Zusammenfassung

Einleitung

Diabetes mellitus ist eine weltweite Pandemie mit ständig steigender Prävalenz. Die geschätzte Prävalenz in den Vereinigten Staaten beträgt 29,1 Millionen, was etwa 9,3% der Bevölkerung ausmacht . Diabetische Ketoazidose (DKA) ist eine häufige Indikation für allgemeine Krankenhausaufenthalte und Krankenhausaufenthalte in dieser Population . DKA ist eine der akuten Komplikationen von unkontrolliertem Diabetes mellitus und kann mit einem Spektrum von gastrointestinalen Symptomen wie Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen auftreten ., Häufig sind gastrointestinale Blutungen mit DKA verbunden und ein häufiger Grund, eine stationäre gastroenterologische Untersuchung in Anspruch zu nehmen. Gastrointestinale Blutungen können bei der Präsentation offen oder okkult sein . Offene gastrointestinale Blutungen können offene Hämatemese, kaffeemahlene Emese, Melena oder Hämatochezie sein.

Wir haben festgestellt, dass die Häufigkeit von gastrointestinalen Blutungen, die damit verbundenen Risikofaktoren und die Prognose solcher Blutungen untersucht werden müssen, da aus dieser Perspektive nicht viele Studien durchgeführt werden., In diesem Zusammenhang haben wir versucht, die Inzidenz von gastrointestinalen Blutungen bei der Einstellung von DKA zu bewerten. Wir stellten die Hypothese auf, dass demografische, klinische und Laborvariablen zur gastrointestinalen Blutung in dieser Kohorte beitragen können. Die Studie zielte auch darauf ab, die endoskopischen Details und die damit verbundenen therapeutischen Interventionen zu untersuchen.

Methods

Zwischen Januar 2010 und Dezember 2015 wurde ein retrospektiver Chart Review durchgeführt. Diese Studie wurde vom Institutional Review Board an unserer Hochschule, Bronx-Lebanon Hospital Center, New York., Wir haben alle Patienten aufgenommen, die mit der Diagnose DKA in unsere Einrichtung aufgenommen wurden. Patientenakten wurden in der elektronischen Krankenakte des Krankenhauses nach Entlassungsdiagnosen mit den Codes ICD 9 (250.10) und ICD 10 (E13.10) durchsucht.

DKA ist definiert als erhöhter Blutzucker, Vorhandensein von Ketonen im Blut oder Urin und metabolische Azidose, begleitet von Anionenspalt. Die Diagnose und Verwaltung von DKA erfolgte nach aktuellen Critical-Care-Protokollen . Alle Personen ab 18 Jahren wurden in die Studie einbezogen., Grundlegende demografische Daten, einschließlich Alter, Geschlecht und ethnischer Zugehörigkeit erfasst werden. Labordaten, die Elektrolyte, Nierenfunktion, Anionenspalt und Laktatwerte beinhalteten, wurden bei der Aufnahme und 24 Stunden nach der Reanimation erhalten. Krankenhausaufenthalt Merkmale wie Länge des Aufenthalts und der critical-care Länge des Aufenthalts, vasopressor verwenden und Voraussetzung für die mechanische Beatmung, die dazu beitragen kann, um in-Morbidität des Patienten aufgezeichnet wurden. Wir haben auch die Gesamtmortalitätsrate während dieses spezifischen Krankenhausaufenthalts dokumentiert.,

Details über Endoskopie und endoskopische Eingriffe wurden von ProVationMD, der elektronischen Endoskopie-Datenbank des Krankenhauses, erhalten. Alle Endoskopien wurden von einem der neun Gastroenterologen im endoskopischen Zentrum des Krankenhauses durchgeführt. Alle Endoskopien wurden unter überwachter Anästhesie oder Vollnarkose von einem Team von Anästhesisten und zertifizierten Krankenschwester Anästhesisten durchgeführt.

Basierend auf dem Auftreten von gastrointestinalen Blutungen wurden Studienpersonen in zwei Gruppen unterteilt: diejenigen mit oder ohne gastrointestinale Blutungen., Personen mit gastrointestinalen Blutungen wurden weiter in Personen mit offenen Blutungen oder Personen mit okkulten Blutungen unterteilt. Okkulte Blutung ist definiert als eine positive hämo-okkulte Blutung, die an Stuhlproben durchgeführt wird, die während einer vermuteten gastrointestinalen Blutungsepisode erhalten wurden. Offene Blutungen wurden in Betracht gezogen, wenn der Patient offene Hämatemese, kaffeemahlene Emesis, Melena oder rektale Blutungen hatte.

