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Wie sollte akute alkoholische Hepatitis behandelt werden?

by admin
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Alkoholische Hepatitis tritt in der Regel nach mehr als 10 Jahren regelmäßiger starker Alkoholkonsum; Patienten in der Regel mit dem jüngsten Auftreten von Gelbsucht (links), Aszites und proximalen Muskelverlust.

Fall

Ein 53-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte des täglichen Alkoholkonsums hat eine Woche Gelbsucht. Sein Blutdruck beträgt 95/60 mmHg, Puls 105 / Minute und Temperatur 38,0°C., Die Untersuchung offenbart Ikterus, Aszites und eine vergrößerte, zarte Leber. Sein Bilirubin beträgt 9 mg/dl, AST 250 IE/dl, ALT 115 IE/dl, Prothrominzeit 22 Sekunden, INR 2,7, Kreatinin 0,9 mg/dl und Leukozytenzahl 15.000 / cu mm mit 70% Neutrophilen. Er wird mit der Diagnose einer akuten alkoholischen Hepatitis aufgenommen. Wie sollte er behandelt werden?

Hintergrund

Krankenhausärzte treffen häufig auf Patienten, die Alkohol konsumieren und anormale Lebertests haben., Regelmäßiger, starker Alkoholkonsum ist mit einer Vielzahl von Formen von Lebererkrankungen verbunden, einschließlich Fettleber, Entzündungen, Leberfibrose und Zirrhose. Der Begriff „alkoholische Hepatitis“ beschreibt eine schwerere Form der alkoholbedingten Lebererkrankung, die mit einer signifikanten kurzfristigen Mortalität einhergeht.

Alkoholische Hepatitis tritt typischerweise nach mehr als 10 Jahren regelmäßigen starken Alkoholkonsums auf; Der durchschnittliche Konsum in einer Studie betrug 100 g / Tag (das entspricht 10 Getränken pro Tag).1 Der typische Patient zeigt kürzlich Gelbsucht, Aszites und proximalen Muskelverlust., Fieber und Leukozytose sind ebenfalls häufig, sollten jedoch eine Bewertung der Infektion, insbesondere der spontanen bakteriellen Peritonitis, veranlassen. Die Leberbiopsie bei diesen Patienten zeigt Steatose, geschwollene Hepatozyten, die eosinophile Inklusionskörper (Mallory) enthalten, und ein prominentes neutrophiles Entzündungszelleninfiltrat. Aufgrund der Genauigkeit der klinischen Diagnose ist eine Biopsie selten erforderlich, bei der stattdessen klinische und Labormerkmale zur Diagnose herangezogen werden (siehe Tabelle 1 unten).

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Tabelle 1., Typische klinische und Labormerkmale der alkoholischen Hepatitis

Die Prognose kann mit Vorhersagemodellen bestimmt werden. Die häufigsten Model for End-Stage Liver Disease (MELD) und Maddrey ‚ s diskriminieren-score (siehe Tabelle 2). Mehrere Websites ermöglichen eine schnelle Berechnung dieser Werte und bieten geschätzte 30-Tage-oder 90-Tage-Mortalität. Diese Werte können verwendet werden, um die Therapie zu leiten.

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Tabelle 2., Gemeinsame Bewertungssysteme zur Vorhersage der Prognose bei alkoholischer Hepatitis

Überprüfung der Daten

Wie sollten Krankenhausärzte diese schwere Krankheit behandeln? Die evidenzbasierte Literatur, die die Wirksamkeit von Behandlungen für alkoholische Hepatitis unterstützt, ist begrenzt, und Expertenmeinungen stehen manchmal in Konflikt.

Es wurde gezeigt, dass Abstinenz das Überleben in allen Stadien alkoholbedingter Lebererkrankungen verbessert.2 Dies kann erreicht werden, indem diese Patientenpopulation ins Krankenhaus eingeliefert wird., Eine Reihe von Interventionen und Therapien stehen zur Verfügung, um die Wahrscheinlichkeit einer anhaltenden Abstinenz nach der Entlassung zu erhöhen (siehe Tabelle 3).

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Tabelle 3. Behandlungsüberlegungen bei alkoholischer Hepatitis

Ernährungsunterstützung. Protein-Kalorien-Mangelernährung wird bei bis zu 90% der Patienten mit Zirrhose gesehen.,3 Die Ursache für Unterernährung bei diesen Patienten umfasst eine verminderte Kalorienaufnahme, Stoffwechselveränderungen, die mit Lebererkrankungen einhergehen, sowie Mikronährstoff-und Vitaminmangel. Viele dieser Patienten verlassen sich bei der Kalorienaufnahme fast ausschließlich auf Alkohol; Dies trägt zur häufig auftretenden Kaliumverarmung bei. Nach der Aufnahme werden diese Patienten häufig auf andere Zustände (wie gastrointestinale Blutungen und veränderten psychischen Status) untersucht, bei denen sie über Nacht NPO sein müssen, wodurch ihre Unterernährung weiter beeinträchtigt wird., Enterale Ernährungsunterstützung wurde in einer multizentrischen Studie mit reduzierten infektiösen Komplikationen und verbesserter Einjahresmortalität in Verbindung gebracht.4

