Myopathie/Rhabdomyolyse

Simvastatin verursacht wie andere Inhibitoren der HMG – CoA-Reduktase gelegentlich Myopathie, die sich in Muskelschmerzen,-empfindlichkeit oder-schwäche äußert, wenn die Kreatinkinase (CK) über der zehnfachen Obergrenze der normalen (ULN). Die Myopathie hat manchmal die Form einer Rhabdomyolyse mit oder ohne akutes Nierenversagen als Folge einer Myoglobinurie, und es sind sehr seltene Todesfälle aufgetreten., Das Risiko einer Myopathie wird durch hohe HMG-CoA-Reduktase-inhibitorische Aktivität im Plasma (dh erhöhte Simvastatin-und Simvastatin-Säure-Plasmaspiegel) erhöht, was teilweise auf wechselwirkende Arzneimittel zurückzuführen sein kann, die den Simvastatin-Stoffwechsel und/oder die Transporterwege stören (siehe Abschnitt 4.5).

Wie bei anderen HMG-CoA-Reduktase-Hemmern ist das Risiko einer Myopathie/Rhabdomyolyse dosisabhängig., In einer klinischen Studiendatenbank, in der 41.413 Patienten mit Zocor behandelt wurden, von denen 24.747 (ungefähr 60 %) in Studien mit einer mittleren Nachbeobachtung von mindestens 4 Jahren eingeschrieben waren, betrug die Inzidenz von Myopathie ungefähr 0, 03%, 0, 08% bzw. In diesen Studien wurden die Patienten sorgfältig überwacht und einige interagierende Arzneimittel wurden ausgeschlossen.

In einer klinischen Studie, in der Patienten mit Myokardinfarkt in der Vorgeschichte mit Zocor 80 mg/Tag behandelt wurden (mittlere Nachbeobachtung 6,7 Jahre), betrug die Inzidenz von Myopathie etwa 1.,0 % im Vergleich zu 0,02 % bei Patienten mit 20 mg / Tag. Etwa die Hälfte dieser Myopathiefälle trat im ersten Behandlungsjahr auf. Die Inzidenz von Myopathie während jedes nachfolgenden Behandlungsjahres betrug ungefähr 0,1 % (siehe Abschnitte 4.8 und 5.1).

Das Risiko einer Myopathie ist bei Patienten unter Simvastatin 80 mg höher als bei anderen statinbasierten Therapien mit ähnlicher LDL-C-senkender Wirksamkeit., Daher sollte die 80-mg-Dosis von Zocor nur bei Patienten mit schwerer Hypercholesterinämie und hohem Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen angewendet werden, die ihre Behandlungsziele bei niedrigeren Dosen nicht erreicht haben und wenn der Nutzen die potenziellen Risiken überwiegen soll. Bei Patienten, die Simvastatin 80 mg einnehmen und für die ein Wechselwirkstoff benötigt wird, sollte eine niedrigere Dosis Simvastatin oder eine alternative auf Statin basierende Therapie mit geringerem Potenzial für Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln und Arzneimitteln angewendet werden (siehe unten) Maßnahmen zur Verringerung des Risikos einer durch Wechselwirkungen mit Arzneimitteln verursachten Myopathie und Abschnitte 4.2, 4.,3 und 4.5).

In einer klinischen Studie, in der Patienten mit hohem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit Simvastatin 40 mg/Tag behandelt wurden (mediane Nachbeobachtung 3, 9 Jahre), betrug die Inzidenz von Myopathie ungefähr 0, 05% für nichtchinesische Patienten (n = 7367) im Vergleich zu 0, 24% für chinesische Patienten (n = 5468). Während die einzige asiatische Population, die in dieser klinischen Studie untersucht wurde, Chinesisch war, sollte bei der Verschreibung von Simvastatin an asiatische Patienten Vorsicht walten gelassen und die niedrigste erforderliche Dosis angewendet werden.,

Reduzierte Funktion von Transportproteinen

Reduzierte Funktion von Leber-OATP-Transportproteinen kann die systemische Exposition von Simvastatinsäure erhöhen und das Risiko von Myopathie und Rhabdomyolyse erhöhen. Eine verminderte Funktion kann als Folge einer Hemmung durch Wechselwirkung mit Arzneimitteln (z. B. Ciclosporin) oder bei Patienten auftreten, die Träger des Genotyps SLCO1B1 c. 521T>C sind.

