Der Tod nach einem massiven subkutanen Emphysem

Subkutanes Emphysem ist ein relativ häufiger Befund in der klinischen Praxis. Es führt selten zu Todesfällen. Die wenigen gemeldeten Todesfälle in der Literatur wurden alle mit Pneumothorax in Verbindung gebracht. Wir stellen den Fall eines 61-jährigen Mannes vor, der vor dem Hintergrund einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung im Endstadium mit Typ-2-Atemversagen ein tödliches massives subkutanes Emphysem entwickelte., Dieser Fall unterstreicht die Tatsache, dass ein subkutanes Emphysem auch ohne Pneumothorax tödlich sein kann.

Einführung

Subkutanes Emphysem ist typischerweise eine häufige, gutartige und selbstlimitierende Komplikation von Thoraxprozeduren. Es erfordert normalerweise kein aktives Management. Massives subkutanes Emphysem hingegen erfordert in der Regel ein aktives Management, um Beschwerden zu begrenzen und das Risiko von Atemwegserkrankungen zu minimieren., Wir präsentieren die Fallstudie eines 61-jährigen Mannes, der nach einem massiven subkutanen Emphysem einen tödlichen Ausgang hatte.

Fall

Ein 61-jähriger Mann mit bekannter Vorgeschichte chronisch obstruktiver Lungenerkrankung im Endstadium, kongestiver Herzinsuffizienz und Angstzuständen, der der Notaufnahme mit akut auftretendem Atemnot und Verwirrung vorgestellt wurde. Sein GCS war 8, seine Atemfrequenz war 40 und Sauerstoffsättigungen waren 70% auf Raumluft. Seine arteriellen Blutgase zeigten eine Azidämie mit Typ-2-Atemversagen., Nach dem Scheitern einer BiPAP-Studie wurde er über eine schnelle Sequenzinduktion intubiert und auf die Intensivstation gebracht, wo ein großer linksseitiger Pneumothorax diagnostiziert wurde (Abbildung 1).

Die sofortige Nadeldekompression wurde durchgeführt, gefolgt von der Platzierung eines Pigtail-Interkostalkatheters (ICC), der mit einem Unterwasserdichtabfluss verbunden ist. Der ICC war durch Sprudeln und Schwingen, was auf eine angemessene Platzierung des Abflusses hindeutet. Ein EKG zeigte keine ischämischen Veränderungen, aber biochemische Tests zeigten erhöhte Troponinspiegel, was mit einem akuten Koronarsyndrom vereinbar war., Er verbesserte sich über Nacht und wurde am nächsten Morgen zu BIPAP extubiert. Er schien sich in den nächsten Tagen klinisch zu verbessern und erforderte nur intermittierende positive Beatmungsunterstützung (BiPAP). Seine Röntgenaufnahmen in der Brust bestätigten die Reinflation der Lunge.

Mit fortschreitender Besserung begann er selbst Versuche, mit seiner Brust Drain in-situ zu mobilisieren. Nach einem solchen Versuch entwickelte er plötzlich auftretende Atemnot. Ferner wurde festgestellt, dass er eine ausgedehnte Schwellung in Brust, Händen, Gesicht und bilateralen Palpebralfissuren entwickelt hat. Er konnte Augen und Mund nicht öffnen., Die klinischen Merkmale stimmten mit einem massiven subkutanen Emphysem überein, das auf der Röntgenaufnahme der Brust weiter bestätigt wurde. Abbildung 2 zeigt ein Bild des Patienten zum Zeitpunkt der Verschlechterung (links) sowie ein Bild des Thoraxröntgens mit massivem subkutanem Emphysem (rechts).

Alle Anzeichen deuteten darauf hin, dass sich das subkutane Emphysem aufgrund einer Dislodgment des Brustabflusses entwickelt haben könnte, höchstwahrscheinlich nach den Versuchen des Patienten, sich selbst zu mobilisieren. Ferner zeigte die Untersuchung des Brustabflusses, dass er auch mit Fibringerinnseln verstopft war., Es wurden sofort Versuche unternommen, die Fibringerinnsel abzusaugen, und der Patient wurde sofort mit einer Überdruckventilation begonnen, während ein formeller neuer Brustabfluss eingeführt wurde. Eine Niederdruckabsaugung wurde auf den Abfluss ausgeübt und trotz kontinuierlichen Sprudels verhinderte das massive subkutane Emphysem, dass der Patient Augen und Mund öffnete.

In den nächsten Tagen gab es keine Besserung. Der Patient weigerte sich konsequent, im Bett zu liegen, da er sich viel wohler fühlte, den ganzen Tag und die Nacht in einem Schlafstuhl in Stativposition zu verbringen., Er klagte über Unfähigkeit zu atmen und Mund und Augen zu öffnen. Die Unfähigkeit, den Mund zu öffnen, erlaubte keine Intubation oder Verwendung von Atemwegsadjunkten. Er wurde daher auf BiPAP gehalten.

Sowohl der Patient als auch seine Familie lehnten eine weitere aggressive Behandlung ab. Er wurde daher palliiert und starb einige Stunden später.

