Problem: Oktober 2003

In einigen pädiatrischen Lehrprogrammen absolvieren die meisten Bewohner ohne praktische Kenntnisse objektiver Tests für die Mittelohrfunktion., Die 1997 “ Richtlinien für die Diagnose und Behandlung von akuter Mittelohrentzündung (AOM) und Mittelohrentzündung mit Erguss (OME)” betonen die Bedeutung der diagnostischen Genauigkeit für Mittelohrerkrankungen. Die Richtlinien empfehlen die Verwendung von Tympanometrie und akustischer Reflektometrie, um das Vorhandensein eines Mittelohrergusses, eines Sinus qua non von AOM oder OME, zu überprüfen. Kinderärzte können Tympanogrammmuster genau interpretieren und Mittelohrentzündungen bei Kindern während des täglichen Trainings diagnostizieren.,

In diesem Artikel wird die grundlegende Tympanometrie untersucht, eine objektive Technik zur Überprüfung der Mittelohrzustände, zur Messung der Beweglichkeit des Trommelfells und zur Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit. Akustische Reflexschwellen werden nicht beschrieben.,

TYPANOGRAMMTYPEN (JERGER 1970)

Druck zwischen 1100 und 2100
Kein Hörverlust

Druck zwischen 2150 und 2400
Leitfähiger Hörverlust bei niedrigen und hohen Frequenzen
Röhrenfunktionsstörung

Kein messbarer Druck
Leitfähiger Hörverlust bei allen Frequenzen
Im Einklang mit Flüssigkeit im Mittelohr

Bild mit freundlicher Genehmigung von Brad Ingrao, MSEd, CCC-A, FAAA / EDEN-The Electronic Deaf Education Network / www.bradingrao.,com

Tympanometrie, die ältere und weit verbreitete Technologie, ist in einem oder mehreren Modellen von mindestens 10 US-Herstellern erhältlich. Eine Liste finden Sie im Internet unter http://miscpaper.com/tympanometry.htm. Während der Durchführung des Tests wird der Luftdruck im versiegelten Gehörgang mittels einer automatischen Druckpumpe variiert. Dies untersucht den Bereich der Beweglichkeit des Trommelfells unter unterschiedlichen Drücken, ähnlich der Leistung der pneumatischen Otoskopie.,

Gleichzeitig gibt der Schallprozessor (Wandler) kontinuierlich einen reinen Ton von 226 Hz mit einer Intensität von 85 dB ab. Die Druckpumpe führt zuerst einen Überdruck auf +200 dePa (Deca-Pascal) ein, der innerhalb weniger Sekunden schnell auf einen Druck von -400 dePa reduziert wird. Ein dePa ist ungefähr gleich 1 mm Wasserdruck.

Bei einem Druck von +200 dePa wird der Abstand von der x-Achse des Graphen zum Anfang des Tympanogrammmusters als Kanalzulassung bezeichnet, wichtig, weil er sich dem Luftvolumen (mmohs) des Gehörgangs annähert., Normalerweise sollte der Kanalzugang (Volumen) zwischen 0,2 und 1,5 mmohs liegen.

Wenn das Mittelohr nur Luft enthält, zeigt das Tympanogrammmuster den Luftdruck in der Abszisse (x-Achse) und den Eintritt (zuvor Compliance genannt) auf der Ordinate (y-Achse) an. Die statische Admittanz wird in mmohs (dem Kehrwert von Milliohm) gemessen. Der höchste Punkt im tympanometrischen Muster auf der y-Achse wird als tympanometrischer Peak bezeichnet, der Punkt maximaler Zulassung. Dies ist der Punkt, an dem der Druck im Mittelohr und der Druck im Gehörgang gleich sind., Wenn es einen definierbaren tympanometrischen Peak gibt, dh keinen Mittelohrerguss, liefert die Lage des Peaks entlang der Abszisse (x-Achse) ein Maß für den Druck im Mittelohr.

