Lacunare Infarkte werden hauptsächlich durch eine kleine Gefäßerkrankung verursacht, die eine kleine perforierende Arterie verschließt. Bei der Autopsie unterschied Fisher1 zwei Arten der zugrunde liegenden vaskulären Pathologie: Lipohyalinose und Mikroatheromatose. Lipohyalinose war hauptsächlich bei Patienten mit Bluthochdruck während des Lebens vorhanden, während die gefundenen Lakunen klein, mehrfach und asymptomatisch waren. Mikroatheromatose wurde hauptsächlich bei Patienten mit einzelnen, größeren symptomatischen Lakunen gefunden., Periventrikuläre Weißkörperhypodensitäten auf CT oder sogenannte Leukoaraiose (LA) werden auch durch Lipohyalinose der weißen Substanz verursacht, die kleine Arterien perforiert.2 LA wurde auch mit Bluthochdruck in Verbindung gebracht.3 Früher fanden wir heraus, dass Lacunar-Schlaganfallpatienten mit ≥1 asymptomatischen Lacunar-Infarkten im CT signifikant häufiger LA und Hypertonie aufwiesen als Patienten ohne asymptomatische kleine tiefe Infarkte.4 Darüber hinaus stellten wir fest, dass die symptomatischen lakunaren Infarkte größer waren als die asymptomatischen. Diese Daten stimmten mit Fishers pathologischen Befunden überein., Aus diesen Daten haben wir die Hypothese aufgestellt, dass die beiden Arten der zugrunde liegenden Pathologie kleiner Gefäße (Lipohyalinose und Mikroatheromatose) während des Lebens unterschieden werden können und dass Hypertonie, insbesondere schwere Hypertonie, stärker mit Lipohyalinose zusammenhängt.4 Pathologische Studien deuteten darauf hin, dass der Begriff „Arteriolosklerose“ angemessener wäre als Lipohyalinose, obwohl die Gründe für diese Präferenz zwischen den Studien unterschiedlich waren.,2,5

Ergebnisse aus klinischen Studien, 6, 7 Studien zur zerebrovaskulären Reaktivierung8, 9 oder zerebraler Blutfluss, 10, 11 und Studien an neurologisch normalen Menschen12, 13 stimmen mit unserer Hypothese überein. Weitere Hinweise darauf, dass eine ähnliche Vaskulopathie mit kleinen Gefäßen sowohl LA als auch mehreren kleinen tiefen Infarkten zugrunde liegt, stammten aus einer Follow-up-CT-Studie, die ein deutliches Fortschreiten beider Phänomene zeigte, hauptsächlich bei lakunaren Schlaganfallpatienten.14 Zwei weitere Studien zeigten auch das Fortschreiten von Läsionen der weißen Substanz beim lacunaren Schlaganfall.,15,16 Einige Forscher fanden keine Beweise für die Hypothese zu 2 verschiedenen Arten von Lacunar-Strokes17, 18 oder erklärten früher, dass eine ähnliche zugrunde liegende Pathologie beim stillen Lacunar-Schlaganfall und LA unklar bleibt.19 Es ist nicht bekannt, wie das Fortschreiten der Läsion die Prognose nach einem ersten lakunaren Schlaganfall beeinflusst. Wenn Patienten mit einem einzigen symptomatischen Lacunar-Schlaganfall im Laufe der Zeit eine bessere Prognose hätten als Patienten mit begleitenden stillen Lacunar-Läsionen, würde dies weitere Argumente für zwei verschiedene Arten von Lacunar-Schlaganfällen liefern., Um diese Hypothese zu testen, führten wir eine Follow-up-Studie bei 339 Patienten mit erstem Lacunar-Schlaganfall durch.

Patienten und Methoden

Patienten wurden im Maastricht Stroke Registry registriert, einem prospektiven Register am Universitätsklinikum Maastricht aller Schlaganfallpatienten >18 Jahre alt mit Symptomen von >24 Stunden.Zwischen Juli 1987 und März 1992 wurden 14 Patienten prospektiv und nacheinander registriert. Das letzte Follow-up wurde im Mai 1995 abgeschlossen.,