Patienten mit dem SLCO1B1-gen-Allel (c.,521T>C), die für ein weniger aktives OATP1B1-Protein kodieren, weisen eine erhöhte systemische Exposition gegenüber Simvastatinsäure und ein erhöhtes Risiko für Myopathie auf. Das Risiko einer hochdosierten (80 mg) Simvastatin-bedingten Myopathie beträgt im Allgemeinen ohne Gentests etwa 1%. Basierend auf den Ergebnissen der Suchstudie haben homozygote C-Allelträger (auch CC genannt), die mit 80 mg behandelt wurden, innerhalb eines Jahres ein 15% iges Myopathierisiko, während das Risiko bei heterozygoten C-Allelträgern (CT) 1, 5% beträgt. Das entsprechende Risiko liegt bei Patienten mit dem häufigsten Genotyp (TT) bei 0,3% (siehe Abschnitt 5.2)., Soweit verfügbar, sollte die Genotypisierung des Vorhandenseins des C-Allels als Teil der Nutzen-Risiko-Bewertung betrachtet werden, bevor 80 mg Simvastatin für einzelne Patienten verschrieben und hohe Dosen bei denen vermieden werden, bei denen festgestellt wurde, dass sie den CC-Genotyp tragen. Das Fehlen dieses Gens bei der Genotypisierung schließt jedoch nicht aus, dass weiterhin eine Myopathie auftreten kann.

Kreatinkinasemessung

Kreatinkinase (CK) sollte nicht nach anstrengender Übung oder bei Vorliegen einer plausiblen alternativen Ursache für einen CK-Anstieg gemessen werden, da dies die Interpretation des Wertes erschwert., Wenn der CK-Spiegel zu Studienbeginn signifikant erhöht ist (> 5 x ULN), sollten die Werte innerhalb von 5 bis 7 Tagen erneut gemessen werden, um die Ergebnisse zu bestätigen.

Vor der Behandlung

Alle Patienten, die eine Therapie mit Simvastatin beginnen oder deren Simvastatin-Dosis erhöht wird, sollten auf das Risiko einer Myopathie hingewiesen und aufgefordert werden, unerklärliche Muskelschmerzen, Zärtlichkeit oder Schwäche unverzüglich zu melden.

Bei Patienten mit prädisponierenden Faktoren für die Rhabdomyolyse ist Vorsicht geboten., Um einen Referenzgrundlinienwert festzulegen, sollte vor Beginn einer Behandlung in folgenden Situationen ein CK-Spiegel gemessen werden:

• Ältere Menschen (Alter ≥ 65 Jahre).

* Weibliches Geschlecht.

• Niereninsuffizienz.

• Unkontrollierte Hypothyreose.

* Persönliche oder familiäre Vorgeschichte erblicher Muskelstörungen.

• Vorgeschichte der Muskeltoxizität mit einem Statin oder Fibrat.

• Alkoholmissbrauch.

In solchen Situationen sollte das Behandlungsrisiko in Bezug auf den möglichen Nutzen berücksichtigt und eine klinische Überwachung empfohlen werden., Wenn bei einem Patienten zuvor eine Muskelerkrankung an einem Fibrat oder Statin aufgetreten ist, sollte die Behandlung mit einem anderen Mitglied der Klasse nur mit Vorsicht eingeleitet werden. Wenn der CK-Spiegel zu Studienbeginn signifikant erhöht ist (> 5 x ULN), sollte die Behandlung nicht begonnen werden.

Während der Behandlung

Wenn Muskelschmerzen, Schwäche oder Krämpfe auftreten, während ein Patient mit einem Statin behandelt wird, sollten seine CK-Spiegel gemessen werden., Wenn festgestellt wird, dass diese Werte ohne anstrengende Übung signifikant erhöht sind (> 5 x ULN), sollte die Behandlung abgebrochen werden. Wenn Muskelsymptome schwerwiegend sind und tägliche Beschwerden verursachen, kann ein Abbruch der Behandlung in Betracht gezogen werden, selbst wenn der CK-Spiegel < 5 x ULN beträgt. Wenn Myopathie aus einem anderen Grund vermutet wird, sollte die Behandlung abgebrochen werden.