Der normale Mittelohrdruck sollte irgendwo zwischen +50 bis -150 dePa (mm Wasser) liegen. Der Ton der Sondenspitze wird während der zwei Sekunden der oben beschriebenen Druckänderung auf das Trommelfell gerichtet. Schallenergie wird maximal in das Mittelohr absorbiert und minimal reflektiert, wenn der Luftdruck auf beiden Oberflächen des Trommelfells ausgeglichen ist., Der Anteil des Schalls, der rückwärts zum Instrument reflektiert wird, nimmt zu, wenn der Druck im Mittelohr von der Spitzenkonformität des TM abfällt und das TM die Beweglichkeit verringert. Wenn keine Impedanz für die Übertragung von Schallenergie wie Mittelohrerguss vorhanden ist, wird auf dem Graphenpapier ein hoher Spitzendruck (Spitzenamplitude in dePa) angezeigt. Somit misst die Tympanometrie den Mittelohrdruck, indem sie auf der Ordinate die Spitzenamplitude der Druckverfolgung lokalisiert. Es misst auch jede Impedanz zum Durchgang von Schallenergie, nämlich Mittelohrflüssigkeit., Es testet nicht die Hörschärfe.

Das kompakte akustische Impedanzinstrument besteht aus einer Druckpumpe, einer tonerzeugenden Schallsondeneinheit, einem Mikrofon und üblicherweise einem Streifendrucker für eine Hardcopy der Tympanogrammverfolgung. Eine Schnur mit zwei flexiblen Kunststoffrohren tritt aus dem Instrument aus und endet in einer Metallsondenspitze mit zwei Löchern am Ende. Ein Rohr ist für ausgehenden Sondenton und das andere Rohr ist für die Druckpumpe. Mehrere Größen von Abdeckdichtungen passen über die schallemittierende Metallsonde., Säuglinge unter 5 oder 6 Monaten sind jedoch aufgrund kleiner Gehörgänge und hochkonformer Kanalwände schwer zu testen. Kleinkinder können auch bei bestätigtem Mittelohrerguss ein normales Tympanogramm vom Typ “A” haben. Fast alle Säuglinge mit Down-Syndrom benötigen Erfahrung und Geduld und spezielle Ausrüstung, um eine gültige Rückverfolgung zu erhalten.

Der Gehörgang und das Trommelfell sollten vor der Tympanometrie untersucht werden. Große Klumpen von Ohrenschmalz und Plattenepithelkarzinomen sollten vor dem Test entfernt werden, obwohl der Schall kleinere Cerumenansammlungen umgehen kann., Es gibt verschiedene Größen von weichen Sondenspitzen. Die richtige Größe der Sondenspitze ist erforderlich, um eine gültige Rückverfolgung zu erhalten. Um die weiche Sondenspitze einzuführen, sollte die Hörhelix des Kindes ergriffen und nach oben und hinten gezogen werden, um den Gehörgang zu begradigen und das Einführen der weichen Sondenspitze zu ermöglichen. Wenn die Sondenspitze richtig eingesetzt ist und eine hermetische Dichtung vorhanden ist, wird das automatische Aufzeichnungsgerät ausgelöst. Die Sondenspitze muss in Position bleiben, bis der Test abgeschlossen ist. Das Verfahren sollte wiederholt werden, wenn die Ergebnisse unbefriedigend sind oder nicht mit den Ergebnissen der pneumatischen Otoskopie übereinstimmen., Nachdem eine klare Verfolgung erhalten wurde, wird der Vorgang im kontralateralen Ohr wiederholt.

Die weichen Sondenspitzen werden in den äußeren Gehörgang eines Kindes eingeführt und bilden eine Dichtung. Die wellenartige Druckvariation kann für Babys, die sich bewegen oder weinen, etwas unangenehm sein und die Testergebnisse negieren. Während des Tests kann der Patient nicht weinen, sich bewegen, den Kiefer öffnen oder schließen, schlucken oder erschrecken. Realistisch gesehen kann ein gültiger Test für etwa 85% der Säuglinge in einer Kinderarztpraxis schnell erhalten werden.,

