Le Dr Hebert est résident en radiologie à L’Université de Caroline du Nord, Durham, NC, et le Dr Chong est chef de L’échographie diagnostique et professeur de radiologie à L’Université de Caroline du Nord, Chapel Hill, NC. Le Dr Deurdulian est chef des Services D’imagerie, W. G. Hefner VA Medical Center, Salisbury, Caroline du Nord.,

L’échographie est la principale modalité d’imagerie des lésions testiculaires palpables dans le cadre d’une lésion traumatique aiguë / douleur. De nombreuses échographies scrotales sont effectuées chaque année pour ces conditions courantes. Une interprétation précise des résultats est essentielle pour guider le traitement et les interventions ultérieures, car un large éventail de pathologies peuvent produire des symptômes.

Technique

l’échographie scrotale est réalisée avec le patient en décubitus dorsal et une serviette ou un drap roulé placé entre les jambes pour soutenir le scrotum., Le pénis est positionné supérieurement ou superolatéralement et drapé avec une serviette. La numérisation est généralement effectuée avec un transducteur de 8 MHz à 15 MHz avec des images sagittales et transversales séquentielles. Les transducteurs à haute fréquence permettent une plus grande résolution du contenu scrotal, mais des transducteurs à basse fréquence peuvent être utilisés pour un scrotum œdémateux. Des images transversales côte à côte des deux testicules sont obtenues pour comparer la symétrie de l’écoulement, l’échogénicité et l’épaisseur de la paroi scrotale. Les ultrasons Doppler de couleur et de puissance sont également utilisés pour détecter la perfusion et vérifier les schémas d’écoulement anormaux.,

l’anatomie Normale

La normale testicule mesures entre 3 cm et 5 cm de longueur, 2 cm et 4 cm de largeur, et environ 3 cm de l’AP dimension. La tunica vaginalis se compose de couches viscérales et pariétales. La couche pariétale se trouve contre la paroi scrotale; la couche viscérale enveloppe tout sauf la partie postérieure du testicule.1 la tunica albuginea entoure le testicule; cependant, cela n’est normalement pas visible sous échographie, sauf si du liquide entoure le testicule (Figure 1)., L’épididyme est une structure allongée en forme de croissant qui mesure environ 6 cm à 7 cm de long et est généralement isoéchoïque ou hypoéchoïque par rapport au testicule. L’épididyme est généralement situé le long de la partie supérieure du testicule, et la queue s’étend inférolatéralement, se poursuivant éventuellement sous forme de canal déférent (Figure 2). Le testicule rete est formé par la convergence des tubules séminifères dans le médiastin du testicule.2 les artères testiculaires appariées, provenant de l’aorte abdominale, sont le principal apport sanguin aux testicules., Ils pénètrent dans le scrotum par le canal inguinal. Il y a circulation collatérale de l’artère déférentielle (une branche de l’artère vésicale inférieure, qui provient de l’internaliliaque) et de l’artère crémastérique (une branche de l’artère épigastrique inférieure). Les artères testiculaires, ainsi que le plexus pampiniforme, les nerfs et les lymphatiques, convergent dans le cordon spermatique et se dirigent vers la tunica albuginée., Une fois que l’artère testiculaire pénètre dans la tunica albuginea, elle se ramifie dans les artères capsulaires et éventuellement dans les branches Rami récurrentes qui se propagent par centrifugation dans le médiastin. Les parties restantes du scrotum reçoivent le sang artériel des artères pudendales, qui proviennent de l’artère iliaque interne. Une artère transmédiastinale persiste chez ≤50% des patients et apparaîtra comme une bande hypoéchogène proéminente dans le testicule, avec un flux sanguin dans la direction opposée aux artères Rami récurrentes avec imagerie Doppler.,3

Les relations anatomiques du système vasculaire avec le cordon spermatique sont importantes en raison de plusieurs conditions communes qui peuvent être liées à des changements dans les relations normales. Par exemple, la déformation en cloche et clapet est une insertion élevée de la tunique vaginale sur le cordon spermatique, qui laisse les testicules libres de tourner à l’intérieur de la tunique et peut prédisposer à la torsion testiculaire intravaginale., Un autre corrélat anatomique est que les varicocèles testiculaires se produisent plus souvent sur le côté gauche, probablement parce que la veine testiculaire gauche s’écoule par la veine rénale gauche dans la veine cave inférieure (IVC), plutôt que directement dans la IVC, comme avec la veine testiculaire droite.3

affections bénignes

L’ectasie du testicule rete est une affection idiopathique bénigne qui peut être associée à une obstruction partielle ou complète des conduits efférents, entraînant une dilatation kystique., Cette affection survient le plus souvent chez les hommes de plus de 55 ans et est fréquemment bilatérale, bien que des occurrences unilatérales soient également observées.4 la caractéristique de cette lésion est une structure périphérique allongée composée de multiples petites structures ortubulaires kystiques qui remplacent le médiastin sans provoquer d’effet de masse significatif.5 il n’y a pas de calcifications, de composants solides ou de flux sur l’imagerie Doppler (Figure 3).6

les varicocèles peuvent être extratesticulaires ou intratesticulaires., Parmi les variétés extratesticulaires, celles du côté gauche sont plus fréquemment impliquées car leur drainage veineux est indirect: la veine testiculaire gauche s’écoule dans la veine rénale gauche, tandis que la veine testiculaire droite s’écoule directement dans la CIV. Diamètre de la veine >3 mm et/ou >1 mm de reflux pendant Valsalva sont diagnostiques d’une varicocèle (Figure 4).7 Les taux D’infertilité déclarés avec des varices atteignent 33%, bien que la taille des varices ne soit pas corrélée à la probabilité d’infertilité.,3

