Der Gefäßzugang des Patienten wird oft als „Lebensader“ bezeichnet, und ohne ihn wäre die lebenserhaltende Behandlung der Hämodialyse nicht möglich.1 Um den Zugang aufrechtzuerhalten, hängt die Durchgängigkeit von der diagnostischen Genauigkeit und aktiven und rechtzeitigen Eingriffen ab. Komplikationen im Zusammenhang mit dem Gefäßzugang sind die Hauptursache für einen Krankenhausaufenthalt für den Hämodialysepatienten.2 Die Verhinderung der Entwicklung von Komplikationen kann die Morbidität verringern, die Lebensqualität verbessern und die Kosten für die Gesundheitsversorgung in der Dialysepopulation senken.,2

Das Zentrum für Medicare & Medicaid Services schreibt vor, dass sowohl die Überwachung als auch die Überwachung des Zugangs Teil der Dialyseversorgung des Patienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium sein müssen, um frühzeitig zu identifizieren und einzugreifen. Dies hilft, die Kosten für die Zugangspflege zu kontrollieren.1 Zu diesem Zweck werden verschiedene Techniken verwendet; Es wurde jedoch kein klarer Konsens über die optimalste Überwachungstechnik zur Identifizierung eines fehlgeschlagenen Zugriffs erzielt.,3

Zurück zu den Grundlagen

Viele der Probleme, die im Zusammenhang mit dem Gefäßzugang des Patienten auftreten, können durch körperliche Untersuchung und klinische Bewertung festgestellt werden.4 Die Arbeitsgruppe der Nierenerkrankungsergebnisse Qualitätsinitiative erklärte, dass “ körperliche Untersuchung und klinische Bewertung Fähigkeiten sind, die so wertvoll sein können wie jede Überwachungsmethode.“5 Vor jeder Dialysebehandlung sollte immer eine kurze körperliche Untersuchung des Zugangs des Patienten durchgeführt werden., Die körperliche Untersuchung sollte Folgendes umfassen, ist aber nicht beschränkt auf:

• visuelle Inspektion des Zugangs (auf Anzeichen einer Infektion)

• Palpation zur Beurteilung auf Anzeichen von Stenose oder Thrombose

• Auskultation mit einem Stethoskop zur Identifizierung von Veränderungen im Bruit

Der Patient sollte auch nach abnormalen oder ungewöhnlichen Ereignissen gefragt werden, die speziell den Zugang betreffen, der zwischen Dialysebehandlungen-Blutungen, Schwellungen, Blutergüsse, Rötungen, Drainagen, Schmerzen, eine Veränderung des Nervenkitzels.,

Stenose

Stenose ist definiert als die Verengung oder Verengung innerhalb einer Öffnung oder Passage. Die häufigste Art von Stenose, die bei frühen nativen AV-Fisteln auftritt, ist die juxa-anastomotische Stenose. Dies ist eine stenotische Läsion, die sich in der Vene knapp über der Anastomose entwickelt. Es tritt eine Verengung auf, die den Blutzufluss zur Fistel hemmt. Unbehandelt ist das Ergebnis meist ein frühes Versagen der Fistel.

Juxta-anastomotische Stenose kann durch körperliche Untersuchung des Zugangs identifiziert werden. Der Nervenkitzel an der Anastomose ist normalerweise kontinuierlich und sehr ausgeprägt., Der Puls sollte weich und die Fistel leicht zu komprimieren sein. Bei Vorliegen einer juxta-anastomotischen Stenose ist der normalerweise kontinuierliche Nervenkitzel nur während der Systole zu spüren und bei der Anastomose ist anstelle eines Pulses in einer normalen AV-Fistel ein“ Wasserhammer “ – Puls vorhanden. Wenn Sie die Fistel nach oben bewegen, verschwindet der Puls an der Stelle der Stenose. Wenn eine juxta-anastomotische Läsion vorhanden ist, ist der Puls oberhalb dieses Punktes normalerweise schwach und die Vene ist schlecht entwickelt.,

Stenose verhindern

Eine der häufigsten Komplikationen bei einer reifen AV-Fistel ist die Venenstenose.7

Die Diagnose einer Venenstenose kann während der routinemäßigen oder körperlichen Untersuchung gestellt werden. Beurteilen Sie den Nervenkitzel, Puls und Bruit. Der Nervenkitzel sollte bei der arteriellen Anastomose am deutlichsten sein. Wenn es andere Bereiche auf der Fistel gibt, die einen ausgeprägten Nervenkitzel haben, sollten diese auf das mögliche Vorhandensein einer Stenose untersucht werden.

