Les infarctus lacunaires sont principalement causés par une maladie des petits vaisseaux occultant une petite artère perforante. À l’autopsie, Fisher1 a distingué 2 types de pathologie vasculaire sous-jacente: la lipohyalinose et la microathéromatose. La lipohyalinose était présente principalement chez les patients souffrant d’hypertension au cours de la vie, tandis que les lacunes trouvées par Fisher étaient petites, multiples et asymptomatiques. La microathéromatose a été observée principalement chez les patients présentant des lacunes simples, plus grandes et symptomatiques., Les hypodensibilités périventriculaires à la matière blanche au scanner, ou soi-disant leucoaraiose (LA), sont également causées par une lipohyalinose de la substance blanche perforant les petites artères.2 LA a également été associée à l’hypertension.3 plus tôt, nous avons constaté que les patients ayant subi un AVC lacunaire avec ≥1 infarctus lacunaire asymptomatique au scanner avaient LA et l’hypertension significativement plus souvent que les patients sans petits infarctus profonds asymptomatiques.4 de plus, nous avons constaté que les infarctus lacunaires symptomatiques étaient plus importants que les infarctus asymptomatiques. Ces données concordaient avec les résultats pathologiques de Fisher., À partir de ces données, nous avons émis l’hypothèse que les 2 types de pathologie sous-jacente des petits vaisseaux (lipohyalinose et microathéromatose) pouvaient être distingués au cours de la vie et que l’hypertension, en particulier l’hypertension sévère, était plus fortement liée à la lipohyalinose.4 les études pathologiques ont suggéré que le terme « artériolosclérose » serait plus approprié que la lipohyalinose, bien que les raisons de cette préférence diffèrent d’une étude à l’autre.,2,5

Les résultats d’études cliniques,6,7 études sur la réactivité8,9 ou le flux sanguin cérébral,10,11 et des études chez des personnes neurologiquement normales12,13 concordent avec notre hypothèse. Une autre preuve qu’une vasculopathie de petits vaisseaux similaire sous-tend à la fois LA et plusieurs petits infarctus profonds est venue d’une étude de suivi CT qui a montré une progression marquée des deux phénomènes, principalement chez les patients ayant subi un AVC lacunaire.14 deux autres études ont également montré une progression des lésions de la matière blanche dans les accidents vasculaires cérébraux lacunaires.,15,16 certains chercheurs n’ont trouvé aucune preuve en faveur de l’hypothèse sur 2 différents types d’AVC lacunaires17,18 ou ont déclaré plus tôt que la pathologie sous-jacente similaire dans l’AVC lacunaire silencieux et LA reste incertaine.19 on ne sait pas comment la progression de la lésion influence le pronostic après un premier AVC lacunaire. Si les patients avec un seul AVC lacunaire symptomatique auraient un meilleur pronostic au fil du temps que ceux avec des lésions lacunaires silencieuses concomitantes, cela fournirait d’autres arguments en faveur de 2 types distincts d’AVC lacunaire., Pour tester cette hypothèse, nous avons effectué une étude de suivi chez 339 patients ayant subi un premier AVC lacunaire.

Patients et méthodes

Les Patients ont été enregistrés dans le Registre des accidents vasculaires cérébraux de Maastricht, qui est un registre prospectif à l’Hôpital Universitaire de Maastricht de tous les patients AVC>18 ans avec des symptômes durables>24 heures.14 Patients ont été enregistrés de façon prospective et consécutive entre juillet 1987 et mars 1992. Le dernier suivi a été achevé en mai 1995.,

Tous les patients ont été examinés dès que possible après l’admission ou lors de la première visite en clinique externe. Les examens de Routine comprenaient des analyses de sang et d’urine standard, un ECG à 12 plombs, une radiographie pulmonaire, des études échographiques et un scanner cérébral ou une IRM. Au moment de l’inclusion des patients dans cette étude, L’IRM n’était pas disponible pour une utilisation régulière, de sorte que les données de neuroimagerie étaient basées sur la tomodensitométrie. Une échocardiographie, une surveillance de 24 heures (Holter) et une angiographie cérébrale ont été réalisées chez certains patients. Les données ont été enregistrées sur des formulaires standard.,

l’infarctus lacunaire a été défini comme un syndrome d’AVC aigu avec une lésion CT compatible avec l’occlusion d’une seule artère perforante, constituée d’une lésion sous-corticale (ganglions de la base, capsule interne, tronc cérébral), petite lésion hypodense fortement délimitée d’un diamètre<15 mm., Si aucune lésion de ce type n’était visible ou si aucune tomodensitométrie n’était réalisée, nous avons utilisé les critères établis de signes moteurs et/ou sensoriels unilatéraux impliquant l’ensemble d’au moins 2 des 3 parties du corps (visage, bras, jambe) sans perturbation de la conscience, des Champs visuels, du langage ou d’autres Fonctions corticales. Nous avons distingué 4 syndromes lacunaires: l’AVC moteur pur, l’AVC sensorimoteur, l’AVC sensoriel pur et l’hémiparésie atactique/dysarthrie syndrome de la main maladroite.,20

