Venoablation ist vorbehalten für diejenigen mit beschwerden oder geschwüre refraktär zu medizinische management. Das primäre Ziel von chirurgischen und endovenösen Ansätzen ist es, die venöse Insuffizienz durch Entfernen der Hauptrefluxwege zu korrigieren.,:

• Ligation mit Strippen

• Einfache Ligation und Division

• Sklerotherapie (mit oder ohne Ligation)

• Stab evulsion (mit oder ohne Ligation)

• Radiofrequenzablation (RFA)

• Endovenöse Lasertherapie (EVLT)

Alle Methoden der Venoablation sind wirksam (obwohl es einige Meinungsverschiedenheiten zwischen der medizinischen und der chirurgischen Literatur über die Prävalenz und den Zeitpunkt von varikosen Rezidiven gibt)., Sobald das Gesamtvolumen des venösen Reflux durch einen Mechanismus unter einen kritischen Schwellenwert reduziert ist, heilen venöse Ulzerationen und die Symptome des Patienten werden behoben.

Im Allgemeinen ist die Venenligatur für Fälle chronischer Veneninsuffizienz (CVI) reserviert, bei denen Reflux im saphenösen System schwere Symptome verursacht. Daher muss eine Refluxdiagnose präoperativ gestellt werden, üblicherweise mit Photoplethysmographie oder Duplexbildgebung., Bei Patienten mit symptomatischen Varikositäten der großen Vena saphena (GSV) muss ein tiefer Verschluss ausgeschlossen werden; Es ist eine absolute Kontraindikation für eine Venenligatur. Venographie des tiefen Venensystems vor oberflächlicher Venenligatur ist unerlässlich.

Die Sklerotherapie wird durchgeführt, indem eine sklerosierende Substanz in das Refluxgefäß injiziert oder infundiert wird, um eine endotheliale Zerstörung und Fibrose des behandelten Gefäßes zu erzeugen. Die Injektion eines sklerosierenden Mittels direkt in die Venen ist normalerweise eher teleangiektatischen Läsionen als CVI vorbehalten., Phlebotonika haben sich nicht als vorteilhaft für CVI erwiesen.

EVLT wird durchgeführt, indem eine Laserfaser vom Knie zur Leistengegend geleitet und dann Laserenergie über den gesamten Verlauf der Vene abgegeben wird. Auf die Zerstörung der Gefäßwand folgt eine Fibrose des behandelten Gefäßes. Es wurde gezeigt, dass es hervorragende langfristige Ergebnisse (>5 Jahre) und eine niedrige Komplikationsrate liefert, die mit der verwendeten Laserwellenlänge variieren.,

RFA wird durchgeführt, indem ein spezieller Hochfrequenzkatheter (RF) vom Knie in die Leistengegend geleitet und dann eine kontrollierte und voreingestellte Erwärmung des Zielgefäßes durchgeführt wird, bis eine thermische Verletzung zu einer Schrumpfung führt. Der Vorgang wird alle 7 cm entlang des Venenverlaufs wiederholt. Auf die anfängliche thermische Verletzung folgt eine Fibrose des behandelten Gefäßes. Es wurde gezeigt, dass RFA mit einer geringen Komplikationsrate wirksam ist. Es hat hervorragende Ergebnisse erzielt, die mit bis zu 10 Jahren Nachbeobachtung bestätigt wurden.,

Zur Behandlung von CVI wurde auch die subfasziale endoskopische Perforatorchirurgie (SEPS) eingesetzt. Endoskopische Techniken werden verwendet, um perforierende Venen zu finden und zu ligieren. Vorläufige Berichte zeigten, dass nach einer SEPSIS die durchschnittliche Heilungszeit für Geschwüre 42 Tage mit einer Rezidivrate von 3% betrug und dass mit SEP behandelte Geschwüre viermal schneller heilten als konventionell behandelte Geschwüre. Darüber hinaus war die Morbidität von SEPS signifikant niedriger als bei herkömmlichen Operationen.