Eine manuelle Diagrammüberprüfung wurde von einzelnen Ärzten der Inneren Medizin durchgeführt und endoskopische Details wurden von gastroenterologischen Fakultätsmitgliedern überprüft., Die Daten wurden mit der JMP 12-Software mit statistischen Standardmethoden analysiert. Proportionen wurden verwendet, um Inzidenzraten zu berechnen. Für die Assoziation von zwei kategorialen Variablen verwendeten wir die Chi-Quadrat-Analyse; für die Assoziation einer kategorialen und einer kontinuierlichen Variablen verwendeten wir t-Tests; und für die Assoziation von zwei kontinuierlichen Variablen verwendeten wir Pearsons Korrelation. Ein p-Wert von weniger als 0,05 wurde als statistisch signifikant.

Ergebnisse

Die ersten Suchergebnisse ergaben insgesamt 234 Patienten, die die Einschluss-und Ausschlusskriterien erfüllten., Von den 234 DKA-Patienten entwickelten 27 während ihrer Aufnahme AGIB. Basierend auf der Anzahl betrug die Inzidenz von AGIB bei der Einstellung von DKA 11, 5%. Die restlichen 207 Patienten wurden in die Nicht-AGIB-Gruppe aufgenommen. Patienten mit AGIB wurden weiter in Patienten mit offenen Blutungen (n=24) und Patienten mit okkulten Blutungen (n=3) unterteilt. Die Inzidenz von offenen Blutungen betrug 10,2% der gesamten Patienten mit DKA. Unter den Patienten mit offenen Blutungen hatten 22 Patienten akute obere gastrointestinale Blutungen (AUGIB), die eine Inzidenz von 9 erreichten.,4%, während zwei Patienten eine niedrigere gastrointestinale Blutung mit einer Inzidenz von 0, 8% aufwiesen (Abbildung 1).

Demografische Variablen

Das Durchschnittsalter der Patienten in der AGIB-Gruppe betrug 54 Jahre.,5 jahre gegenüber 52 Jahren in der Nicht-AGIB-Gruppe (p =0,43). Der Anteil der männlichen Patienten betrug 48% in der AGIB-Gruppe gegenüber 43,0% in der Nicht-AGIB-Gruppe (p =0,38). Geschlecht und ethnische Zugehörigkeit spielten beim Auftreten von Blutungen keine signifikante Rolle (beide p >0.05). Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Prävalenz von übergewicht und Charlson comorbidity index (CCI) zwischen den beiden Gruppen (Tabelle 1).,

Laborvariablen

Zu den verschiedenen untersuchten Laborvariablen gehörten Elektrolyte, Nierenfunktion, Anionenspalt, Blutzucker, pH-Wert und Laktatspiegel (Tabelle 2). Blutharnstoffstickstoff (BUN), Kreatinin und Laktat können sowohl bei gastrointestinalen Blutungen als auch bei DKA verändert sein. Wir haben versucht, die Auswirkungen einer aggressiven Reanimation auf die Ergebnisse bei Patienten mit DKA zu untersuchen. In diesem Zusammenhang haben wir die Veränderung der Elektrolyte und metabolischen Marker nach 24 Stunden Reanimation bewertet. Wir klassifizierten die Elektrolyte / Marker zu Studienbeginn als niedrig, normal oder hoch., Nach 24 Stunden Reanimation können diese Parameter niedrig, normal oder hoch sein. Auf Kombinationsbasis ergab dies neun Kombinationen.

Wir haben festgestellt, dass die anfänglichen Blutzuckerspiegel (p =0,014) in der AGIB-Gruppe höher waren als in der Nicht-AGIB-Gruppe. Ähnliche Trends wurden für AUGIB festgestellt, obwohl sie keine statistische Signifikanz erreichten. Wir stellten auch fest, dass bei der Mehrzahl der AUGIB-Patienten (13 von 22 Patienten) niedrigere Natriumbicarbonatspiegel trotz anfänglicher 24-stündiger Reanimation (p =0, 04) nicht korrigiert wurden und im azidotischen Bereich blieben.,