deux neurologues connaissant le type et le site probable de l’AVC mais qui ont été aveuglés pour les données sur les résultats ont examiné les tomodensitogrammes séparément et indépendamment, comme décrit précédemment.4 en cas de désaccord, nous avons essayé de parvenir à un consensus par argumentation. Si un consensus n’a pas pu être obtenu, la CT a été considérée comme négative pour ce point particulier. Un infarctus cérébral silencieux a été défini comme décrit ailleurs.21 Nous avons distingué les patients présentant ≥1 lésion lacunaire asymptomatique au scanner (LACI+) des patients sans lésion lacunaire (LACI−)., Pour mieux comparer les deux types, nous avons comparé les patients lacunaires présentant au moins 1 lésion lacunaire asymptomatique et LA (LACI+/+) par rapport aux patients ne présentant aucune de ces caractéristiques (LACI−/−).,(DM; diabète connu, traité ou non; glucose sérique à jeun >7 mmol/L; ou un niveau postprandial >11 mmol/L à au moins 2 occasions distinctes avant ou au moins 3 jours après un AVC), cardiopathie ischémique (angine de poitrine connue ou traitée, présence d’un 566e52977f »>6 semaines) infarctus du myocarde, ou modifications typiques de l’ECG), et sténose carotidienne significative (une réduction du diamètre de>50% de l’artère carotide interne ipsilatérale documentée lors d’une investigation non invasive par échographie ou angiographie)., Le Handicap a été évalué avec le score Rankin modifié.22 nous avons également utilisé le score de Rankin modifié pour mesurer la gravité initiale de l’AVC. Bien que nous ayons réalisé que L’échelle de Rankin n’était pas conçue pour mesurer le degré de handicap fonctionnel dans la phase d’AVC aigu, nous avons décidé d’utiliser cette échelle en raison de sa familiarité et de sa commodité d’application. Nous avons dichotomisé le score de Rankin en 2 catégories, fonctionnellement indépendantes (score de Rankin de 0, 1, 2 ou 3) et fonctionnellement dépendantes (score de Rankin de 4 ou 5), pour des analyses statistiques des résultats fonctionnels., La maladie pulmonaire obstructive chronique LA a été définie comme une hypodensité focale ou diffuse dans la substance blanche périventriculaire ou profonde, n’impliquant pas le cortex, avec des marges mal définies pour la distinguer de l’infarctus. Pour le diagnostic d’AVC récurrent, il devait y avoir des preuves d’un nouveau déficit neurologique ou d’une aggravation d’un déficit préexistant qui ne pouvait être attribué à un effet secondaire du traitement médicamenteux ou à une maladie intercurrente survenue au moins 72 heures après le premier AVC., Les Patients souffrant d’une détérioration des activités de la fonction quotidienne sans de tels nouveaux déficits n’ont pas été enregistrés comme des cas d’AVC récurrents. De plus, de nouvelles lésions asymptomatiques lors d’une tomodensitométrie répétée n’ont pas été incluses. Le sous-type de l’AVC récurrent a été défini par tomodensitométrie ou à partir d’informations cliniques uniquement si aucune tomodensitométrie n’a été réalisée. Pour les différents sous-types d’AVC ischémique récurrent, les mêmes définitions que pour le premier événement ont été utilisées.,

une hémorragie Intracérébrale a été enregistrée comme un accident vasculaire cérébral récurrent si la tomodensitométrie montrait une lésion hyperdense radiologiquement compatible avec un hématome intracérébral ou si le tableau clinique suggérait fortement un hématome intracrânien si aucun scanner n’était effectué. Il s’agissait principalement de patients décédés dans les 2 jours suivant le début de l’AVC avec des signes de hernie transtentorielle mais sans anomalies focales initiales observées ou qui avaient une conscience gravement déprimée avec des maux de tête, des vomissements ou les deux immédiatement après le début de l’AVC.,23 Aucun des patients présentant une hémorragie intracérébrale sous forme d’accident vasculaire cérébral récurrent n’a utilisé d’anticoagulants.

