu beginnen., Inc., Kenilworth, New Jersey), 2 mg/kg alle drei Wochen, und oral Aipxaban (Eliquis®, Bristol-Myers Squibb Co., Princeton, New Jersey; Pfizer, Inc. New York, New York), 2,5 mg zweimal täglich, am siebten Tag im Krankenhaus.

Am Tag 19 zeigte der Patient eine verminderte Nierenfunktion. Nephrologie wurde mit einem Anliegen für Tumor-Lyse-Syndrom konsultiert., Die Differentialdiagnose umfasste jedoch auch die Arzneimitteltoxizität nach Pembrolizumab. Ein Nieren-Ultraschall schloss Hydronephrose und Obstruktion aus. Der Patient war auch Hyponatriämie (Natrium: 126mEq/L) und hyperkaliämisch (Kalium: 5,6 mEq/L) sekundär zu Nebennierenversagen, was mit Verdacht auf Nebennierenmetastasen bei der Bildgebung übereinstimmte. Zu diesem Zeitpunkt wurde sie mit Steroiden (1 g intravenöses Solumedrol täglich für 3 Dosen, gefolgt von 40 mg oralem Prednison) und täglichem Allopurinol begonnen. Der Patient hatte auch Harnsäurespiegel von 18.,9mg / dLand erhielt drei Dosen intravenöse Rasburicase, was zu einer Verbesserung ihrer Serumharnsäure führte. Ihr klinischer Status verschlechterte sich aufgrund des Fortschreitens der Krankheit und des Multiorganversagens weiter. Sie war kein Kandidat für die zweite Dosis von Pembrolizumab nach drei Wochen. Sie wurde nach Leber-und Nierenversagen enzephalopathisch und wurde in die Palliativversorgung überführt. Der Patient starb 32 Tage nach der Präsentation und Aufnahme der Notaufnahme.