inspirée par la campagne Choosing Wisely de la fondation ABIM, la série « Things We Do for No Reason” examine des pratiques qui sont devenues des éléments courants des soins hospitaliers mais qui peuvent apporter peu de valeur à nos patients. Les pratiques examinées dans la série TWDFNR ne représentent pas des conclusions « noires et blanches » ou des normes de pratique clinique, mais sont conçues comme un point de départ pour la recherche et des discussions actives entre les hospitalistes et les patients. Nous vous invitons à participer à cette discussion., https://www.choosingwisely.org/

scénario clinique

Un homme de 74 ans ayant des antécédents de diabète et des saignements gastro-intestinaux deux mois auparavant, présente des nausées/vomissements et de la diarrhée après avoir mangé des restes non réfrigérés. L’indice de masse corporelle est de 25. Les laboratoires ne sont pas remarquables, sauf pour un azote uréique sanguin de 37 mg/dl, une créatinine sérique de 1,6 mg/dL au lieu de 1,3 et un nombre de globules blancs de 12 K / µL. Il est afébrile avec une pression artérielle de 100/60 mm Hg. Il vit seul et est entièrement ambulatoire à la base., Le médecin du service des urgences demande une admission en observation pour  » déshydratation / gastro-entérite.” L’hospitaliste d’admission ordonne la compression pneumatique intermittente (CIP) pour la prophylaxie de la thromboembolie veineuse (TEV).

contexte

L’American Public Health Association a qualifié la prophylaxie TEV de « crise de santé publique” en raison de l’écart entre les données probantes existantes et la mise en œuvre.1 l’incidence de thrombose veineuse profonde symptomatique (TVP) et d’embolie pulmonaire (EP) chez les patients hospitalisés pris en charge sans prophylaxie est de 0,96% et 1.,2%, respectivement, 2 alors que celle de la TVP asymptomatique chez les patients hospitalisés est d’environ 1,8%.2,3 IPC est largement utilisé, et un registre international de 15 156 patients hospitalisés gravement malades a révélé que 22% des patients des États-Unis ont reçu IPC pour la prophylaxie Tev par rapport à 0,2% des patients dans d’autres pays.4

pourquoi pensez-vous que L’IPC est la meilleure OPTION pour la prophylaxie des TEV chez les patients du service médical

la principale raison pour laquelle les cliniciens choisissent D’utiliser L’IPC pour la prophylaxie des TEV est le désir d’éviter le risque de saignement associé à l’héparine., L’American College of Chest Physicians antithrombotic guideline 9th edition (ACCP-AT9) recommande la prophylaxie mécanique pour les patients à risque accru de thrombose qui sont soit des saignements ou à « risque élevé de saignement majeur. »5 La Ligne directrice considérait que les patients présentaient un risque de saignement excessif s’ils présentaient un ulcère gastroduodénal actif, des saignements au cours des trois derniers mois, un taux de plaquettes inférieur à 50 000/ml ou plus d’un des facteurs de risque suivants: âge ≥ 85 ans, insuffisance hépatique avec INR >1.,5, insuffisance rénale sévère avec DFG < 30 mL/min/m2, admission USI/CCU, cathéter veineux central, maladie rhumatismale, cancer actuel ou sexe masculin.5 L’IPC évite également le risque de thrombocytopénie induite par l’héparine, une affection rare mais potentiellement dévastatrice.

des études Antérieures ont montré que L’IPC réduit la TEV chez les groupes à haut risque tels que les patients orthopédiques, chirurgicaux, traumatisés et AVC. La plus grande revue systématique sur le sujet a trouvé 70 études de 16 164 patients à haut risque et a conclu que L’IPC réduisait le taux de TVP de 16,7% à 7,3% et L’EP de 2,8% à 1,2%.,6depuis la publication de cette revue systématique, un autre grand essai randomisé de patients immobiles ayant subi un AVC aigu a été publié, qui a révélé une réduction du critère d’évaluation composite de la TVP proximale lors du dépistage par échographie de compression ou de la TVP proximale symptomatique de 12,1% à 8,5%.7 un autre examen systématique de 12 études portant sur des patients à haut risque aux soins intensifs a révélé que la CIP conférait un risque relatif de 0,5 (IC à 95%: 0,20-1,23) pour la TVP, bien que ce résultat ne soit pas statistiquement significatif.,8 enfin, un examen Cochrane des études qui ont comparé L’IPC combiné avec la prophylaxie pharmacologique avec la prophylaxie pharmacologique seule chez les patients à haut risque de traumatisme et de chirurgie a révélé une réduction de L’EP pour l’association.9

pourquoi L’IPC pourrait ne pas être aussi utile chez les patients du service médical