Wenig klinische Daten stützen spezifische Empfehlungen für die Menge der Ernährungsunterstützung. Das American College of Gastroenterology (ACG) empfiehlt 35 Kalorien/kg bis 40 Kalorien/kg Körpergewicht pro Tag und eine Proteinaufnahme von 1,2 g/kg bis 1,5 g/kg pro Tag.5 Bei einem durchschnittlichen 70-kg-Patienten sind dies 2.450 bis 2.800 Kalorien pro Tag., Für Patienten, die diese Ernährungsbedürfnisse nicht durch den Mund befriedigen können, kann die enterale Fütterung mit einem kleinen (Dobhoff) Fütterungsschlauch verwendet werden, auch bei Patienten mit bekannten Ösophagusvarizen.

Die meisten dieser Patienten haben Anorexie und Übelkeit und erfüllen diese Kalorienempfehlungen nicht durch Essen. Ernährungsunterstützung ist ein risikoarmer Eingriff, der in fast allen stationären medizinischen Versorgungsbereichen durchgeführt werden kann. Krankenhausärzte sollten früh im Krankenhausaufenthalt dieser Patienten auf Ernährungsunterstützung achten.,

Die Kortikosteroidtherapie wird vom ACG für Patienten mit alkoholischer Hepatitis und einer Maddrey-Diskriminanzfunktion von mehr als 32,5 empfohlen Es gibt viele Debatten über diese Empfehlung, da widersprüchliche Daten zur Wirksamkeit vorliegen.

Mann leidet an Gelbsucht und zeigt eine deutliche Vergilbung der Haut an seinem Oberkörper.

Ein Cochrane Review aus dem Jahr 2008 umfasste klinische Studien, die vor Juli 2007 veröffentlicht wurden und die Verwendung von Kortikosteroiden bei Patienten mit alkoholischer Hepatitis untersuchten., Insgesamt 15 Studien mit 721 randomisierten Patienten wurden eingeschlossen. Die Überprüfung ergab, dass Kortikosteroide die Mortalität im Vergleich zu Placebo oder ohne Intervention nicht statistisch reduzierten; Die Mortalität war jedoch in der Untergruppe der Patienten mit Maddrey-Scores von mehr als 32 und hepatischer Enzephalopathie reduziert.6 Die Überprüfung kam zu dem Schluss, dass aktuelle Beweise die Verwendung von Kortikosteroiden bei alkoholischer Hepatitis nicht unterstützen, und es waren weitere randomisierte Studien erforderlich.,

Eine weitere Metaanalyse zeigte einen Mortalitätsvorteil, wenn die größten Studien, an denen 221 Patienten mit hohen Maddrey-Scores teilnahmen, separat analysiert wurden.7 Kontraindikationen für die Kortikosteroidbehandlung sind aktive Infektionen, gastrointestinale Blutungen, akute Pankreatitis und Nierenversagen. Andere Bedenken hinsichtlich Kortikosteroiden sind mögliche Nebenwirkungen (Hyperglykämie) und ein erhöhtes Infektionsrisiko. Prednisolon wird gegenüber Prednison bevorzugt, da es das aktive Medikament ist., Die empfohlene Dosierung beträgt 40 mg/Tag für 28 Tage, gefolgt von einer Verjüngung (20 mg/Tag für eine Woche, dann 10 mg / Tag für eine Woche).

Einige Daten deuten darauf hin, dass Patienten, die eine Kortikosteroidtherapie erhalten, bis zum 7.Tag keine Abnahme ihres Bilirubinspiegels aufweisen, ein höheres Infektionsrisiko haben, eine schlechtere Prognose haben und dass die Kortikosteroidtherapie abgebrochen werden sollte.8 Einige Experten verwenden das Lille-Modell, um zu entscheiden, ob Kortikosteroide fortgesetzt werden sollen. In einer Studie verbesserten sich Patienten, die nicht auf Prednisolon ansprachen, nicht, wenn sie auf Pentoxifylin umgestellt wurden.,9

Patienten, die mit Kortikosteroiden entlassen werden, benötigen eine sehr sorgfältige Abstimmung mit ambulanten Anbietern, da längere Kortikosteroidbehandlungszyklen zu schwerwiegenden Komplikationen und zum Tod führen können. Kritiker der Kortikosteroidtherapie bei diesen Patienten zitieren häufig Probleme im Zusammenhang mit längerem Steroidgebrauch, insbesondere bei Patienten, die nicht auf die Therapie ansprechen.10

Pentoxifyllin, ein oraler Phosphodiesterasehemmer, wird vom ACG empfohlen, insbesondere wenn Kortikosteroide kontraindiziert sind.,5 Im Jahr 2008 wurden 101 Patienten mit alkoholischer Hepatitis in eine doppelblinde, placebokontrollierte Studie zum Vergleich von Pentoxifyllin und Placebo aufgenommen. Diese Studie zeigte, dass Patienten, die Pentoxifyllin erhielten, eine verringerte 28-Tage-Mortalität hatten (24, 6% gegenüber 46%, die Placebo erhielten). Von den Patienten, die während der Studie starben, entwickelten nur 50% (gegenüber 91% in der Placebogruppe) ein hepatorenales Syndrom.11 Eine Cochrane-Überprüfung aller Studien mit Pentoxifyllin kam jedoch zu dem Schluss, dass keine festen Schlussfolgerungen gezogen werden konnten.,12