Insgesamt benötigen etwa 8% der Patienten einen chirurgischen Eingriff für CVI., Verschiedene Optionen sind für unterschiedliche Bedingungen geeignet (siehe unten). Eine sorgfältige Überwachung des Herzstatus und der Vitalfunktionen eines Patienten ist äußerst wichtig. Darüber hinaus liefert die regelmäßige Überwachung des Hämoglobin-und Hämatokritspiegels wesentliche intraoperative Daten.

Krampfaderblutungen

Patienten mit Krampfaderblutungen treten normalerweise in einer Notaufnahme (ED) auf, wo das traditionelle Management darin besteht, das betroffene Gefäß zu beaufsichtigen., Patienten mit erheblichem Blutverlust können ins Krankenhaus eingeliefert werden, insbesondere wenn die blutende Krampfadern groß ist und das darüberliegende Gewebe brüchig ist. Das Übersäen eines Gefäßes führt fast immer zu einer kurzfristigen Kontrolle, kann aber auch zu einem kurzfristigen Wiederauftreten von Blutungen führen, da das Verfahren nichts zur Ablation des erweiterten, oberflächlichen, dünnwandigen Gefäßes unternimmt, das gerissen ist.

Varizitätsblutungen werden am besten durch primäre Sklerotherapie mit Natriumtetradecylsulfat behandelt., Tretbar berichtete über eine Reihe von Fällen, die über einen Zeitraum von 3 Jahren erfolgreich mittels primärer Kompressionssklerotherapie behandelt wurden.

Oberflächliche Veneninsuffizienz

Bei oberflächlicher Venenbehandlung bietet die Primärchirurgie eine niedrigere Rate eines frühen Wiederauftretens, während die Sklerotherapie weniger Komplikationen hervorruft und sowohl früh als auch nach der Nachsorge eine höhere Patientenzufriedenheit bietet. Die geringere Wahrscheinlichkeit eines frühen Wiederauftretens nach einer chirurgischen Behandlung gleicht das größere Komplikationsrisiko aus.,

Das Abisolieren von Venen mit Ligation des saphenofemoralen Übergangs ist seit langem der am häufigsten angewandte chirurgische Ansatz bei oberflächlicher Veneninsuffizienz. Gegenwärtig wird es zunehmend durch endovenöse Ablationstechniken wie RFA und EVLT ersetzt.

Der ursprüngliche Ansatz zur Venenligatur bei oberflächlichen Venenstörungen beinhaltete die Entfernung des gesamten GSV-Systems; Dieser Ansatz wurde weitgehend durch die Stich-Ausweichtechnik ersetzt. Bei der Stichvermeidung werden mehrere 2 – bis 3-mm-Einschnitte über dem GSV auf verschiedenen Ebenen vorgenommen., Die Vene wird aus den darunter liegenden Geweben seziert und alle Perforatoren werden ligiert. Ein kleiner Haken oder eine stumpfe Nadel wird verwendet, um so viel wie möglich von der Vene zu extrahieren.

Typischerweise ist die Stich-Vertreibung auf Bereiche oberhalb des Knies im GSV-System beschränkt, um eine Schädigung des Nervus saphenus oder des Suralnervs zu vermeiden. Diese Technik ist für CVI reserviert, bei dem Reflux im saphenösen System auftritt und schwere Symptome verursacht. Aus diesem Grund ist eine präoperative Refluxdiagnose zwingend erforderlich.,

Eine einfache Ligation und Teilung der inkompetenten Gefäße ist keine wirksame Methode zur Behandlung fehlgeschlagener Perforationsgefäße, da dieses Verfahren mit einer hohen Inzidenz eines frühen Refluxrezidivs bei Anwendung auf das GSV verbunden ist.

Hauttransplantate überleben nicht sehr lange, es sei denn, die venöse Insuffizienz wurde behandelt, und nachdem die venöse Insuffizienz abgebrochen wurde, heilt das Geschwür normalerweise schnell, auch ohne Transplantation.,

Tiefe Veneninsuffizienz

Die Entscheidung, einen Patienten mit venöser Obstruktion in den tiefen Venen zu operieren, sollte erst nach einer sorgfältigen Beurteilung der Symptomschwere und direkter Messung des Venendrucks von Arm und Fuß getroffen werden. Die Venographie allein ist nicht ausreichend, da viele Patienten mit okklusiver Erkrankung eine ausgedehnte Kollateralkreislauf haben, was sie weniger symptomatisch macht. Gerinnsel-Lyse (z. B. mit Gewebe-Plasminogen-Aktivator oder Urokinase) und Thrombektomie wurden versucht, aber weitgehend wegen extrem hoher Rezidivraten aufgegeben.,