Es gab sehr seltene Berichte über eine immunvermittelte nekrotisierende Myopathie (IMNM) während oder nach der Behandlung mit einigen Statinen., IMNM ist klinisch gekennzeichnet durch anhaltende proximale Muskelschwäche und erhöhte Serumkreatinkinase, die trotz Absetzen der Statinbehandlung bestehen bleiben (siehe Abschnitt 4.8).

Wenn sich die Symptome auflösen und sich die CK-Spiegel wieder normalisieren, kann eine erneute Einführung des Statins oder die Einführung eines alternativen Statins bei der niedrigsten Dosis und unter enger Überwachung in Betracht gezogen werden.

Bei Patienten, die auf die 80-mg-Dosis titriert sind, wurde eine höhere Myopathie-Rate beobachtet (siehe Abschnitt 5.1). Regelmäßige CK-Messungen werden empfohlen, da sie nützlich sein können, um subklinische Fälle von Myopathie zu identifizieren., Es besteht jedoch keine Gewissheit, dass eine solche Überwachung eine Myopathie verhindert.

Die Therapie mit Simvastatin sollte einige Tage vor der elektiven Hauptoperation und bei Auftreten schwerwiegender medizinischer oder chirurgischer Erkrankungen vorübergehend abgebrochen werden.

Maßnahmen zur Verringerung des Risikos einer durch Wechselwirkungen mit Arzneimitteln verursachten Myopathie (siehe auch Abschnitt 4.,5)

Das Risiko von Myopathie und Rhabdomyolyse wird durch gleichzeitige Anwendung von Simvastatin mit starken CYP3A4-Inhibitoren (wie Itraconazol, Ketoconazol, Posaconazol, Voriconazol, Erythromycin, Clarithromycin, Telithromycin, HIV-Protease-Inhibitoren (z. B. Nelfinavir), Boceprevir, Telaprevir, Nefazodon, Cobicistat enthaltende Arzneimittel) sowie Gemfibrozil signifikant erhöht.ciclosporin und Danazol. Die Verwendung dieser Arzneimittel ist kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3).,

Das Risiko von Myopathie und Rhabdomyolyse wird auch durch gleichzeitige Anwendung von Amiodaron, Amlodipin, Verapamil oder Diltiazem mit bestimmten Simvastatin-Dosen erhöht (siehe Abschnitte 4.2 und 4.5). Das Risiko einer Myopathie, einschließlich Rhabdomyolyse, kann durch gleichzeitige Verabreichung von Fusidinsäure mit Statinen erhöht werden (siehe Abschnitt 4.5). Bei Patienten mit HoFH kann dieses Risiko durch gleichzeitige Anwendung von Lomitapid mit Simvastatin erhöht werden.,

Consequently, regarding CYP3A4 inhibitors, the use of simvastatin concomitantly with itraconazole, ketoconazole, posaconazole, voriconazole, HIV protease inhibitors (e.g. nelfinavir), boceprevir, telaprevir, erythromycin, clarithromycin, telithromycin, nefazodone, and medicinal products containing cobicistat is contraindicated (see sections 4.3 and 4.5)., Wenn die Behandlung mit starken CYP3A4-Hemmern (Mittel, die die AUC um das 5-fache oder mehr erhöhen) unvermeidlich ist, muss die Therapie mit Simvastatin während der Behandlung ausgesetzt werden (und die Verwendung eines alternativen Statins in Betracht gezogen werden). Darüber hinaus ist Vorsicht geboten, wenn Simvastatin mit bestimmten anderen weniger wirksamen CYP3A4-Inhibitoren kombiniert wird: Fluconazol, Verapamil, Diltiazem (siehe Abschnitte 4.2 und 4.5). Die gleichzeitige Einnahme von Grapefruitsaft und simvastatin sollte vermieden werden.

Die Anwendung von Simvastatin mit Gemfibrozil ist kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3)., Aufgrund des erhöhten Risikos für Myopathie und Rhabdomyolyse sollte die Simvastatin-Dosis bei Patienten, die Simvastatin mit anderen Fibraten außer Fenofibrat einnehmen, 10 mg täglich nicht überschreiten. (Siehe Abschnitte 4.2 und 4.5.) Bei der Verschreibung von Fenofibrat mit Simvastatin ist Vorsicht geboten, da jedes Mittel allein eine Myopathie verursachen kann.