Alle Patienten wurden so schnell wie möglich nach der Aufnahme oder beim ersten ambulanten Klinikbesuch untersucht. Routineuntersuchungen umfassten Standard-Blut-und Urinanalysen, ein 12-Blei-EKG, eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs, Ultraschalluntersuchungen und einen zerebralen CT-Scan oder eine MRT. Zum Zeitpunkt der Aufnahme des Patienten in diese Studie war die MRT nicht für die regelmäßige Anwendung verfügbar, daher basierten Neuroimaging-Daten auf CT. Echokardiographie, 24-Stunden-Überwachung (Holter) und zerebrale Angiographie wurden bei ausgewählten Patienten durchgeführt. Die Daten wurden auf Standardformularen registriert.,

Der Lakuneninfarkt wurde als akutes Schlaganfallsyndrom mit einer CT-Läsion definiert, die mit dem Verschluss einer einzelnen perforierenden Arterie kompatibel ist und aus einer subkortikalen (Basalganglien, innere Kapsel, Hirnstamm), kleinen, scharf abgegrenzten Hypodense-Läsion mit einem Durchmesser <15 mm., Wenn keine solche Läsion sichtbar war oder wenn keine CT durchgeführt wurde, verwendeten wir die festgelegten Kriterien für einseitige motorische und/oder sensorische Zeichen, die mindestens 2 der 3 Körperteile (Gesicht, Arm, Bein) ohne Störung des Bewusstseins betrafen, Gesichtsfelder, Sprache oder andere kortikale Funktionen. Wir unterschieden 4 lacunar Syndrome: reiner motorischer Schlaganfall, sensomotorischer Schlaganfall, reiner sensorischer Schlaganfall und ataktisches Hemiparese/Dysarthrie Clumsy Hand Syndrom.,20

Zwei Neurologen mit Kenntnis der Art und der wahrscheinlichen Stelle des Schlaganfalls, die jedoch für Ergebnisdaten geblendet waren, untersuchten die CT-Scans separat und unabhängig, wie zuvor beschrieben.4 Im Falle von Meinungsverschiedenheiten haben wir versucht, einen Konsens durch Argumente zu erreichen. Wenn kein Konsens erzielt werden konnte, wurde CT für diesen bestimmten Punkt als negativ angesehen. Ein stiller Hirninfarkt wurde wie an anderer Stelle beschrieben definiert.21 Wir unterschieden Patienten mit ≥1 asymptomatischen lakunaren Läsionen auf CT (LACI+) von Patienten ohne solche Läsionen (LACI−)., Um beide Typen weiter zu kontrastieren, verglichen wir Lacunar-Patienten mit mindestens 1 asymptomatischen Lacunar-Läsionen und LA (LACI+/+) mit Patienten mit keinem dieser Merkmale (LACI−/−).,(DM; bekannter Diabetes, behandelt oder nicht; Nüchternserumzucker >7 mmol/l; oder ein postprandialer Spiegel >11 mmol/L bei mindestens 2 verschiedenen Gelegenheiten vor oder mindestens 3 Tagen nach Schlaganfall), ischämische Herzkrankheit (bekannte oder behandelte Angina pectoris, das Vorhandensein eines alten (>6 Wochen) Myokardinfarkt oder typisches EKG veränderungen) und signifikante Karotisstenose (eine Durchmesserreduktion von >50% der ipsilateralen inneren Halsschlagader, dokumentiert durch nichtinvasive Untersuchung mit Ultraschall oder Angiographie)., Handicap wurde mit dem modifizierten Rankin Score bewertet.22 Wir haben auch den modifizierten Rankin-Score verwendet, um die anfängliche Schlaganfallschwere zu messen. Obwohl uns klar wurde, dass die Rankin-Skala nicht dazu bestimmt war, den Grad der funktionellen Behinderung in der akuten Schlaganfallphase zu messen, haben wir uns aufgrund ihrer Vertrautheit und Benutzerfreundlichkeit für diese Skala entschieden. Wir dichotomisierten den Rankin-Score in 2 Kategorien, funktional unabhängig (Rankin-Score von 0, 1, 2 oder 3) und funktional abhängig (Rankin-Score von 4 oder 5), für statistische Analysen des funktionellen Ergebnisses., Chronisch obstruktive Lungenerkrankung LA wurde als fokale oder diffuse Hypodensität in der periventrikulären oder tiefen weißen Substanz definiert, die den Kortex nicht involviert, mit schlecht definierten Rändern, um ihn von Infarkt zu unterscheiden. Für die Diagnose eines wiederkehrenden Schlaganfalls musste entweder ein neues neurologisches Defizit oder eine Verschlechterung eines bereits bestehenden Defizits vorliegen, das nicht auf eine Nebenwirkung einer medikamentösen Therapie oder einer interkurrenten Erkrankung zurückzuführen war, die mindestens 72 Stunden nach dem ersten Schlaganfall auftrat., Patienten mit einer Verschlechterung der täglichen Funktionsaktivitäten ohne solche neuen Defizite wurden nicht als wiederkehrende Schlaganfallfälle registriert. Auch neue asymptomatische Läsionen bei wiederholten CT-Scans wurden nicht einbezogen. Der Subtyp des rezidivierenden Schlaganfalls wurde durch CT oder aus klinischen Informationen allein definiert, wenn keine CT durchgeführt wurde. Für die verschiedenen Subtypen des ischämischen rezidivierenden Schlaganfalls wurden dieselben Definitionen wie für das erste Ereignis verwendet.,