les appareils IPC ne sont souvent pas portés ou allumés. Une étude menée dans deux centres de traumatologie de niveau un affiliés à l’université a révélé que L’IPC fonctionnait correctement chez seulement 19% des patients traumatisés.,10 dans une autre étude portant sur des patients en oncologie gynécologique, 52% des IPCs fonctionnaient mal et 25% des patients présentaient un inconfort, des inconvénients ou des problèmes de compression pneumatique externe.11 des rougeurs, des démangeaisons ou de l’inconfort ont été cités par 26% des patients, et les patients ont retiré les CIP 11% du temps lorsque les infirmières quittaient la pièce.11,12 dans une autre étude, une dégradation cutanée est survenue chez 3% des patients atteints de CIP contre 1% dans le groupe témoin.,7

selon Boelig et ses collègues,un rapport de 2005 sur 40 Chutes du Pennsylvania Patient Safety Reporting System a soulevé des inquiétudes quant à un lien possible entre la CIP et l’augmentation du risque de chute.14 Ritsema et coll. a constaté que les obstacles perçus les plus importants à la conformité à la CIB selon les enquêtes auprès des patients étaient que les appareils « empêchaient de marcher ou de se lever” (47%), « s’attachaient ou s’emmêlaient” (25%) et « réveillaient le patient du sommeil” (15%).,15

Les dispositifs IPC ne sont pas créés de la même manière, différant par « l’emplacement anatomique du vêtement à manches, le nombre et l’emplacement des vessies d’air, les motifs des cycles de compression et la durée du temps de gonflage et de dégonflage.”16 l’efficacité Comparative peut différer. Une étude comparant un dispositif de compression asymétrique à inflation rapide de Venaflow avec un dispositif de compression circonférentielle séquentielle de Kendall dans une population à haut risque post-arthroplastie du genou a produit des taux de TVP de 6,9% par rapport à 15%, respectivement (P = .007).,16,17 en outre, le type de manchon et de dispositif peut affecter le confort et la conformité car certaines manches sont considérées comme « respirantes. »

peut-être le plus important, les données soutenant L’efficacité de L’IPC chez les patients en service médical général sont pratiquement inexistantes. La méta-analyse de Ho sur L’IPC après exclusion des patients chirurgicaux a révélé un risque relatif (RR) de 0,53 (IC à 95%: 0,35-0,81, P < .01) pour la TVP dans neuf essais et un RR Non statistiquement significatif de 0,64 (IC à 95%: 0,29-1,42. P = .27) pour L’EP dans six essais.,6 cependant, si l’on exclut les populations à haut risque telles que les traumatismes, les soins intensifs et les accidents vasculaires cérébraux, la seule étude restante est une lettre à l’éditeur publiée en 1982 qui a comparé 20 patients atteints d’angor instable traités par IPC avec 23 témoins et a constaté une réduction non significative des TEV dépistés.,18 compte tenu de l’absence presque totale de données à l’appui de la CIB chez les patients médicaux, la ligne directrice de L’ACCP-AT9 évalue la force de la recommandation d’utiliser la CIB uniquement chez les patients médicaux qui saignent actuellement ou qui présentent un risque élevé de saignement majeur comme « 2C”, qui est défini comme « recommandation faible” « 19 de même, les dernières directives de L’American College of Physicians (2011) recommandent la prophylaxie pharmacologique pour les patients médicaux plutôt que la CIP, sauf lorsque le risque de saignement l’emporte sur les avantages probables de la prophylaxie pharmacologique., Les lignes directrices recommandent spécifiquement contre les bas de compression gradués étant donné le manque d’efficacité et le risque accru de dégradation de la peau.20

la CIB coûte cher. Le coût pour les bottes de compression pneumatiques est cité dans la littérature à 120 $avec une gamme de 80 2-250,21 Furthermore en outre, les patients en moyenne 2,5 paires par hospitalisation.22 une recherche en ligne des prix de détail a révélé une paire de manches de compression Covidien 5329 au genou à 299,19 per la paire23 et des manches de compression Kendall 7325-2 au genou à 433,76 per la paire24 avec des pompes coûtant 7 518,07 $pour Venodyne 610 Advantage,25 6 965$.,98 pour VenaFlow Elite, 26 et $5,750. 50 pour Covidien 29525 700 Série Kendall SCD.27 cependant, utiliser ces prix serait surestimer les coûts étant donné que les hôpitaux ne paient pas de prix de détail. Une analyse des coûts/avantages chirurgicaux antérieure a utilisé une prévalence de 6,9% et une réduction de 69% de la TVP.28 cependant, des données récentes ont montré que l’incidence des TEV chez 31 219 patients n’était que de 0,57% et que la RR pour une vaste initiative de prévention des TEV était une réduction non significative de 10%.29 même si nous utilisons une prévalence de TEV de 1% pour le sol médical général et 0.,Réduction de la RR de 5%, 200 patients devraient être traités pour prévenir une TEV symptomatique et coûteraient environ 24 000 alone pour les manchons IPC seuls (estimation de 120 per par patient) sans tenir compte des coûts supplémentaires d’achat ou de location de pompe et de six épisodes supplémentaires de dégradation cutanée anticipée. En comparaison, le coût du traitement des TEV varie de 7 712 $à 16 644,30