Der Puls in der Fistel ist normalerweise weich und die gesamte Fistel ist leicht komprimierbar., Wenn der Patient den Zugangsarm über seinen Kopf hebt, kollabiert die gesamte Fistel. Eine Venenstenose sollte in einer Fistel vermutet werden, wenn sie einen Wasserhammerimpuls hat und die Venen fest und pulsierend sind. Fisteln mit Venenstenose erweitern sich oft schnell wie Aneurysmen.7 Bei einer KLEINEN Fistel mit Venenstenose bleibt die distale Fistel zum stenotischen Bereich ausgedehnt, während der proximale Abschnitt zusammenbricht.7 Die körperliche Untersuchung hilft, den Ort der stenotischen Läsion in der Fistel zu identifizieren.,

Es gibt auch nachweisbare Veränderungen im Bruit, wenn eine Venenstenose vorliegt. Der Bruit wechselt von einem tiefen und kontinuierlichen Klang, der sowohl während der Diastole als auch der Systole zu hören ist, zu einem hohen, diskontinuierlichen Bruit, der nur während der Systole zu hören ist.?Je schwerer die Stenose ist, desto ausgeprägter sind diese Veränderungen.

Eine signifikante Stenose neigt zu den Merkmalen einer schweren Läsion.7

Bei einem normal funktionierenden AV-Transplantat sollte der Nervenkitzel nur bei der arteriellen Anastomose vorhanden sein. Der Puls sollte weich und leicht komprimierbar sein., Die Bruit sollte niedrig und kontinuierlich sein. Das AV-Transplantat sollte so schnell wie möglich nach der Platzierung oder chirurgischen Revision untersucht werden, um Basisparameter für den Zugang festzulegen.6 Alle klinischen Befunde sollten dokumentiert und routinemäßig überprüft werden, um sich entwickelnde Komplikationen zu identifizieren.

Venenstenose verändert die Hämodynamik im AV-Transplantat. 6 Diese Veränderungen können mit physischer Anastomose, einem weichen kompressiblen Puls und einer niedrigen, kontinuierlichen Bruit bei Auskultation festgestellt werden., Ein Nervenkitzel, der im Körper des Transplantats vorhanden ist, ein Wasserhammerimpuls und ein hoher, diskontinuierlicher Bruit sind Anzeichen für Zugangsprobleme und sollten auf einen möglichen Eingriff hin untersucht werden.6

Stenose innerhalb des Flusswegs des Transplantats verursacht Turbulenzen im Blutfluss, was zu einem tastbaren Nervenkitzel an der Stelle der Stenose führt. Wenn die Stenose schwerer wird, nehmen die Turbulenzen zu und der Nervenkitzel wird stärker.6

Bei der Beurteilung eines Transplantats auf Veränderungen der Bruit sollte der Arzt auf die gesamte Länge des Zugangs achten., Wenn Sie weiterhin in den Oberarm und in die Achselhöhle oder den Subclavia-Bereich hören, kann dies manchmal zu einer Stenose an diesem Punkt als lokalisierter Bruit oder Bruit mit erhöhter Tonhöhe führen.6