Nous avons effectué une coupe transversale de suivi. Aucun patient n’a été perdu pour le suivi. Les données des patients réadmis à notre hôpital après un AVC récurrent ont été obtenues. Les données des patients visitant encore régulièrement le service ambulatoire ont été enregistrées. Si les patients ne se rendaient plus au service de consultation externe, notre première étape était une entrevue téléphonique standard avec le médecin généraliste du patient., Si le médecin généraliste du patient était inconnu ou si le patient avait quitté la région de Maastricht, nous avons interrogé le patient ou ses proches par téléphone. Nous avons également visité des maisons de soins infirmiers si le patient a été admis dans un tel établissement et obtenu des données pertinentes à partir des dossiers des patients ou en interrogeant le médecin traitant.,

la Cause du décès était définie comme le premier accident vasculaire cérébral, l’accident vasculaire cérébral récurrent, un infarctus du myocarde, une autre maladie cardiaque, des événements vasculaires non cardiaques, une maladie pulmonaire, un cancer, toute autre cause spécifique de décès résultant du premier accident vasculaire cérébral ou récurrent, un infarctus du myocarde, une autre maladie cardiaque, une autre maladie vasculaire ou

Population de l’étude

sur les 998 premiers patients atteints d’un infarctus cérébral, 339 (34%) ont eu un accident vasculaire cérébral lacunaire. Parmi ceux-ci, 333 avaient au moins 1 CT quand ils ont eu le premier AVC., Sur les 48 patients ayant subi un AVC récurrent, 37 patients ont été admis à notre hôpital et, dans 36 de toutes les récidives (75%), un scanner a été effectué.

le temps moyen±écart-type entre le premier AVC et le suivi final était de 785±479 jours pour le groupe avec des lésions asymptomatiques et de 865±545 jours pour le groupe sans. Pour les survivants, la durée moyenne du suivi était de 872±459 jours pour le groupe avec des lésions asymptomatiques et de 953±526 jours pour ceux qui n’en avaient pas.

analyse statistique

pour les deux sous-types lacunaires, nous avons calculé et comparé les caractéristiques de base ., En utilisant les mêmes tests, nous avons comparé la mortalité sur 30 jours, 1 an et la mortalité totale; la récidive d’AVC sur 30 jours, 1 an et la récidive totale; et le résultat fonctionnel final entre les sous-types d’AVC. Certaines associations ont été testées avec une analyse de régression logistique multivariée. Les analyses de régression de Cox pour la survie et la récidive d’AVC ont été effectuées avec un sous-type lacunaire ajouté au modèle standard; plus tard, LA a été ajoutée pour rechercher des prédicteurs significatifs dans une analyse dépendante du temps., Nous avons construit des courbes de Kaplan-Meier pour la survie et pour la survie sans AVC récurrent avec sous-type lacunaire comme les différentes strates et avec des tests de classement log pour la signification. Pour la comparaison des sous-types d’AVC récurrents, nous avons utilisé une analyse univariée du χ2.

Résultats

la Mortalité

accident vasculaire cérébral récurrent

Il y avait deux fois plus d’accidents vasculaires cérébraux récurrents dans le groupe LACI+ (Tableau 1) à la fin du suivi. Bien que l’estimation ponctuelle du RO pour le taux de récidive d’AVC à 30 jours dans LACI+ par rapport à LACI-soit de 4,08, la différence n’était pas statistiquement significative. La régression de Cox a révélé que le DM (OR, 2,08; IC à 95%, 1,12 à 3,88; P=0,021) et le LACI+ versus le LACI− (OR, 1,94; IC à 95%, 1,08 à 3,48; P=0,025) étaient des prédicteurs indépendants de la récurrence de l’AVC., Six accidents vasculaires cérébraux récurrents étaient des hémorragies intracrâniennes, et 5 d’entre eux se sont produits dans le groupe LACI+, constituant un quart de toutes les récidives dans ce groupe, alors que seulement 4% des récidives étaient des hémorragies dans le groupe LACI− (Tableau 2). Sur les 14 infarctus récurrents Non lacunaires, 9 se sont produits dans le groupe LACI. Les courbes de Kaplan-Meier de survie sans AVC récurrent sont illustrées à la Figure 2. LACI+ a eu une survie moins favorable sans AVC que LACI – (test log-rank, P=0,0121).

résultat fonctionnel à la fin du suivi

analyse restreinte de LACI+/+ et LACI-/−

Discussion

dans ce groupe assez grand et bien défini de patients ayant subi un AVC lacunaire, nous avons constaté que l’hypertension et la étaient associées à un AVC lacunaire avec ≥1 lésions ischémiques silencieuses, profondes et petites au scanner. Cette constatation concorde avec celle de notre série initiale, plus petite.,4 études pathologiques ont révélé que l’artériosclérose médullaire des petits vaisseaux était la vasculopathie sous-jacente chez LA.2,5 par conséquent, nous avons émis l’hypothèse que l’artériosclérose des petits vaisseaux pourrait être la principale vasculopathie sous-jacente chez les patients ayant subi un AVC lacunaire avec des lésions concomitantes petites, profondes et silencieuses, avec l’hypertension comme facteur de risque majeur, peut-être avec une hypertension plus sévère étant encore plus importante.4 certains auteurs n’ont trouvé aucune preuve en faveur de cette hypothèse, mais leur conception d’étude n’a pas permis de tirer des conclusions fiables à cet égard.,17,18 D’autres, cependant, ont soutenu l’idée de 2 types différents d’AVC lacunaire.6-8, 10, 12, 13 une étude de suivi CT a soutenu l’hypothèse et a montré que les lésions progressaient au fil du temps malgré le traitement habituel de prévention des accidents vasculaires cérébraux secondaires.14 contrairement à nos résultats, Corea et al24 n’ont pas détecté de relation entre la présence de lésions silencieuses et le pronostic, mais leur série était presque 5 fois plus petite que la nôtre.,