Intrazerebrale Blutung wurde als wiederkehrender Schlaganfall aufgezeichnet, wenn die CT eine Hyperdense-Läsion zeigte, die radiologisch mit einem intrazerebralen Hämatom kompatibel war, oder wenn das klinische Bild stark auf ein intrakranielles Hämatom hindeutete, wenn kein Scan durchgeführt wurde. Dies waren in erster Linie Patienten, die innerhalb von 2 Tagen nach Beginn des Schlaganfalls mit Anzeichen einer transtentorialen Hernie, jedoch ohne beobachtete anfängliche fokale Anomalien, starben oder unmittelbar nach Beginn des Schlaganfalls ein schwer depressives Bewusstsein mit berichteten Kopfschmerzen, Erbrechen oder beidem hatten.,23 Keiner der Patienten mit intrazerebralen Blutungen als wiederkehrenden Schlaganfall verwendet Antikoagulanzien.

Wir haben eine Querschnittsuntersuchung durchgeführt. Kein Patient ging zur Nachsorge verloren. Daten von Patienten, die nach einem wiederkehrenden Schlaganfall in unser Krankenhaus eingeliefert wurden, wurden erhalten. Daten von Patienten, die noch regelmäßig die Ambulanz besuchen, wurden aufgezeichnet. Wenn Patienten die Ambulanz nicht mehr besuchten, war unser erster Schritt ein Standard-Telefoninterview des Hausarztes des Patienten., Wenn der Hausarzt des Patienten unbekannt war oder der Patient aus dem Wohngebiet ausgezogen war, haben wir den Patienten oder die Angehörigen des Patienten telefonisch befragt. Wir haben auch Pflegeheime besucht, wenn der Patient in eine solche Einrichtung aufgenommen wurde, und relevante Daten aus Patientenakten oder durch Befragung des behandelnden Arztes erhalten.,

Die Todesursache wurde als erster Schlaganfall, wiederkehrender Schlaganfall, Myokardinfarkt, andere Herzerkrankungen, nicht kardiale Gefäßereignisse, Lungenerkrankungen, Krebs, jede andere spezifische Todesursache infolge des ersten oder wiederkehrenden Schlaganfalls, Myokardinfarkt, andere Herzerkrankungen, andere Gefäßerkrankungen oder plötzlicher Tod definiert.

Studienpopulation

Von 998 allerersten Hirninfarktpatienten hatten 339 (34%) einen lakunaren Schlaganfall. Von diesen hatten 333 mindestens 1 CT, als sie den ersten Schlaganfall hatten., Von den 48 Patienten mit einem wiederkehrenden Schlaganfall wurden 37 Patienten in unser Krankenhaus eingeliefert, und bei 36 aller Rezidive (75%) wurde eine CT durchgeführt.

Die mittlere±SD-Zeit zwischen erstem Schlaganfall und endgültigem Follow-up betrug 785±479 Tage für die Gruppe mit asymptomatischen Läsionen und 865±545 Tage für die Gruppe ohne. Für die Überlebenden betrug die mittlere Follow-up-Dauer 872±459 Tage für die Gruppe mit asymptomatischen Läsionen und 953±526 Tage für diejenigen ohne.