Endoskopische Befunde

Von allen in die Studie einbezogenen Patienten wurden 14 endoskopisch untersucht, 10 Patienten in der AGIB-Gruppe und vier in der Nicht-AGIB-Gruppe. Nur ein Patient benötigte einen therapeutischen Eingriff, um eine Hämostase zu erreichen. In der AGIB-Gruppe umfassen endoskopische Befunde Ösophagusläsionen (Ösophagitis, Ösophagusgeschwüre, Narben und Varizen) bei sechs Patienten, Magenerythem bei zwei Patienten, Zwölffingerdarmkolbenerosion bei einem Patienten und einer hatte eine normale Endoskopie. In der Nicht-AGIB-Gruppe hatten zwei Patienten eine normale Endoskopie, einer hatte Magenerosion und einer hatte ein Zwölffingerdarmgeschwür., Es war ein nicht blutendes Geschwür auf Wasserbasis, das keinen therapeutischen Eingriff erforderte (Tabelle 3).

Krankenhausaufenthalt Variablen

Die Verwendung der mechanischen Beatmung, Einsatz vasoaktiver Substanzen während des Krankenhausaufenthaltes, Länge des Aufenthalts, einschließlich der Allgemeinen Krankenhaus-Aufenthaltsdauer und critical-care Länge des Aufenthalts untersucht wurden in beiden Gruppen (Tabelle 4). Eine erhöhte Mortalität wurde bei DKA-Patienten festgestellt, die während des Krankenhausverlaufs AGIB hatten (7, 4% in der AGIB-Gruppe gegenüber 4, 8% in der Nicht-AGIB-Gruppe), obwohl dies keine statistische Signifikanz erreichte.,

Diskussion

DKA stellt eine häufige Komplikation des unkontrollierten Diabetes mellitus dar und führt ausnahmslos zu mehreren Krankenhausaufenthalten. Die Bronx Borough stellt ein Gebiet in den Vereinigten Staaten mit hohen Raten von Diabetes und Komplikationen . Gastrointestinale Symptomatik, einschließlich Blutungen, die normalerweise mit DKA einhergehen, ist ein häufiger Grund, in unserem Krankenhaus eine gastroenterologische Beratung in Anspruch zu nehmen. Die Studie zielte in erster Linie darauf ab, den Zusammenhang zwischen gastrointestinalen Blutungen und diabetischer Ketoazidose zu bewerten.,

Gastrointestinale Manifestationen bei unkontrolliertem Diabetes mellitus können auf eine autonome Neuropathie des Magens zurückzuführen sein, die sekundär zu Wirkungen auf intrinsische enterische Nerven oder extrinsische autonome Nerven, parasympathische Vagusnerven und sympathische mesenteriale Innervation auftreten kann . Es wurde auch postuliert, dass unkontrollierter Diabetes die Funktion von interstitiellen Zellen von Cajal beeinflusst, die im Wesentlichen die Schrittmacherzellen des Darms sind, die an der Kontrolle der Motilität beteiligt sind ., Metabolische Störungen, einschließlich Ketonämie und Azidose, die mit DKA einhergehen, können mit einer akuten Magenerweiterung einhergehen, die wahrscheinlich die gastrointestinalen Symptome in diesem akuten hyperglykämischen Zustand ausmacht .

Obwohl es bisher nur wenige Berichte über gastrointestinale Blutungen bei DKA gab, gibt es in diesem Bereich einen Mangel an Studien . Bei unserer Suche haben wir die Forschung von Faigel et al. 1996 wurde ein Zusammenhang zwischen oberen gastrointestinalen Blutungen und DKA untersucht ., In ihrer Studie kamen sie zu dem Schluss, dass die obere gastrointestinale Blutung mit dem Blutzucker-und Kreatinin-Spiegel korrelierte. Auch der Bedarf an Bluttransfusionen, erhöhte Critical-Care-Aufnahmen und der Trend zu einer erhöhten Mortalität wurden bei Patienten mit DKA mit oberen gastrointestinalen Blutungen festgestellt.