Simvastatin darf nicht zusammen mit systemischen Formulierungen von Fusidinsäure oder innerhalb von 7 Tagen nach Absetzen der Fusidinsäurebehandlung verabreicht werden., Bei Patienten, bei denen die Anwendung von systemischer Fusidinsäure als wesentlich erachtet wird, sollte die Behandlung mit Statin während der gesamten Dauer der Fusidinsäurebehandlung abgebrochen werden. Es gab Berichte über Rhabdomyolyse (einschließlich einiger Todesfälle) bei Patienten, die Fusidinsäure und Statine in Kombination erhielten (siehe Abschnitt 4.5). Dem Patienten sollte geraten werden, sofort einen Arzt aufzusuchen, wenn Symptome von Muskelschwäche, Schmerzen oder Zärtlichkeit auftreten. Die Statintherapie kann sieben Tage nach der letzten Dosis Fusidinsäure erneut eingeführt werden., In Ausnahmefällen, in denen eine längere systemische Fusidinsäure erforderlich ist, z. B. zur Behandlung schwerer Infektionen, sollte die Notwendigkeit einer gleichzeitigen Verabreichung von Simvastatin und Fusidinsäure nur von Fall zu Fall und unter strenger ärztlicher Aufsicht in Betracht gezogen werden.

Die kombinierte Anwendung von Simvastatin in Dosen von mehr als 20 mg täglich mit Amiodaron, Amlodipin, Verapamil oder Diltiazem sollte vermieden werden. Bei Patienten mit HoFH muss die kombinierte Anwendung von Simvastatin in Dosen über 40 mg täglich mit Lomitapid vermieden werden (siehe Abschnitte 4.2, 4.3 und 4.5).,

Patienten, die andere Arzneimittel einnehmen, die als mäßig hemmend auf CYP3A4 in Kombination mit Simvastatin gekennzeichnet sind, insbesondere höhere Simvastatin-Dosen, können ein erhöhtes Myopathierisiko aufweisen. Bei gleichzeitiger Verabreichung von Simvastatin mit einem moderaten CYP3A4-Inhibitor (Mittel, die die AUC um das 2 – bis 5-fache erhöhen) kann eine Dosisanpassung von Simvastatin erforderlich sein. Für bestimmte moderate CYP3A4-Inhibitoren, z. B. Diltiazem, wird eine Höchstdosis von 20 mg Simvastatin empfohlen (siehe Abschnitt 4.2).,

Simvastatin ist ein Substrat des brustkrebsresistenten Proteins (BCRP) Efflux Transporter. Die gleichzeitige Verabreichung von Produkten, die BCRP-Inhibitoren sind (z. B. Elbasvir und Grazoprevir), kann zu erhöhten Simvastatin-Plasmakonzentrationen und einem erhöhten Myopathierisiko führen; Daher sollte eine Dosisanpassung von Simvastatin in Abhängigkeit von der verschriebenen Dosis in Betracht gezogen werden., Die gleichzeitige Anwendung von Elbasvir und Grazoprevir mit Simvastatin wurde nicht untersucht; Die Simvastatin-Dosis sollte jedoch 20 mg täglich bei Patienten nicht überschreiten, die gleichzeitig Medikamente mit Produkten erhalten, die Elbasvir oder Grazoprevir enthalten (siehe Abschnitt 4.5).

Seltene Fälle von Myopathie / Rhabdomyolyse wurden mit der gleichzeitigen Verabreichung von HMG-CoA-Reduktase-Inhibitoren und lipidmodifizierenden Dosen (≥ 1 g/Tag) von Niacin (Nikotinsäure) in Verbindung gebracht, von denen jede Myopathie verursachen kann, wenn sie allein verabreicht wird.