Im Normalzustand der Mittelohrfunktion zeigt die Streifenrekorderverfolgung irgendwann einen Druckpeak zwischen -150 mm Wasser und +50 mm Wasser. Die Tympanometrie erfordert eine hermetische Druckabdichtung durch die austauschbare äußere Ohrspitze und etwa 30 Sekunden relative Mitarbeit des Patienten. Ein Luftdruckleck überall im System, insbesondere aufgrund einer schlechten Abdichtung zwischen der weichen Sondenspitze und dem äußeren Gehörgang, bricht den Test ab und erzeugt eine flache Linienverfolgung., Daher können Kinder mit elliptisch geformten Gehöröffnungen oder stenotischen Gehörgängen möglicherweise keine zuverlässigen Tympanogrammspuren nachweisen. Wenn es ein relatives Vakuum im Mittelohr gibt, wird es einen Spitzendruck von -200 bis -400 dePa Druck geben, abhängig vom Grad des Unterdrucks im Mittelohrraum. Bei einem solchen Unterdruck wird das TM medial zum Vorgebirge des Schläfenbeins gezogen. Je niedriger der Mittelohrdruck ist, desto größer ist der Grad der TM-Retraktion.,

Es gibt drei Hauptmuster von Tympanogrammen, die indirekt die drei Grade der TM-Mobilität widerspiegeln. Typ” A “ Muster ist ein scharfes Spitzenmuster mit der Spitze irgendwo zwischen +50 bis-150 dePa. „AS“ (S=flach) Tympanogrammmuster hat eine niedrige Spitzenamplitude der Übereinstimmung, was auf ein versteiftes Mittelohrsystem hindeutet. AD (D=tiefes) Tympanogrammmuster tritt auf, wenn das TM sehr schlaff ist oder wenn eine Disartikulation der ossikulären Kette vorliegt. Das Tympanogramm vom Typ “ B “ spiegelt eine gestörte Compliance oder eine erhöhte Impedanz der Bewegung des TM über das Kontinuum des Druckgradienten wider., Tympanogramme vom Typ “ B “ werden manchmal in zwei Untertypen unterteilt: flache oder abgestumpfte Spitze und überhaupt keine Spitze, die in der Grafik als flache Linie angezeigt wird. Das abgestumpfte Tympanogramm vom Typ “ B “ kann bei einem kleinen Mittelohrerguss gesehen werden. Eine Mittelohrhöhle, die einen großen Erguss anstelle von Luft enthält, reflektiert den größten Teil der Schallenergie rückwärts und hat ein flachliniiges Tympanogramm vom Typ “B”. Der Streifenrekorder druckt eine flache Linie anstelle einer scharfen oder abgerundeten Spitze., Typ „C “Tympanogramm ist ähnlich wie Typ” A“, aber der Peak ist links von Normaldruck oder mit anderen Worten negativer als -150 dePa. Typ “ C “ – Tympanogramme haben normalerweise keine klinische Bedeutung, es sei denn, der Druckpeak beträgt weniger als -300 dePa, wenn er auf eine extreme Dysfunktion der Eustachischen Röhre hinweist. Wenn der Mittelohrdruck negativer als -400 dePa ist, kann die Tympanogrammverfolgung flach erscheinen, auch ohne Mittelohrerguss. Typ “ B “ tympanogramm muster ist nicht diagnose von mittelohr erguss.,

Das gleiche Muster kann auch verursacht werden, wenn das Sondenspitzenloch durch Cerumen oder durch Kontakt mit der Kanalwand verschlossen wird. Ein Muster vom Typ “B “ tritt auch auf, wenn eine Perforation im TM vorliegt, einschließlich einer Tympanostomieröhre. Jede Mittelohrmasse, einschließlich eines Cholesteatoms, behindert die Übertragung von Schallenergie und kann auch mit einem flachen Tympanogramm in Verbindung gebracht werden. Es gibt eine einfache Methode, eine verschlossene Sondenspitze von einer TM-Perforation vom Mittelohrerguss zu unterscheiden, aber man sollte sich auf das Ausgangsmaterial beziehen., Wiederholen Sie jede abnormale Verfolgung, insbesondere während der Lernkurve des Bedieners.