Statistische Analyse

Für beide Lacunar-Subtypen berechneten und verglichen wir Baseline-Merkmale ., Mit den gleichen Tests verglichen wir 30-Tage -, 1-Jahres-und Gesamtmortalität; 30-Tage -, 1-Jahres-und totales Wiederauftreten des Schlaganfalls; und ultimatives funktionelles Ergebnis zwischen Schlaganfall-Subtypen. Einige Assoziationen wurden mit multivariaten logistischen Regressionsanalysen getestet. Cox-Regressionsanalysen für das Überleben und das Wiederauftreten von Schlaganfällen wurden mit Lacunar-Subtypen durchgeführt, die dem Standardmodell hinzugefügt wurden; später, LA wurde hinzugefügt, um in einer zeitabhängigen Analyse nach signifikanten Prädiktoren zu suchen., Wir konstruierten Kaplan-Meier-Kurven zum Überleben und zum Überleben ohne wiederkehrenden Schlaganfall mit Lacunar-Subtyp als den verschiedenen Schichten und mit Log-Rank-Tests auf Signifikanz. Für den Vergleich der Subtypen rezidivierender Schlaganfälle verwendeten wir die univariate χ2-Analyse.

Ergebnisse

Ergebnisse

Rezidivierender Schlaganfall

Am Ende des Follow-ups gab es in der LACI+ – Gruppe (Tabelle 1) die doppelte Anzahl rezidivierender Schlaganfälle. Obwohl die Punktschätzung der ODER für 30-Tage-Schlaganfall-Rezidivrate in LACI + gegenüber LACI-4,08 betrug, war der Unterschied statistisch nicht signifikant. Cox-Regression detektierte DM (OR, 2.08; 95% CI, 1.12 bis 3.88; P=0.021) und LACI+ versus LACI− (OR, 1.94; 95% CI, 1.08 bis 3.48; P=0.025) als unabhängige Prädiktoren für Schlaganfallrezidive., Sechs rezidivierende Schlaganfälle waren intrakranielle Blutungen, von denen 5 in der LACI+− Gruppe auftraten, was ein Viertel aller Rezidive in dieser Gruppe ausmachte, während nur 4% der Rezidive Blutungen in der LACI-Gruppe waren (Tabelle 2). Von den 14 nonlacunar rezidivierenden Infarkten traten 9 in der LACI− Gruppe auf. Kaplan-Meier-Überlebenskurven ohne rezidivierenden Schlaganfall sind in Abbildung 2 dargestellt. LACI+ hatte ein weniger günstiges schlaganfallfreies Überleben als LACI- (Log-Rank-Test, P=0.0121).

die Funktionelle Ergebnis am Ende des Follow-Up

Eingeschränkte Analyse von LACI+/+ und LACI−/−

Diskussion

In dieser eher großen, gut definierte Gruppe von lacunar Schlaganfall-Patienten, haben wir festgestellt Bluthochdruck und LA Zusammenhang mit lacunar Schlaganfall mit ≥1 leise, Tiefe, kleine ischämische Läsionen in der CT. Dieser Befund stimmt mit dem aus unserer ersten, kleineren Serie überein.,4 Pathologische Studien fanden heraus, dass medulläre Arteriosklerose kleiner Gefäße die zugrunde liegende Vaskulopathie bei LA war.2,5 Daher stellten wir die Hypothese auf, dass Arteriosklerose mit kleinen Gefäßen die wichtigste zugrunde liegende Vaskulopathie bei lakunaren Schlaganfallpatienten mit begleitenden kleinen, tiefen, stillen Läsionen sein kann, wobei Bluthochdruck als Hauptrisikofaktor, möglicherweise mit einer schwereren Hypertonie, noch wichtiger ist.4 Einige Autoren fanden keine Beweise für diese Hypothese, aber ihr Studiendesign erlaubte diesbezüglich keine zuverlässigen Schlussfolgerungen.,17,18 Andere unterstützten jedoch die Idee von 2 verschiedenen Arten von Lacunar Schlaganfall.6-8, 10,12, 13 Eine CT-Follow-up-Studie stützte die Hypothese und zeigte, dass die Läsionen trotz der üblichen sekundären Schlaganfallpräventionsbehandlung im Laufe der Zeit fortschritten.14 Im Gegensatz zu unseren Befunden stellten Corea et al24 keinen Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein stiller Läsionen und der Prognose fest, aber ihre Serie war fast fünfmal kleiner als unsere.,