In einer klinischen Studie (Mediane follow-up 3.,9 Jahre) bei Patienten mit hohem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und mit gut kontrollierten LDL-C-Spiegeln unter Simvastatin 40 mg/Tag mit oder ohne Ezetimib 10 mg gab es keinen inkrementellen Nutzen für kardiovaskuläre Ergebnisse unter Zugabe von lipidmodifizierenden Dosen (≥1 g/Tag) von Niacin (Nikotinsäure)., Daher sollten Ärzte, die eine kombinierte Therapie mit Simvastatin und lipidmodifizierenden Dosen (≥ 1 g/Tag) von Niacin (Nikotinsäure) oder niacinhaltigen Produkten in Betracht ziehen, die potenziellen Vorteile und Risiken sorgfältig abwägen und die Patienten sorgfältig auf Anzeichen und Symptome von Muskelschmerzen,-empfindlichkeit oder-schwäche überwachen, insbesondere während der ersten Monate der Therapie und wenn die Dosis eines der Arzneimittel erhöht ist.

Zusätzlich war in dieser Studie die Inzidenz von Myopathie ungefähr 0.,24 % bei chinesischen Patienten unter Simvastatin 40 mg oder Ezetimib / Simvastatin 10/40 mg im Vergleich zu 1,24 % bei chinesischen Patienten unter Simvastatin 40 mg oder Ezetimib / Simvastatin 10/40 mg, die gleichzeitig mit modifizierter Nicotinsäure/Laropiprant 2000 mg/40 mg verabreicht wurden. Während die einzige asiatische Population, die in dieser klinischen Studie untersucht wurde, Chinesisch war, da die Inzidenz von Myopathie auf Chinesisch höher ist als bei nichtchinesischen Patienten, wird die gleichzeitige Verabreichung von Simvastatin mit lipidmodifizierenden Dosen (≥1 g/Tag) von Niacin (Nikotinsäure) bei asiatischen Patienten nicht empfohlen.,

Acipimox ist strukturell mit Niacin verwandt. Obwohl Acipimox nicht untersucht wurde, kann das Risiko für muskelbezogene toxische Wirkungen ähnlich wie Niacin sein.

Daptomycin

Fälle von Myopathie und / oder Rhabdomyolyse wurden mit HMG-CoA-Reduktase-Inhibitoren (z. B. Simvastatin) berichtet, die gleichzeitig mit Daptomycin verabreicht wurden. Vorsicht ist geboten bei der Verschreibung von HMG-CoA-Reduktase-Inhibitoren mit Daptomycin, da entweder das Mittel Myopathie und/oder Rhabdomyolyse verursachen kann, wenn es allein verabreicht wird., Es sollte erwogen werden, Zocor bei Patienten, die Daptomycin einnehmen, vorübergehend auszusetzen, es sei denn, der Nutzen der gleichzeitigen Anwendung überwiegt das Risiko. Konsultieren Sie die Verschreibungsinformationen von Daptomycin, um weitere Informationen zu dieser potenziellen Wechselwirkung mit HMG-CoA-Reduktase-Inhibitoren (z. B. Simvastatin) zu erhalten und weitere Hinweise zur Überwachung zu erhalten. (siehe Abschnitt 4.5).

Lebereffekte

In klinischen Studien traten bei einigen erwachsenen Patienten, die Simvastatin erhielten, anhaltende Erhöhungen (auf > 3 x ULN) der Serumtransaminasen auf., Wenn Simvastatin bei diesen Patienten unterbrochen oder abgesetzt wurde, fielen die Transaminasespiegel normalerweise langsam auf das Niveau vor der Behandlung.

Es wird empfohlen, vor Beginn der Behandlung und danach, wenn klinisch indiziert, Leberfunktionstests durchzuführen. Patienten, die auf die 80-mg-Dosis titriert sind, sollten vor der Titration, 3 Monate nach der Titration auf die 80-mg-Dosis und periodisch danach (z. B. halbjährlich) für das erste Behandlungsjahr einen zusätzlichen Test erhalten., Besondere Aufmerksamkeit sollte Patienten gewidmet werden, die erhöhte Serumtransaminasespiegel entwickeln, und bei diesen Patienten sollten die Messungen umgehend wiederholt und dann häufiger durchgeführt werden. Wenn die Transaminasespiegel Anzeichen eines Fortschreitens zeigen, insbesondere wenn sie auf 3 x ULN ansteigen und persistent sind, sollte Simvastatin abgesetzt werden. Beachten Sie, dass ALT vom Muskel ausgehen kann, daher kann ein Anstieg von ALT mit CK auf eine Myopathie hinweisen (siehe oben Myopathie/Rhabdomyolyse).,

Es gab seltene Post-Marketing-Berichte über tödliches und nicht tödliches Leberversagen bei Patienten, die Statine, einschließlich Simvastatin, einnahmen. Wenn während der Behandlung mit Zocor eine schwere Leberverletzung mit klinischen Symptomen und/oder Hyperbilirubinämie oder Gelbsucht auftritt, unterbrechen Sie die Therapie unverzüglich. Wenn keine alternative Ätiologie gefunden wird, starten Sie Zocor nicht neu.