Mehr als ein Jahrzehnt ist vergangen, seit die vorherige Studie berichtet wurde. Wir glauben, dass es in diesem Zeitraum Fortschritte in der Akutversorgung von DKA mit aggressiveren und besseren Managementpraktiken gegeben hat., Vor diesem Hintergrund haben wir versucht, die Häufigkeit von gastrointestinalen Blutungen und oberen gastrointestinalen Blutungen zusammen mit verschiedenen demografischen, labor-und endoskopischen Befunden sowie Morbiditäts-und Mortalitätsparametern zu untersuchen. Genauer gesagt wollten wir untersuchen, wie sich das Management der zugrunde liegenden metabolischen Störungen auf die Ergebnisse auswirkte. Um dies zu erreichen, untersuchten wir die Ergebnisse in Verbindung mit den Veränderungen dieser metabolischen Marker in den ersten 24 Stunden. Wir glauben, dass dies eine neuartige Idee ist und noch nie zuvor untersucht wurde.,

Unsere Studie stellt eine Gesamtprävalenz von 11,5% der gastrointestinalen Blutungen und 9,4% der oberen gastrointestinalen Blutungen bei DKA-Patienten fest. Die Gesamtinzidenz von oberen gastrointestinalen Blutungen scheint auch im Laufe von mehr als zwei Jahrzehnten seit der letzten Studie unverändert geblieben zu sein . Obwohl numerisch eine 9,4% ige Inzidenz von oberen gastrointestinalen Blutungen kleiner erscheint, kann dies in Anbetracht der Größe der Aufnahme für DKA zu einer signifikanten Morbidität und Mortalität führen .

CCI ist eine neuartige Methode zur Messung der Größe der zugrunde liegenden komorbiden Bedingungen ., Um die Unterschiede in den Baseline-Komorbiditäten in beiden zu bewerten, haben wir CCI als Maß genommen und beide Gruppen scheinen ähnlich zu sein. Dies ist einzigartig in unserer Studie und wir kommen zu dem Schluss, dass die Ergebnisse in der Studie nicht durch das koorbide Spektrum des Patienten verzerrt sind.

Wir haben festgestellt, dass anfänglicher Blutzucker mit mehr Blutungen verbunden ist. Akute Magenerweiterung und veränderte Motilität der Speiseröhre können mit höheren Blutzuckern zusammenhängen . Es gab auch Studien, die unerwünschte Ergebnisse bei Patienten mit gastrointestinalen Blutungen vorhersagten, wenn sie einen höheren Blutzuckerspiegel hatten ., Unter den Krankenhausaufenthaltsmerkmalen gab es keinen signifikanten Unterschied in der Aufenthaltsdauer—sowohl in der Gesamtdauer als auch in der Dauer des Aufenthalts in der Intensivpflege. Beide Gruppen waren auch hinsichtlich der Verwendung von mechanischer Beatmung und Vasopressoren zur hämodynamischen Unterstützung ähnlich. Wir postulieren, dass Fortschritte bei der Überwachung der Intensivpflege und aggressiven Managementpraktiken zu diesen nicht signifikanten Unterschieden geführt haben könnten.

Interessanterweise wurde, obwohl statistisch nicht signifikant, bei DKA-Patienten mit gastrointestinalen Blutungen eine Gesamtmortalität von 7, 4% festgestellt., Wir sind der Meinung, dass diese Zahl klinisch wichtig sein kann, da der Trend zu einer erhöhten Mortalität bei Blutungen die DKA erschwert und dies eine aggressivere Versorgung in dieser Gruppe erfordert. Wir glauben nicht, dass dieser Unterschied auf Unterschiede in den Baseline-Komorbiditäten zurückzuführen ist, da beide Gruppen in Bezug auf ihre Baseline-CCI ähnlich waren. Dieser Befund wirft die Frage auf, ob gastrointestinale Blutungen als prognostischer Marker für das DKA-Ergebnis angesehen werden können., Auch wenn die Blutung möglicherweise nicht klinisch signifikant ist und keine emergente endoskopische Intervention erforderlich ist, sollte dies den behandelnden Arzt dennoch auf ein gezielteres aggressives Management der Stoffwechselparameter in dieser Gruppe aufmerksam machen.

Unsere Studie ist nicht ohne Einschränkungen. Zu den Einschränkungen gehören die insgesamt geringe Stichprobengröße und die wenigen Patienten, die eine endoskopische Bewertung erhalten, bei denen Blutungen auftraten, sowie die Nichtverfügbarkeit von Daten zur Verwendung von nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln (NSAIDS) und Antikoagulanzien vor der Krankenhausaufnahme., Größere multizentrische prospektive Studien in der Zukunft können zu diesen Ergebnissen beitragen und diese bestätigen.

Interessenkonflikterklärung: keine deklariert.