Unsere vorliegenden Ergebnisse belegen die Idee von 2 verschiedenen lakunaren Schlaganfalltypen, da sich die Prognose zwischen den beiden Gruppen unterschied, mit einer ungünstigeren Prognose für die Patienten mit ≥1 stillen Läsionen auf CT. Der Unterschied in der Prognose wurde sogar noch deutlicher, wenn wir kontrastiert die Gruppen stärker durch den Vergleich LACI+/+ – Patienten mit LACI−/− Patienten., Da sich die Risikofaktoren unterscheiden, die Assoziationen mit LA unterschiedlich sind, die Progression der Läsionen unterschiedlich ist und die Prognosen unterschiedlich sind, kann man daher von 2 lakunaren Schlaganfalleinheiten mit unterschiedlichen zugrunde liegenden Vaskulopathien sprechen: Atheromatose mit kleinen Gefäßen bei den meisten Patienten mit einem einzigen symptomatischen lakunaren Schlaganfall und Arteriolosklerose bei Patienten mit ≥1 stillen lakunaren Läsionen. Arteriolosklerose ist auch die häufigste zugrunde liegende Vaskulopathie bei primären intrazerebralen Blutungen, wobei Hypertonie der wichtigste Risikofaktor ist.,25,26 Lakunarinfarkt und Hypertonie sind Prädiktoren für primäre intrazerebrale Blutungen, während Läsionen der weißen Substanz auch mit primären intrazerebralen Blutungen zusammenhängen.27 Samuelsson et al. fanden 15% der Schlaganfallrezidive beim ersten Lakunarinfarkt als Blutung. Die Tatsache, dass ein Viertel aller rezidivierenden Schlaganfälle bei unseren Patienten mit ≥1 stummen Läsionen und ein Drittel der ausgewählten Gruppe primäre intrazerebrale Blutungen waren, stützt die Idee der Arteriolosklerose als zugrunde liegende Vaskulopathie bei diesen Patienten weiter.,

Früher fanden wir heraus, dass die meisten allerersten symptomatischen lakunaren Infarkte sich in dem Bereich befinden, der von der vorderen Aderhaut versorgt wird, während sich die meisten asymptomatischen Läsionen in dem Bereich befanden, der von den Lenticulostriat-Penetratoren versorgt wurde.4,29 Diese 2 verschiedenen Gefäßsysteme sind nicht nur heterogen in Bezug auf die pathologische Gefäßwandreaktion auf Bluthochdruck, sondern unterscheiden sich auch in der Anfälligkeit für Bluthochdruck: Für die Entwicklung von Arteriolosklerose kann eine schwerere Hypertonie erforderlich sein., Das Fehlen eines verminderten nächtlichen Blutdrucktauchens kann eine Rolle spielen, da es mit dem Vorhandensein von LA zusammenhängt.30,31 Dies bleibt jedoch für weitere Studien. Eine andere Möglichkeit ist, dass schwere Hypertonie und zerebrale Arteriosklerose eine häufige, noch unbekannte Ursache haben.

Es ist offensichtlich, dass sich die beiden Arten von Lacunar Schlaganfall nicht gegenseitig ausschließen. In den verschiedenen Subtypen des ischämischen Schlaganfalls können mehr als 1 pathophysiologischer Mechanismus vorhanden sein.,32 Cupini et al. fanden kürzlich einen starken Zusammenhang zwischen einer gestörten zerebrovaskulären Reaktivität und dem Vorhandensein stiller subkortikaler Infarkte, was auf eine Rolle hämodynamischer Faktoren in dieser Patientengruppe hinweist. Hypertonie ist ein besonders wichtiger primärer oder zuschreibender Risikofaktor für Schlaganfälle im Allgemeinen.

Der Versuch, verschiedene ischämische Schlaganfall-Untergruppen zu unterscheiden, ist mehr als nur epidemiologische Haarspaltung. Das Auffinden genau definierter separater Schlaganfalleinheiten kann die Erforschung der zugrunde liegenden Ursachen der Erkrankung auf zellmolekularer Ebene erleichtern., Obwohl verschiedene genetische Anomalien bekannt sind, die das Schlaganfallrisiko erhöhen, bleibt die molekulare Grundlage einer atherosklerotischen zerebrovaskulären Erkrankung im Allgemeinen schwer fassbar. Darüber hinaus hat das Screening messbarer genomischer Polymorphismen bisher nicht zu einer wesentlichen Steigerung der Einsicht in die der Erkrankung zugrunde liegenden zellbiologischen Anomalien geführt. Die „klumpige Seite“ des Spektrums der Untersuchung von Krankheiten hat zu erheblichen Einblicken in die Pathogenese und Behandlungsmöglichkeiten von Schlaganfällen geführt., Die „Splitting Side“ kann nur ein rechtzeitiger, zusätzlicher Weg sein, um weitere Einblicke in die grundlegenden Anomalien zu erhalten, die einem ischämischen Hirninfarkt zugrunde liegen.

Fußnoten