Das Produkt sollte bei Patienten, die erhebliche Mengen Alkohol konsumieren, mit Vorsicht angewendet werden.,

Wie bei anderen Lipidsenkern wurden nach der Therapie mit Simvastatin moderate (< 3 x ULN) Erhöhungen der Serumtransaminasen berichtet. Diese Veränderungen traten kurz nach Beginn der Therapie mit Simvastatin auf, waren oft vorübergehend, gingen mit keinen Symptomen einher und eine Unterbrechung der Behandlung war nicht erforderlich.

Diabetes mellitus

Einige Hinweise deuten darauf hin, dass Statine als Klasse den Blutzucker erhöhen und bei einigen Patienten mit hohem Risiko für zukünftigen Diabetes ein Niveau von Hyperglykämie erzeugen können, wo eine formelle Diabetesversorgung angemessen ist., Dieses Risiko wird jedoch durch die Verringerung des Gefäßrisikos mit Statinen aufgewogen und sollte daher kein Grund sein, die Statinbehandlung abzubrechen. Risikopatienten (Nüchterglukose 5,6 bis 6,9 mmol/l, BMI > 30 kg/m2, erhöhte Triglyceride, Bluthochdruck) sollten klinisch und biochemisch gemäß nationalen Richtlinien überwacht werden.

Interstitielle Lungenerkrankung

Bei einigen Statinen, einschließlich Simvastatin, wurden Fälle von interstitiellen Lungenerkrankungen berichtet, insbesondere bei Langzeittherapie (siehe Abschnitt 4.8)., Diese Merkmale können Dyspnoe, unproduktiven Husten und Verschlechterung der allgemeinen Gesundheit (Müdigkeit, Gewichtsverlust und Fieber) umfassen. Wenn der Verdacht besteht, dass ein Patient eine interstitielle Lungenerkrankung entwickelt hat, sollte die Statintherapie abgebrochen werden.

Pädiatrische Population

Sicherheit und Wirksamkeit von Simvastatin bei Patienten im Alter von 10-17 Jahren mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie wurden in einer kontrollierten klinischen Studie bei jugendlichen Jungen ab dem Gerberstadium II und bei Mädchen, die mindestens ein Jahr nach der Menarche waren, untersucht., Patienten, die mit Simvastatin behandelt wurden, hatten ein im Allgemeinen ähnliches unerwünschtes Erfahrungsprofil wie Patienten, die mit Placebo behandelt wurden. Dosen von mehr als 40 mg wurden in dieser Population nicht untersucht. In dieser begrenzten kontrollierten Studie gab es keinen nachweisbaren Effekt auf das Wachstum oder die sexuelle Reifung bei jugendlichen Jungen oder Mädchen oder einen Einfluss auf die Menstruationszykluslänge bei Mädchen (siehe Abschnitte 4.2, 4.8 und 5.1). Jugendliche Frauen sollten während der Simvastatin-Therapie über geeignete Verhütungsmethoden beraten werden (siehe Abschnitte 4.3 und 4.6)., Bei Patienten im Alter von < 18 Jahren wurden Wirksamkeit und Sicherheit für Behandlungszeiträume nicht untersucht > 48 Wochen und langfristige Auswirkungen auf die körperliche, geistige und sexuelle Reifung sind unbekannt. Simvastatin wurde weder bei Patienten unter 10 Jahren noch bei präpubertären Kindern und prämenarchalen Mädchen untersucht.

Hilfsstoff

Dieses Produkt enthält Laktose. Patienten mit seltenen erblichen Problemen mit Galaktoseintoleranz, Lapp-Laktase-Mangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten dieses Arzneimittel nicht einnehmen.