Einige tympanometer-Instrumente bieten eine Messung des Gehörgangs-Volumina. Das durchschnittliche Gehörgangvolumen für ein Kind beträgt 0,3 bis 1 ml. Jugendliche Gehörgangvolumina können 1,5 ml überschreiten., Diese Messung hat einen Wert, wenn ein Tympanogrammmuster vom Typ “ B “ vorliegt, das auftreten kann, wenn die Sondenspitze verschlossen ist, wenn ein Mittelohrerguss vorliegt und wenn eine Perforation des TM oder eines funktionierenden Tympanostomieschlauchs vorliegt. Wenn das Gehörgangvolumen viel kleiner als 0,3 ml ist, stellt das Muster vom Typ “B” den Verschluss der Sondenspitze dar; Wenn das Volumen 0,3 bis 1/5 ml beträgt, repräsentiert das Muster “B” einen Mittelohrerguss oder eine Mittelohrmasse. Wenn das Gehörgangvolumen 2,0 ml überschreitet, kommt es zu einer TM-Perforation.

Erwarten Sie etwa $3.000 für neue Tympanometrie-Geräte zu zahlen., Die Erstattung durch Drittzahler ist angemessen, auch wenn das Verfahren routinemäßig zur Überprüfung der Diagnose verwendet wird. Die meisten Tympanometer-Handgeräte sind an einem Aufnahmegerät befestigt, das an die Wand angeschlossen wird. MicroTymp II ist die Ausnahme. Dieses Gerät ist klein, schnurlos und einfach zu bedienen. Das Instrument druckt eine Hardcopy zur Befestigung an der Patientenkarte. Da das Welch Allyn Instrument benutzerfreundlich und klein ist, ist es eine vernünftige Wahl für eine private Praxis.

Die Tympanometrie ermöglicht die Überprüfung der pneumatischen Otoskopie., Das Verfahren ersetzt nicht die Visualisierung von Position, Kontur, Beweglichkeit und Farbe des TM. Es ist ein wertvoller Zusatztest, der die diagnostischen otoskopischen Fähigkeiten verbessert und unnötige Antibiotika-Behandlungen und Nachuntersuchungen verringert. Ich empfehle, dass Kinderärzte in der Grundversorgung ein zuverlässiges Tympanometer kaufen. Der Kinderarzt muss es häufig genug anwenden, um sich mit den Interpretationen gängiger tympanometrischer Muster wohl zu fühlen. Vor der Überweisung an einen HNO-Arzt sollten alle Kinder ein aktuelles Tympanogramm haben, um das Vorhandensein eines Mittelohrergusses zu überprüfen.,

weitere Informationen:

• Green LA, Culpepper L, De Melker RA, et al. J Fam Pract. 2000;49:932-36.
• Grason Stadler. Tympanometrie in wenigen Sekunden bei www.Grason-stadler.com/tymp.html. Zugriff auf Aug. 29, 2003.
• Paradise JL, Smith CG, Bluestone CD. Tympanometrischer Nachweis von Mittelohrerguss bei Säuglingen und Kleinkindern. Diatrie. 1976;58:198-210.
• Brookhouser PE. Verwendung von Tympanometrie in der Büropraxis zur Diagnose von Otitis media. Pediatr Infect Dis J. 1998;17:544.
• Bess FH, Humes LE., Audiologie: Die Grundlagen (3. Aufl.) Lippincott, Williams und Wilkins, Baltimore. 2003.
• Bluestone D, Beery Q, Paradise J. Audiometrie und Tympanometrie in Bezug auf Mittelohrerguss bei Kindern. Laryngoskop. 1973;83:594-604.
• Brooks D. Eine objektive Methode zum Nachweis von Flüssigkeit im Mittelohr. Int. Audiol. 1968;7:280-286.
• Jerger J. Klinische Erfahrung mit Impedanzaudiometrie. Arch Otolaryngol. 1970;92:311-324.
• Jerger J, Hayes D. Die crosscheck-Prinzip in der pädiatrischen Audiometrie. Arch Otolaryngol. 1976;102:614-620.,
• Orchik D, Dunn J, McNutt L. Tympanometrie als Prädiktor für Mittelohrerguss. Arch Otolaryngol. 1978;104:4-6.