Bei der iliofemoralen Erkrankung ist die Operation der Wahl ein saphenöses Venen-Crossover-Transplantat. Bei diesem Verfahren wird die kontralaterale saphenöse Vene mobilisiert und an ihrem distalen Ende geteilt, dann suprapubisch getunnelt und auf der erkrankten Seite an die Femoralvene anastomosiert (siehe Bild unten). Das Ergebnis ist die Umleitung von venösem Blut durch das Transplantat in das intakte kontralaterale Venensystem. Aufgrund einer relativ hohen Ausfallrate (20%) werden beringte Polytetrafluorethylen (PTFE) – Transplantate verwendet. Langfristige Durchgängigkeit wurde nicht festgestellt.,

Venöse Insuffizienz iliofemorale Obstruktion (chirurgische Operation). Saphenöse Vene vom kontralateralen Bein subkutan zur Femoralvene der betroffenen Extremität getunnelt; kumulative Durchgängigkeit von 75% nach 5 Jahren. Verfahren lindert venöse claudicatio, kann aber nicht heilen Geschwüre oder Schwellungen lindern.

Für den Verschluss der oberflächlichen Oberschenkelvene kann der Husni-Bypass, der 1954 von Warren und 1983 von Husni beschrieben wurde, in Betracht gezogen werden. Bei diesem Verfahren wird das ipsilaterale GSV geerntet und als In-situ-Bypass der popliteal-femoralen Vene verwendet., Aufgrund seiner hohen Ausfallrate (ungefähr 40%) wird der Husni-Bypass selten durchgeführt. Eine minimal invasive Technik unter Verwendung von Stents wurde beschrieben.

Die Valvuloplastik ist Patienten mit angeborener Abwesenheit funktioneller Klappen vorbehalten. Eine Phlebotomie wird durchgeführt und die Ventilhöcker sind plaziert. Um ein angemessenes Ergebnis zu gewährleisten, wird empfohlen, 20-25% jeder Spitze zu pflügen. Die Zugabe einer PTFE-Hülse um den Betriebsort herum zur Aufrechterhaltung der Ventilintegrität ist Routine., In Kombination mit einer Ligatur der perforierenden Venen führt die Valvuloplastik in 80% der Fälle nach 5 Jahren zu einem überlegenen Ergebnis.

Mit Venensegmenttransposition wird eine normal funktionierende Vene identifiziert, die sich in unmittelbarer Nähe des erkrankten Gefäßes befindet. Die inkompetente Vene wird dann seziert, mobilisiert und auf die normale Vene distal zu einer funktionellen Klappe transponiert.

Bei der Venenklappentransplantation wird ein klappenhaltiges Segment einer kompetenten axillären oder brachialen Vene mobilisiert und entweder in das Popliteal-oder Femursystem eingeführt., Das inkompetente Segment der Beinvene wird ausgeschnitten und durch das Transplantationssegment ersetzt. Allograftransplantationen oder Kadavervenentransplantationen werden ausgewertet, wobei langfristige Ergebnisse ausstehen.,s aufgrund der Extravasation

Mögliche Komplikationen von RFA und EVLT umfassen Folgendes:

• Hautverbrennungen

• Thermische Verletzung benachbarter Gewebe

• Unbeabsichtigte Verletzung tiefer Venen

Postprocedurale Versorgung

Antikoagulation mit Heparin (oder niedermolekularem Heparin) in der unmittelbaren postoperativen Phase und Langzeitprophylaxe mit Warfarin werden empfohlen.,

Beobachten Sie Patienten häufig auf Wundinfektionen nach der Entlassung, beginnend 1 Woche postoperativ. Nähte oder Heftklammern bleiben typischerweise in 2-4 Wochen, abhängig von der Gesundheit der Haut an der Operationsstelle.

Erhöhte Schmerzen oder Schwellungen sind ein Indiz für wiederholte Duplex-Sonographie, um DVT auszuschließen.