le jour où chacun d’entre nous a reçu nos licences de la Drug Enforcement Administration, nous avons pu rédiger des ordonnances pour l’oxycodone et le fentanyl, deux médicaments qui ont alimenté l’épidémie de surdose d’opioïdes., Mais nous ne pouvions pas prescrire la buprénorphine, un opioïde partiel beaucoup plus sûr qui est un traitement efficace pour le trouble de l’utilisation des opioïdes, sans obtenir une formation supplémentaire, une licence spéciale avec un numéro qui commence par « X” et accepter de permettre aux agents DEA d’inspecter nos dossiers patients.

cela n’a pas de sens pour nous, d’autant plus que notre pays est en pleine épidémie de surdose.

le trouble lié à l’usage d’opioïdes peut causer d’énormes souffrances aux personnes atteintes et à leur famille., En tant que médecins spécialisés dans la médecine de la toxicomanie, nous avons vu les effets transformateurs du traitement avec des médicaments tels que la buprénorphine. Lorsqu’il est combiné avec la naloxone, il est vendu comme Suboxone. Les personnes qui en prennent signalent qu’elles ne se sentent plus obligées de consommer des opioïdes illicites. Ils peuvent se concentrer sur leur rétablissement et sur la restauration de leurs relations.,

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pourtant, malgré le fait que la buprénorphine soit disponible comme traitement efficace pour le trouble lié à l’usage d’opioïdes depuis 17 ans, les décès par surdose d’opioïdes sont maintenant la première cause de décès accidentel aux États-Unis.près de 50 000 personnes aux États-Unis sont décédées de surdoses d’opioïdes en 2017, la dernière année pour laquelle il existe des statistiques complètes. Cela équivaut au nombre d’Américains morts au combat pendant la guerre du Vietnam. Depuis 1999, près d’un demi-million d’Américains ont succombé à des surdoses d’opiacés.,

Comme nous l’avons fait valoir avec un collègue dans un point de vue de JAMA Psychiatry, une solution possible à cette terrible épidémie est cachée à la vue de tous: supprimer les restrictions gouvernementales sur la prescription de buprénorphine pour traiter la dépendance.

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avant le tournant du 21e siècle, la seule façon pour les personnes souffrant de troubles liés à la consommation d’opioïdes d’obtenir un traitement médical efficace était de suivre des programmes de traitement aux opioïdes étroitement réglementés qui administraient de la méthadone., La méthadone est un traitement extrêmement efficace et la structure du dosage supervisé peut être utile pour certains patients. Pourtant, l’obligation d’assister à une clinique tous les jours et d’attendre dans les lignes de dosage, ainsi que la stigmatisation associée à recevoir des soins de toxicomanie en dehors du système médical traditionnel, ont empêché beaucoup d’obtenir ce traitement salvateur. Les gens veulent avoir la possibilité de recevoir des soins pour le trouble lié à l’usage d’opioïdes au même endroit et par les mêmes fournisseurs de confiance qui gèrent leur diabète, leur dépression ou leur hypertension.,

lorsque le Congrès a adopté la Drug Addiction Treatment Act de 2000, il a ouvert la porte pour permettre au secrétaire de la santé et des Services sociaux d’accorder des dérogations aux cliniciens qualifiés — médecins, infirmières praticiennes et assistants médicaux — qui leur permettaient de traiter la dépendance aux opioïdes dans des contextes autres que les cliniques traditionnelles de méthadone. La buprénorphine, qui a été approuvée pour traiter les troubles liés à l’usage d’opioïdes en 2002, a rendu le traitement au bureau encore plus facile.

les cliniciens admissibles à cette dispense reçoivent des licences DEA qui commencent par la lettre « X., »

de nombreux experts espéraient que la plupart des cliniciens postuleraient pour le wavier et commenceraient à traiter le trouble de l’utilisation d’opioïdes comme ils traitent tout autre problème de santé. Malheureusement, ce n’est jamais arrivé. Moins de 7 pour cent des médecins américains ont actuellement des dérogations à la DEA. Même parmi les médecins nouvellement formés, peu accomplissent les étapes nécessaires pour obtenir cette licence. En conséquence, plus de la moitié des comtés aux États-Unis n’ont même pas un prescripteur de buprénorphine.