Die Entwicklung eines subkutanen Emphysems bei unserem Patienten war höchstwahrscheinlich eine direkte Folge seiner Versetzung des Brustabflusses während der Mobilisierung., Das subkutane Emphysem ist typischerweise ein gutartiger, selbstlimitierender Zustand, der auftritt, wenn ein durchdringendes oder stumpfes Krafttrauma dazu führt, dass Luft aus den interstitiellen Geweben, die das Lungengefäßsystem umgeben, in das Hilum gelangt, was zur Entwicklung von Pneumomediastinum führt. Von hier aus kann die Luft dann in die Weichteile von Hals, Gesicht und Brustwand gelangen, was zu klinischen Komplikationen wie signifikanten Schwellungen, Dyspnoe, Dysphagie und Dysphonie führt ., Ein Emphysem kann aufgrund einer von drei Situationen auftreten, nämlich: (a) gasförmige bildende Mikroorganismen während einer Infektion, (b) Direkte Einführung von Luft in die Weichteile nach traumatischer Störung der Haut-oder Schleimhautbarrieren und (c) spontan, wenn ein ausreichender Druckunterschied zwischen der luftgefüllten Alveole und dem umgebenden interstitiellen Raum besteht, der zu einem Alveolarriss führt .

Die Weichteile des Halses sind durch die tiefe zervikale Faszie in drei Kompartimente unterteilt. Der viszerale Raum investiert die Luftröhre und die Speiseröhre., Dies schafft eine direkte Kommunikation zwischen Hals und Brust. Inferior kommuniziert der viszerale Raum mit dem retroperitonealen Weichteilraum, indem er der Speiseröhre durch den Zwerchfell-Hiatus folgt .

Es gibt daher ein Kontinuum, das Hals, Brust und Bauch verbindet .

Eine Überprüfung der Literatur legt nahe, dass der Tod durch subkutanes Emphysem äußerst selten ist, wobei die wenigen gemeldeten Todesfälle im Zusammenhang mit Pneumothorax auftreten. Insbesondere Johnson, et al., überprüfte mehrere Fälle von subkutanem Emphysem, einschließlich der verwendeten Managementtechniken und der nachfolgenden Ergebnisse. Nach der Behandlung dieser Patienten wurden keine Todesfälle gemeldet.

Der Tod durch subkutanes Emphysem in Gegenwart von Pneumothorax wurde 2 möglichen Mechanismen zugeschrieben. Luft kann die großen Gefäße und die Atemwege im Hypopharynx komprimieren, was zu hämodynamischer Instabilität und anschließend zum Tod führt., Alternativ kann, wenn das subkutane Emphysem im Zusammenhang mit einem Pneumothorax auftritt, die nachfolgende Entwicklung einer Spannung im Pneumothorax zu einem verminderten Herzzeitvolumen und schließlich zum Tod führen .

Mehrere Studien haben optimale Modalitäten für die Behandlung von ausgedehntem subkutanem Emphysem untersucht . Die häufigsten Ansätze umfassen infraklavikuläre Schnitte, subkutane Drainage und Absaugen von In-situ-Brustabflüssen . Eine Sauerstofftherapie mit hohem Fluss kann auch verwendet werden, um die Resorption von Stickstoff aus ausgedehnten Geweben zu erleichtern ., In unserem Fall war eine Intubation nicht möglich, da der Patient den Mund nicht öffnen konnte und eine ausgedehnte Nackenschwellung entwickelt hatte. Die Kombination von anhaltendem Atemversagen, hämodynamischen Instabilitäten und Angstzuständen führte zu kontinuierlicher Belastung für den Patienten, Daher wurde die Entscheidung getroffen, ihn mit einer Überdruckventilation zu beginnen und einen formellen Brustabfluss zu platzieren. In den Tagen nach dem Einsetzen des massiven Emphysems besserte er sich leider nicht. Sowohl er als auch seine Familie weigerten sich, eine weitere invasive Behandlung seines Atemversagens und seines massiven subkutanen Emphysems durchzuführen.,

Schlussfolgerung

Subkutanes Emphysem ist in der klinischen Praxis relativ häufig und führt selten zu Todesfällen. Die sehr wenigen in der Literatur gemeldeten Todesfälle im Zusammenhang mit subkutanem Emphysem wurden alle mit Pneumothorax in Verbindung gebracht. Dieser Fallbericht unterstreicht die Tatsache, dass ein subkutanes Emphysem auch ohne Pneumothorax tödlich sein kann. Klinische Wachsamkeit ist gerechtfertigt.

Autorenbeiträge

Das Manuskript wurde von allen Autoren gelesen und genehmigt, dass die zuvor in diesem Dokument genannten Anforderungen an die Urheberschaft erfüllt sind., Jeder Autor glaubt, dass das Manuskript ehrliche Arbeit darstellt.

1. O ‚ Reilly P, Chen-HK, Wiseman R (2013) Management von umfangreichen subkutanes Emphysem mit einer subkutanen abtropfen lassen. Respirol Fall Rep 1: 28-30.
2. Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD (1984) Subkutane und mediastinale Emphysem. Pathophysiologie, Diagnose und management. Arch Intern Med 144: 1447-1453.
3. Johnson CH, Lang SA, Bilal H, et al., (2014) Welche Technik erreicht bei Patienten mit ausgedehntem subkutanem Emphysem eine maximale klinische Auflösung: Infraklavikuläre Inzisionen, subkutane Draineinführung oder Absaugen von In situ-Brustabflüssen? Interactive Cardiovasc Thorac Surg 18: 825-829.
4. Peatfield RC, Edwards PR, Johnson NM (1979) Zwei unerwartete Todesfälle von pneumothorax. Lancet 1: 356-358.
5. O ‚ Neill TJ, Johnson MC, Edwards DA, et al. (1979) Beatmung mit 100 Prozent Sauerstoff für lebensbedrohliches mediastinales und subkutanes Emphysem. Brust 76: 492-493.