Intratransplantatstenosen sind schwer zu erkennen. Sie haben normalerweise keinen abnormalen Nervenkitzel. Oft ist die Läsion diffus, so dass die Pulsänderung auch schwer zu beurteilen ist. Wenn die Stenose groß und diffus ist, ist eine Pulsänderung im betroffenen Bereich oder in der Läsion nicht nachweisbar.8 Das Transplantat scheint relativ pulslos zu sein., Normalerweise, wenn Sie den Abfluss eines Transplantats verschließen würden, würde der Puls verstärkt werden. Bei einer diffusen Intra-Graft-Stenose tritt dies nicht auf. Die Bruit ändert sich in diesem Fall jedoch, was die Veränderungen dieser Art von Stenose widerspiegelt. Die Bruit in einer Intra-Graft-Stenose ist in der Regel hoch und von kurzer Dauer.8

Eine Zentralvenenstenose verursacht eine Schwellung des Arms. Das Vorhandensein von Narben von Kathetern oder Herzschrittmachern über dem Subclavia kann Anzeichen einer Zentralvenenstenose sein. Der Patient sollte zur weiteren Beurteilung und Intervention überwiesen werden.,

Weitere Überwachungsparameter sind:

• Venendruckänderungen. Der Venendruck ist bei der AV-Fistelüberwachung von sehr begrenztem Wert. Dies liegt daran, dass sich die meisten Strömungsbegrenzungsprobleme in der AV-Fistel am arteriellen Ende der Venennadel (und auch der Arteriennadel) befinden und daher nicht durch Druckmessungen an der venösen (oder arteriellen) Nadel erfasst werden, die nur eine Abflussobstruktion stromabwärts der Messnadel (n) erkennen. Darüber hinaus hat die Fistel Nebenflüsse, die bei Vorliegen einer Abflussobstruktion Druck ableiten können., Zugangsdruckmessungen dürften zentral gelegene venöse Obstruktionen nicht erkennen.8

• Arterieller Druck vor der Pumpe. Dies zeigt die Leichtigkeit oder Schwierigkeit an, mit der die Blutpumpe Blut aus dem Zugang ziehen kann (Zufluss). Eine signifikante Einschränkung des Zustroms führt zu einem übermäßig negativen arteriellen Druck vor der Pumpe. Da die meisten Ursachen für eine AV – Fistelfunktionsstörung Zuflussprobleme sind, ist ein übermäßig negativer arterieller Druck vor der Pumpe oft der früheste Hinweis auf ein solches Problem.

• Zugang RÜCKFÜHRUNG Messung., Eine AV-Fistel kann zurückbleiben, bietet jedoch nicht genügend Blutfluss, um die vorgeschriebene Blutpumpenflussrate zu erreichen, was zu einer Unterdialyse führt. Wenn es Fragen zur Angemessenheit des Blutflusses für die Dialyse gibt und wenn es Schwierigkeiten gibt, den Patienten mit der vorgeschriebenen Pumpenrate zu dialysieren, wird eine Rezirkulationsstudie feststellen, ob der AV-Fistelblutfluss ausreicht, um die vorgeschriebene Blutpumpenflussrate zu erreichen.,

Patientenaufklärung

Ein wichtiger Teil der Patientenaufklärung ist die vaskuläre Zugangspflege, zu der die Fistel First / Katheter Last One Minute Access Check gehören sollte, um die Überwachung des Zugangs zu unterstützen.9 Dies sollte vor jeder Dialysebehandlung erfolgen. Halten Sie an, um nach Anzeichen für einen gesunden Zugang zu suchen. Hören Sie auf einen Bruit – ein kontinuierlicher, niedriger Ton und das Gefühl für den Nervenkitzel und die Temperatur ist in beiden Armen und beiden Händen gleich.,

Aufklärung, Aufklärung, Aufklärung

Die Weiterbildung des Personals zur Überwachung des Gefäßzugangs und zur körperlichen Untersuchung/Bewertung des Zugangs sollte routinemäßig erfolgen. Fistula First / Katheter Last One-Minute Access Check unterstützt die Mitarbeiter bei der Durchführung einer Schnellzugriffsprüfung und bei der Feststellung, ob ein Problem vorliegt – Look, listen, Feel und Augmentationstest.,

• Schlecht gereifte Fistel

• Nervenkitzelverlust

• Distale Gliedmaßeischämie

• Klinische Anzeichen einer Infektion

• Aneurysma oder Pseudoaneurysma

• Abnormale Zugriffsfunktion umfasst solche Dinge wie:

• Schwierige Kanüle

• Thrombusaspiration

• Erhöhter Venendruck > über 200 mm Hg bei einer 300 ml/min Blutpumpe

• Erhöhte Rezirkulationszeit von 15% oder mehr

• Niedriger Kt/V <1.,2 oder Harnstoffreduktionsrate von weniger als 60%

Stenoseüberwachung

Stenoseüberwachung ist „die periodische Bewertung des Gefäßzugangs unter Verwendung von Tests, die spezielle Instrumente beinhalten können und für die ein abnormales Testergebnis auf das Vorhandensein von Funktionsstörungen hindeutet.5 K-DOQI empfiehlt, die folgenden Methoden für die Stenose überwachung.,8

• Farbfluss-Doppler

• Statischer Venendruck

• On-line Clearance / Access Flow Methoden

Farbfluss-Doppler oder Duplex-Ultraschall, Duplex-Doppler-Studie oder Doppler-Farbfluss-Studie werden alle drei Monate durchgeführt. Diese Bildgebung ermöglicht die Identifizierung und Lokalisierung von Anomalien, die möglicherweise die Zugriffsfunktion und Durchgängigkeit gefährden können. 10

Der statische Venendruck (SVP) wird alle zwei Wochen gemessen und aufgezeichnet. Die SVP-Überwachung ist der dynamischen Venendrucküberwachung durch die KDOQI-Arbeitsgruppe vorzuziehen., Diese Methoden, erfordert Konsistenz in den Messungen und die Verwendung einer einfachen Formel, um ein Intra-Access-Druckverhältnis zu berechnen.8

In-Center Access Flow-Messungen können durch Umkehrung der Blutlinien durchgeführt werden, um eine Rezirkulation zu induzieren. Der Zugriffsfluss wird dann entweder manuell, mit einer mathematischen Formel oder über ein Computerprogramm berechnet. Die Messungen können mit transonischen, kardiodynamischen oder ähnlichen Geräten durchgeführt werden oder können mit der Hämodialysemaschine mit Zugangsflussmessfähigkeit durchgeführt werden. Messungen werden normalerweise monatlich durchgeführt.,

Einige Hämodialysemaschinen haben empfindliche Leitfähigkeitsmesser an den Dialysateinfluss-und-Abflussöffnungen hinzugefügt, um die geringe gelöste Clearance während der Hämodialyse als Maß für die Angemessenheit (OLC) zu überwachen. Es wurde eine Methode entwickelt, um den Zugangsfluss mit diesen Zählern zu messen. Durch Ändern des proportionalen Verhältnisses von Dialysatkonzentrat zu Wasser während der Dialyse ändert sich die Dialysatnatriumkonzentration. Die Natriumverdünnung und die daraus resultierende Leitfähigkeitsänderung im Dialysat (Leitfähigkeit oder Ionendialysanz genannt) dienen als Indikator für die Messung von Zugangsströmen., Die Messung der Dialysanz mit den Blutlinien in ihrer gewohnten Position und nach der Umkehrung ermöglicht die Berechnung des Zugangsflusses (QAC). Die Dialysance-Technik macht eine genaue Messung des Blutflusses überflüssig. Diese Technik geht jedoch davon aus, dass es keine Rezirkulation gibt, wenn sich die Blutlinien in der normalen Position befinden. Es ist auch bekannt, den Zugangsfluss im Vergleich zur Ultraschallverdünnungstechnik bei Zugangsflüssen unter 1.000 mLs/Minute zu unterschätzen.