Il y a plusieurs raisons pour lesquelles si peu de médecins et autres prescripteurs obtiennent la dérogation., Le manque de formation sur la façon de diagnostiquer et de traiter efficacement les troubles liés à l’usage d’opioïdes est un obstacle. L’obtention de la dispense nécessite une formation supplémentaire (huit heures pour les médecins et 24 heures pour les infirmières praticiennes et les aides-médecins), puis la présentation d’une demande de licence de dispense. Accepter des inspections des dossiers de bureau par des agents de la DEA est un moyen de dissuasion, car les médecins craignent ce genre d’examen. Ensuite, il y a des questions pratiques, comme trouver des collègues qui ont également la renonciation qui peuvent couvrir une pratique, qui découragent les médecins qui ont obtenu la renonciation de l’utiliser réellement.,

la stigmatisation est un autre obstacle, tant du point de vue du médecin que du patient.

les médias diabolisent depuis longtemps les personnes atteintes de troubles liés à l’usage d’opioïdes. Même les cliniciens utilisent un langage stigmatisant comme  » toxicomane « ou” toxicomane « ou se réfèrent à la récupération comme” se nettoyer « ou appellent un test urinaire qui montre des preuves d’une consommation continue d’opioïdes » urine sale. »C’est un langage qui serait inacceptable pour toute autre condition médicale. Imaginez un médecin disant à un patient avec un taux de cholestérol élevé et l’obésité qu’elle est un abuseur de nourriture et son sang était sale avec du cholestérol.,

les malentendus sur le rôle des médicaments dans le traitement des troubles liés à l’usage d’opioïdes continuent également d’influencer les décisions de traitement. Malgré des décennies de recherche montrant à quel point la buprénorphine est efficace pour augmenter les taux de rémission et prévenir les décès par surdose, le mythe persiste selon lequel les personnes qui prennent de la buprénorphine remplacent simplement un médicament par un autre et sont toujours « dépendantes ». »

certains médecins craignent, inutilement, que les personnes atteintes de troubles liés à l’usage d’opioïdes soient des patients inhabituellement difficiles. D’autres s’inquiètent de l’impact du traitement de la toxicomanie sur leurs autres patients.,

la Stigmatisation est également un obstacle pour les patients. Nos patients nous disent souvent qu’ils se sentent stigmatisés par les médecins, les infirmières, les pharmaciens, et même les amis et la famille. En dehors du coût, la stigmatisation est le plus grand obstacle au traitement des opioïdes. Les dérogations  » X  » perpétuent cette stigmatisation et marginalisent les patients, les rendant moins dignes. Les Patients éprouvent souvent des obstacles en essayant de remplir les ordonnances de buprénorphine — dit qu’ils ne peuvent pas le remplir si le « X” est absent du numéro de licence du prescripteur — ou se sentent honteux lorsqu’ils remplissent les ordonnances de buprénorphine., Certains se sentent gênés de dire à d’autres médecins qu’ils prennent de la buprénorphine.

la Déréglementation de la buprénorphine peut aider de trois façons principales.

Premièrement, la déréglementation éliminerait les étapes supplémentaires nécessaires aux cliniciens pour prescrire ce médicament. Il encouragerait probablement les programmes de formation pour s’assurer que les cliniciens sont mieux préparés à la prescrire.

deuxièmement, cela réduirait les obstacles auxquels les patients sont confrontés pour trouver des prescripteurs, car tout clinicien titulaire d’une licence DEA pourrait prescrire de la buprénorphine., La déréglementation aiderait à normaliser la prescription et à faire en sorte que les cliniciens travaillant dans les services d’urgence ou les hôpitaux puissent la prescrire.

Troisièmement, et probablement le plus important, la déréglementation aiderait à éliminer la stigmatisation du traitement. Retirer le  » X  » des licences des prescripteurs enverrait un signal puissant à la communauté médicale et aux patients que le trouble lié à l’utilisation d’opioïdes n’est pas différent du diabète ou d’autres problèmes de santé chroniques.