Que devrions-nous faire à la place?

tout d’abord, il faut déterminer si la prophylaxie de la TEV est nécessaire en fonction de l’évaluation des risques., Selon L’Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé (AHRQ), le modèle de stratification des risques le plus largement utilisé est le « modèle à 3 compartiments” de L’Université de Californie à San Diego (Tableau 1) dérivé des tableaux des lignes directrices ACCP-AT8.31Le modèle D’évaluation des risques de Caprini a été validé pour les patients chirurgicaux, mais L’AHRQ offre des mises en garde liées à la complexité de l’outil, à la difficulté de nombreux sites à l’intégrer dans des ensembles de commandes et à l’expérience négative du Michigan Hospital Medicine Safety Consortium., Le consortium a enrôlé 43 hôpitaux, la grande majorité utilisant le modèle D’évaluation des risques de Caprini, mais il n’a pas réussi à réduire la TEV chez les patients médicaux.31 alternativement, les lignes directrices ACCP-AT9 recommandent le score de prédiction de Padoue pour l’évaluation des risques des patients médicaux (Tableau 2). La TEV survient chez 0,3% des patients à faible risque (score de Padoue <4) et 11,0% des patients à haut risque (score de Padoue ≥4). Si L’IPC est utilisé dans les populations à faible risque avec un taux de TEV prévu de 0,3, alors 666 patients devraient être traités pour prévenir un tev., Traiter 666 patients coûterait 79 920 for pour les manchons IPC seuls plus 5 500 à 7 500 per par pompe et entraînerait 20 épisodes supplémentaires de dégradation cutanée. Par conséquent, la CIB doit être réservée aux populations à haut risque présentant des contre-indications à la prophylaxie pharmacologique.

recommandations

• le risque de TEV pour les patients en service de Médecine générale doit être évalué, de préférence avec les modèles d’évaluation des risques « 3 bucket” ou Padoue.
• Pour les patients à faible risque, aucune prophylaxie TEV n’est indiquée., La déambulation devrait être encouragée pour les patients à faible risque.
• Si une prophylaxie est indiquée, le risque de saignement doit être évalué afin de déterminer une contre-indication à la prophylaxie pharmacologique. S’il existe un risque de saignement excessif, un traitement par CIP peut être envisagé même s’il n’existe que des données à l’appui de ce risque chez les populations à haut risque telles que les patients chirurgicaux, les accidents vasculaires cérébraux, les traumatismes et les patients en soins intensifs.
• Si vous utilisez IPC, des stratégies qui garantissent la conformité et tiennent compte du confort du patient en fonction du type et de l’emplacement des manchons doivent être mises en œuvre.,
• la CIB combinée et la prophylaxie pharmacologique doivent être utilisées pour les patients à haut risque traumatisés ou chirurgicaux.

CONCLUSIONS

aucune preuve actuelle ne soutient l’efficacité de L’IPC chez les patients en service de Médecine générale malgré son utilisation généralisée; par conséquent, des essais prospectifs dans cette population sont nécessaires. Compte tenu des coûts, des effets secondaires potentiels et de l’efficacité incertaine chez les patients du service de Médecine générale, L’IPC doit être réservé aux patients chirurgicaux, aux traumatismes, aux soins intensifs ou aux accidents vasculaires cérébraux. Il peut être envisagé chez les patients à risque modéré à élevé présentant un risque hémorragique excessif., Notre scénario clinique le patient a saigné au cours des trois derniers mois (odds ratio pour le saignement 3.64; IC 95%, 2.21-5.99).32 en raison du risque accru, un hospitalier consciencieux pourrait être tenté d’ordonner la CIB. Cependant, étant donné que notre patient est ambulatoire, qu’il se rend fréquemment aux toilettes et qu’il doit rester en observation moins de 48 heures, il est considéré comme à faible risque de TEV (Tableau 1). De plus, son score de Padoue de deux confirme son statut de faible risque (Tableau 2). Aucune prophylaxie de TEV ne serait indiquée.,

vous pensez que c’est une faible valeur de la pratique? Est-ce vraiment une  » chose que nous faisons sans raison? »Partagez ce que vous faites dans votre cabinet et participez à la conversation en ligne en le retweetant sur Twitter (#TWDFNR) et en l’aimant sur Facebook. Nous vous invitons à proposer des idées pour d’autres sujets « choses que nous faisons sans raison” en envoyant un e-mail.

les Divulgations

Les auteurs n’ont rien à divulguer.