Eine kleine, randomisierte Studie zum Vergleich von Pentoxifyllin mit Prednisolon zeigte, dass Pentoxifyllin überlegen war.13 Pentoxifyllin kann Patienten verschrieben werden, die Kontraindikationen für die Anwendung von Kortikosteroiden haben (Infektion oder gastrointestinale Blutungen). Die empfohlene Dosis beträgt 400 mg oral dreimal täglich (TID) für vier Wochen. Häufige Nebenwirkungen sind übelkeit und Erbrechen. Pentoxifyllin kann nicht durch nasogastrische Röhren verabreicht werden und sollte nicht bei Patienten mit kürzlichen zerebralen oder Netzhautblutungen angewendet werden.

Andere Therapien., Mehrere Studien haben Vitamin E, N-Acetylcystin und andere Antioxidantien zur Behandlung von alkoholischer Hepatitis untersucht. Es wurde kein klarer Nutzen für eines dieser Medikamente nachgewiesen. Tumornekrosefaktor (TNF) – alpha-Inhibitoren (z. B. Infliximab) wurden untersucht, aber eine erhöhte Mortalität wurde nachgewiesen und diese Studien wurden abgebrochen. Patienten werden normalerweise nicht für eine Lebertransplantation in Betracht gezogen, bis sie mindestens sechs Monate auf Alkohol verzichten, wie von der American Society of Transplantation empfohlen.14

Überlegungen zur Entladung., Keine klinischen Studien haben den optimalen Zeitpunkt der Entlassung untersucht. Expertenmeinung basierend auf klinischen Erfahrungen empfiehlt, dass Patienten im Krankenhaus gehalten werden, bis sie essen, Anzeichen von Alkoholentzug und Enzephalopathie fehlen und Bilirubin weniger als 10 mg/dl beträgt.14 Diese Patienten sind oft ziemlich krank und der Krankenhausaufenthalt überschreitet häufig 10 Tage. Eine sorgfältige ambulante Nachsorge und Unterstützung bei fortgesetzter Abstinenz ist sehr wichtig.

Zurück zum Fall

Der Patient passt sich dem typischen Krankheitsbild der alkoholischen Hepatitis an., Die Einstellung des Alkoholkonsums ist die wichtigste Behandlung und wird durch die Aufnahme in das Krankenhaus erreicht. Aufgrund seines täglichen Alkoholkonsums werden Folsäure, Thiamin, Multivitamine und orales Vitamin K bestellt. Obwohl er keine Symptome eines Alkoholentzugs hat, wird dem Handoff-Bericht eine Notiz über einen möglichen Entzug hinzugefügt.

Eine infektiöse Aufarbeitung wird abgeschlossen, indem Blut-und Urinkulturen, eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und eine Parazentese angeordnet werden, um eine spontane bakterielle Peritonitis auszuschließen., Ein Ernährungsberater mit Kalorienzahl wird gegeben, zusammen mit einem Plan, um mit dem Patienten zu besprechen, wie wichtig es ist, mindestens 2.500 Kalorien pro Tag zu konsumieren. Röhrenfütterungen werden berücksichtigt, wenn der Patient dieses Ziel innerhalb von 48 Stunden nicht erreicht. Klinische Rechner bestimmen seine Maddrey-und MELD-Scores(50 bzw. Wenn er aktiv blutet oder infiziert ist, wird Pentoxifyllin (400 mg TID für 28 Tage) aufgrund seines geringeren Nebenwirkungsprofils bevorzugt.,

Sein MELD-Score sagt eine 90-Tage-Mortalität von 43% voraus; Ein Treffen ist geplant, um den Codestatus und die Probleme am Lebensende mit dem Patienten und seiner Familie zu besprechen. Aufgrund der Schwere seiner Erkrankung wird eine gastroenterologische Beratung empfohlen.

Unterm Strich

Alkoholische Hepatitis ist eine schwere Erkrankung mit signifikanter kurzfristiger Mortalität. Die Behandlungsmöglichkeiten sind begrenzt, umfassen jedoch die Abstinenz von Alkohol, die ergänzende Ernährung und für ausgewählte Patienten Pentoxifyllin oder Kortikosteroide., Da die meisten Transplantationszentren sechs Monate Abstinenz benötigen, sind diese Patienten normalerweise nicht für eine dringende Lebertransplantation berechtigt.

Dr. Parada ist ein klinischer Ausbilder und chief medical resident in der Abteilung für Innere Medizin an der University of New Mexico School of Medicine und der University of New Mexico Hospital, Albuquerque. Dr. Pierce ist Associate Professor in der Abteilung für Krankenhausmedizin an der University of New Mexico School of Medicine und der University of New Mexico Hospital.

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