Serait la déréglementation du travail? Après que la France ait institué cette approche en 1995, les décès par surdose d’opioïdes ont chuté de près de 80%. Une baisse similaire aux états-UNIS, cela signifierait 37 000 décès de moins par surdose d’opioïdes en 2017. Il est vrai que les États-Unis ne sont pas la France. Tous les citoyens français ont une assurance maladie et les Américains avec une assurance paient beaucoup plus de leur poche. Mais même si la déréglementation de la prescription de buprénorphine entraînait « seulement » une diminution de 50%, cela signifierait 20 000 décès en moins.

les sceptiques craignent que certains patients vendent leur buprénorphine, tout comme certains vendent leur oxycodone. Qui pourrait se produire. La pénurie actuelle de prescripteurs crée un marché noir pour la vente illicite de buprénorphine., Mais si la buprénorphine était plus largement prescrite, le marché noir pourrait commencer à se tarir et moins de gens essaieraient de la vendre. Bien qu’il y ait peu de recherches sur l’utilisation illicite de la buprénorphine, plusieurs études suggèrent que les principales raisons pour lesquelles les gens achètent de la buprénorphine illicite sont d’auto-gérer le sevrage des opioïdes ou d’auto-traiter leur trouble de consommation d’opioïdes. Si tel est le cas, un meilleur accès à la buprénorphine via des canaux légitimes serait une intervention positive.,

Au sein des communautés de la santé médicale et comportementale, certains praticiens craignent que l’augmentation de l’accès à la buprénorphine sans nécessiter de participation à des conseils ne soit pas efficace., Cependant, des études comparant l’ajout d’interventions psychologiques telles que la thérapie cognitivo-comportementale à la thérapie à la buprénorphine avec la seule gestion des médicaments (c’est-à-dire le Conseil du prescripteur pendant la visite, tout comme le font les fournisseurs de soins primaires pour d’autres problèmes de santé où le traitement implique un changement de comportement, comme le diabète,

pour être clair, cela ne signifie pas que les soins psychologiques et les conseils sur la consommation de substances ne sont pas importants., Les thérapies comportementales devraient être facilement accessibles aux patients atteints de troubles liés à l’usage d’opioïdes et intégrées autant que possible à leurs soins. Mais étant donné la preuve claire que la prise en charge des médicaments par la buprénorphine dans les établissements de soins primaires est efficace avec ou sans conseil d’appoint, la déréglementation de la buprénorphine est une étape importante pour élargir l’accès.

Qu’en est-il de la sécurité? La buprénorphine a un bien meilleur bilan de sécurité que les opioïdes comme l’oxycodone ou le fentanyl qui sont couramment prescrits pour la douleur. Entre 2002 et 2013, 464 décès aux États-Unis., ont été attribuées à la buprénorphine, soit un millième du nombre de décès attribuables aux opioïdes au cours de cette période. La plupart des décès liés à la buprénorphine surviennent lorsque le médicament est mélangé avec de l’alcool ou des sédatifs.

nous croyons fermement que déréglementer la buprénorphine et faciliter la prescription de ce médicament par les cliniciens sauvera de nombreuses vies., Nous pensons également que le Congrès devrait prendre des mesures supplémentaires, telles que l’exigence d’une formation de base sur la façon de prescrire de manière appropriée la buprénorphine pour les troubles liés à l’utilisation d’opioïdes et l’incitation des médecins et autres prescripteurs à prescrire de la buprénorphine pour les troubles liés à l’utilisation d’opioïdes et

Nous sommes perplexes de savoir pourquoi le Congrès n’a pas encore pris ces mesures simples pour aider à mettre fin à l’épidémie de surdose d’opioïdes.

Kevin Fiscella, MD.,, est professeur de médecine familiale, de sciences de la santé publique et de santé communautaire à L’Université de Rochester et codirecteur de son centre de recherche sur la Communication et les disparités. Sarah E. Wakeman, MD, est directrice médicale de la Substance Use Disorders Initiative au Massachusetts General Hospital et professeure adjointe de médecine à la Harvard Medical School.