nos résultats actuels apportent des preuves à l’idée de 2 types d’AVC lacunaires différents car le pronostic différait entre les 2 groupes, avec un pronostic plus défavorable pour les patients présentant ≥1 Lésions silencieuses au scanner. La différence de pronostic était encore plus prononcée lorsque nous avons comparé plus nettement les groupes en comparant les patients LACI+/+ avec les patients LACI−/−., Par conséquent, étant donné que les facteurs de risque diffèrent, les associations avec LA diffèrent, la progression de la lésion diffère et les pronostics diffèrent, on peut bien parler de 2 entités lacunaires présentant différentes vasculopathies sous-jacentes: athéromatose des petits vaisseaux chez la plupart des patients présentant un seul AVC lacunaire symptomatique et artériosclérose chez ceux présentant ≥1 Lésions lacunaires silencieuses. L’artériolosclérose est également la vasculopathie sous-jacente la plus fréquente dans l’hémorragie intracérébrale primaire, l’hypertension étant le facteur de risque le plus important.,25,26 l’infarctus lacunaire et l’hypertension sont des prédicteurs de l’hémorragie intracérébrale primaire, tandis que les lésions de la matière blanche sont également liées à l’hémorragie intracérébrale primaire.27 Samuelsson et al28 ont trouvé que 15% des récidives d’AVC dans le premier infarctus lacunaire étaient des hémorragies. Le fait qu’un quart de tous les accidents vasculaires cérébraux récurrents chez nos patients présentant ≥1 Lésions silencieuses et un tiers du groupe le plus sélectionné étaient une hémorragie intracérébrale primaire soutient davantage l’idée de l’artériolosclérose comme vasculopathie sous-jacente chez ces patients.,

plus tôt, nous avons constaté que la plupart des premiers infarctus lacunaires symptomatiques sont situés dans la zone fournie par l’artère choroïdienne antérieure, alors que la plupart des lésions asymptomatiques étaient situées dans la zone fournie par les pénétrateurs lenticulostriates.4,29 en plus d’être hétérogènes en termes de réaction pathologique de la paroi vasculaire à l’hypertension, ces 2 systèmes vasculaires différents diffèrent en sensibilité à l’hypertension: une hypertension plus sévère peut être nécessaire pour le développement de l’artériolosclérose., L’Absence de baisse nocturne de la pression artérielle peut jouer un rôle car elle est liée à la présence de LA.30,31 cela, cependant, reste pour une étude plus approfondie. Une autre possibilité est que l’hypertension sévère et l’artériosclérose cérébrale aient une cause commune, encore inconnue.

Il est évident que les 2 types d’AVC lacunaires ne s’excluent pas mutuellement. Plus de 1 mécanisme physiopathologique peut être présent dans les différents sous-types d’AVC ischémique.,32 Cupini et al33 ont récemment trouvé un lien fort entre une réactivité cérébrovasculaire altérée et la présence d’infarctus sous-corticaux silencieux, ce qui indique un rôle des facteurs hémodynamiques dans ce groupe de patients. L’Hypertension est un facteur de risque primaire ou d’attribution particulièrement important pour l’AVC en général.

essayer de distinguer différents sous-groupes d’AVC ischémique est plus qu’une simple division épidémiologique des cheveux. Identifier des entités distinctes d’AVC bien définies peut faciliter la recherche sur les causes sous-jacentes de la maladie au niveau cellulaire et moléculaire., Bien que diverses anomalies génétiques qui augmentent le risque d’accident vasculaire cérébral soient connues, la base moléculaire de la maladie cérébrovasculaire athérosclérotique en général reste insaisissable. En outre, le dépistage de polymorphismes génomiques mesurables n’a jusqu’à présent pas conduit à une augmentation substantielle de la connaissance des anomalies biologiques cellulaires sous-jacentes à la maladie. Le” côté grumelant  » du spectre de la façon d’étudier les maladies a conduit à un aperçu considérable de la pathogenèse et des possibilités de traitement de l’AVC., Le « côté fractionnement » peut simplement être une voie rapide et supplémentaire à suivre pour obtenir d’autres informations sur les anomalies de base sous-jacentes à l’infarctus cérébral ischémique.

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