Andere Überwachungsmethoden, die verwendet werden und wurden:

• Dynamischer Venendruck., Der Venendruck wird während der ersten 2-5 Minuten jeder Dialysebehandlung mit einer Pumpendrehzahl von 200 mLs/min aufgezeichnet, wobei bei jeder Behandlung die Fistelnadel der gleichen Größe verwendet wird, normalerweise 15 Gauge. Während die Ausgangsdrücke bei verschiedenen Maschinen variieren, sollten die Druckwerte nahe bei 125-150 mmHg liegen. Drei aufeinanderfolgende Messwerte größer als 150 (oder eine spezifische Grundlinie) sind signifikant und sollten ein Fistulogramm veranlassen. Diese Methode wird von KDOQI nicht mehr empfohlen.,4

• Das Vasc-Alert Access Surveillance-Programm analysiert Behandlungsdaten, um den Intrazugriffsdruck an den arteriellen und venösen Nadelstellen abzuleiten. Wenn der Drucktrend ansteigt, ist dies ein Hinweis darauf, dass die Stenose zunehmen kann. Wöchentliche Berichte alarmieren die Mitarbeiter auf mögliche Probleme, die eine schnelle Bewertung und Intervention ermöglichen. Die kontinuierlich aufgezeichneten Daten aus dem EMR des Dialysezentrums für jede Behandlungssitzung werden verwendet, um den tatsächlichen Druck im Zugang zu berechnen. Die Patientendaten werden automatisch verfolgt und vom System analysiert., Wenn der Druck einen voreingestellten Schwellenwert für drei aufeinanderfolgende Behandlungen überschreitet, wird eine Warnung an das Zentrum gesendet, die angibt, dass der Patient auf eine mögliche Stenose untersucht werden sollte. Dieses Überwachungssystem erfordert weder, dass das Personal Zeit damit verbringt, den Zugang zu testen, noch wird die Dialysesitzung des Patienten während dieser Tests geändert. Die Behandlungsdaten, die in der EMR aufgezeichnet werden, dienen als rohe Testeingabedaten. Für den Patienten oder das Personal sind keine zusätzlichen Datenerfassungsschritte erforderlich., 11

Ein Schwerpunkt in unserem Zentrum liegt auf der Schulung der Mitarbeiter, um ihre körperlichen Untersuchungsfähigkeiten des Gefäßzugangs zu perfektionieren. Ziel ist es, die Langlebigkeit des Zugangs zu verbessern, die Anzahl der Thrombosen zu reduzieren und den Bedarf an Kathetern zu reduzieren. Einer der interventionellen Nephrologen, mit denen wir zusammenarbeiten, hat großes Interesse an der Ausbildung des Personals gezeigt. Er hat eine Reihe von Weiterbildungsprogrammen für die Mitarbeiter zur körperlichen Beurteilung des Zugangs durchgeführt und macht regelmäßig Runden mit den Mitarbeitern über Patienten., An den Patienten wird eine Zugangsbewertung durchgeführt, die sowohl für das Personal als auch für die Patienten sehr vorteilhaft war. Es bietet Patienten zusätzliche Schulungen speziell für ihren eigenen Zugang.

Zusammenfassung

Die körperliche Untersuchung, die klinische Beurteilung und das von uns verwendete Überwachungstool haben uns die Möglichkeit gegeben, Zugangsprobleme oder potenzielle Probleme zu identifizieren. Abnormale Überwachungsdaten korrelieren immer mit körperlicher Untersuchung und klinischen Befunden, um die Notwendigkeit einer Intervention zu bestimmen.,

Die Überwachung und Überwachung des Gefäßzugangs ist ein wesentlicher Bestandteil der Versorgung des Hämodialysepatienten. Es stehen verschiedene Techniken und Methoden zur Identifizierung von Zugangsstörungen zur Verfügung. Trotz mehrerer durchgeführter Studien besteht immer noch kein Konsens über die beste zu verwendende Methodik. Körperliche Untersuchung und klinische Bewertung bleiben der Schlüssel zur Erkennung von Zugangsproblemen. Dies zusammen mit einer von der Klinik gewählten Überwachungsmethode kann eine frühzeitige Identifizierung der Stenose ermöglichen, die ein rechtzeitiges Eingreifen der Zugangsstörung ermöglicht.,

Besseres Management, bessere Ergebnisse

Bei den Schritten zur Verbesserung unseres Ansatzes zur Zugriffsverwaltung hatten wir mehrere Ziele im Auge:

• Verbesserung (Verlängerung) der Zugriffsüberlebensraten

• Verringern Sie die Anzahl der geronnenen Zugriffe

• Verringern Sie die Anzahl der verwendeten Katheter > 90 Tage

Wir haben im Laufe der Jahre eine Reihe verschiedener Überwachungsmethoden ausprobiert und schließlich eine ausgewählt, die uns die genauesten Informationen zu unseren Patientenzugriffen mit der geringsten Menge an zusätzlicher Personalzeit, Vorräten usw. liefert.,

Wir haben zahlreiche Mitarbeiter-In-Services zum vaskulären Zugang durchgeführt, von basic A&P über körperliche Untersuchung bis hin zu klinischen Indikatoren und Bewertungen. Dies geschah durch Vorträge, Diskussionen, CDs, Handouts und praktische Demonstration mit Hilfe eines interventionellen Nephrologen.

Die Mitarbeiter nahmen an externen Konferenzen und Seminaren zum vaskulären Zugang teil und verbrachten einen Tag mit dem interventionellen Nephrologen bei Zugangsbewertungen, Fistulogrammen, Angioplastien und Thrombektomien., Der interventionelle Nephrologe kommt regelmäßig zur Einheit, um das Trainerstab bei der Kanalisation schwieriger Zugänge zu unterstützen, an denen er gearbeitet hatte. Wir setzen das oben Gesagte kontinuierlich fort und versuchen, die Fähigkeiten und das Komfortniveau des Personals bei körperlichen Untersuchungen und klinischen Untersuchungen bei Zugriffen zu perfektionieren.

Die Aufklärung der Patienten über die Zugangspflege erfolgt routinemäßig. Dies beinhaltet die allgemeine Pflege des Zugangs und die Durchführung einer grundlegenden Überprüfung-Aussehen, Zuhören und Fühlen., Die Patienten haben an Schulungen des Personals mit dem interventionellen Nephrologen teilgenommen, was nicht nur für das Personal, sondern auch für die Patienten hilfreich war. -von Joan Arslanian, MS, MPA, MSN, RN, FNP-BC, CS, CNN

1. Vachharajani TJ (2010). Atlas der Dialyse vaskulären Zugang. Fistel Zuerst.

2. Lee H, Manns B, Taub K, et al. Kostenanalyse der laufenden Versorgung von Patienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium: Auswirkungen der Dialysemodalität und des Dialysezugangs. Am J Niere Dis 40: 611-622, 2002.

3. Lalathaksha K, Karim J und Besarab A. Überwachung und Überwachung des Dialysezugangs., Int J der Nephrologie 2012, Artikel ID 649735.

4. Besarab A, Sullivan KL, Ross RP, Moritz MJ. Nutzen der intravenösen Drucküberwachung bei der Erkennung und Korrektur von Venenauslassstenosen vor Thrombose. Niere Int 47: 1364-1373, 1995.

5. Clinical practice guidelines for vascular access, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, American Journal of Kidney Diseases, Vol 48, Supplement 1, pp S176-S247, 2006.

6. Beathard GA. A Practitioner ‚ s Resource Guide zu Körperliche Untersuchung von Dialyse-gefäßzugang. ESRD Network of Texas, 2003

7. Beathard GA., Ein Praktiker Ressource Leitfaden für Hämodialyse arteriovenöse Fisteln. ESRD Netzwerk von Texas, 2003.

8. Beathard GA. Komplikationen des Gefäßzugangs. In: Komplikationen der Dialyse – Erkennung und-Management. Herausgegeben von Lameire N. und Mehta R. Marcel Dekkar, Inc. N. Y. 2000, S. 1-27.

9. ESRD Nationales Koordinierungszentrum. Fistel Erster Katheter Zuletzt. 2014. ([email protected]).

10. Teodorescu V, Gustavson S, Schanzer, H.-Duplex-Ultraschall-Auswertung von Hämodialyse-Zugang: Ein Detailliertes Protokoll. International Journal of Nephrology, 2012 (2012). Artikel ID5088956,7.

11., www.vasc-alert.com