Les kystes simples Intratesticulaires sont courants et présentent les caractéristiques échographiques habituelles des kystes bénins. Les kystes de la tunique sont fréquents après un traumatisme et sont fréquemment palpables par le patient. Ils peuvent montrer une calcification à l’échographie. Les kystes épidermoïdes sont également bénins et représentent 1% à 2% de toutes les masses testiculaires réséquées.8 ces lésions présentent des cycles alternés d’hyperéchogénicité et d’hypoéchogénicité à l’échographie, conduisant au signe caractéristique « oignon anneau » (Figure 5).,5 typiquement, les kystes épidermoïdes ne montrent aucun écoulement sur l’imagerie Doppler, aidant à les différencier de la majorité des autres masses intratesticulaires solides.8

les fibromes tuniques sont des tumeurs bénignes et indolores qui proviennent le plus souvent de la tunique vaginale, mais elles peuvent provenir de la tunique albuginée, du cordon spermatique ou même du parenchyme testiculaire dans de rares cas. À l’échographie, ces lésions sont généralement des hyperéchoïques bien définies mesurant de 1 cm à 3 cm de diamètre centrées sur la tunique, bien qu’elles puissent rarement apparaître mal définies et hypoéchogènes., L’ombrage acoustique postérieur signifie souvent une composante fibreuse dominante.9

les granulomes de spermatozoïdes résultent d’un processus inflammatoire chronique contre les spermatozoïdes extravasés provenant de lésions des tubules, généralement chez un patient ayant des antécédents de traumatisme, d’infection ou de chirurgie. Ces lésions sont souvent des masses extra-articulaires solides, bien définies et hypoéchogènes mesurant ≤1 cm. Ils se trouvent généralement dans l’épididyme ou le long du canal déférent.9

Les tumeurs Adénomatoïdes sont les tumeurs épididymiques les plus courantes; elles représentent environ 30% des néoplasmes paratesticulaires., Ils sont souvent bien définis et peuvent varier de 3 mm à 5 cm. La lésion montrera une échotexture similaire, ou légèrement supérieure, au testicule sans augmentation du débit sur l’imagerie Doppler (Figure 6).9

la tuberculose scrotale présente le plus souvent un épididyme hypoéchogène élargi avec ou sans calcifications. L’atteinte testiculaire peut survenir à partir d’une extension épididymaire et entraîner un testicule hypoéchogène élargi, parfois avec un aspect nodulaire., L’apparition est souvent non spécifique, mais la présence d’une atteinte épididymaire bilatérale ou d’une hypertrophie épididymaire hypoéchogène hétérogène avec une lésion testiculaire favorise la tuberculose par rapport aux autres infections.9

Le sarcoïde Scrotal est une complication rare de la sarcoïdose, mais une atteinte épididymaire et testiculaire se produit. À l’échographie, des masses hypoéchogènes simples ou multiples ou une masse échogène Solitaire impliquant l’épididyme ou le testicule peuvent apparaître.9

Le Polyorchidisme est rare et peut aller de la duplication testiculaire seule à la duplication de l’épididyme ou du cordon spermatique., On pense que ces duplications sont dues à une division anormale de la crête génitale embryonnaire. À l’échographie, les testicules dupliqués peuvent être reconnus par leur ressemblance avec un testicule normal; ils auront un testicule médiastin. Les patients présentent un risque accru de cryptorchidie, de hernie inguinale et de malignité testiculaire.9

l’hyperplasie congénitale des surrénales (HCA) fait référence à un groupe de troubles héréditaires qui causent des défauts dans la capacité des glandes surrénales à produire du cortisol à partir du cholestérol, entraînant une augmentation des taux d’hormone adrénocorticotrope (ACTH)., Chez les patients atteints de CAH, le tissu de repos surrénalien ectopique est fréquemment identifié dans les testicules. En réponse à des niveaux élevés d’ACTH, ce tissu de repos s’agrandit et peut se présenter sous forme de masse palpable.10 à l’échographie, ces lésions sont généralement bilatérales, hypoéchogènes, principalement situées en périphérie et présentent un effet de masse minimal (Figure 7).11 de plus, un motif de vascularisation en forme de rayon peut être présent dans la masse sur le Doppler de couleur, mais beaucoup de masses apparaîtront hypovasculaires ou avasculaires.,11

La microlithiase testiculaire est définie comme>5 calcifications intratesticulaires ponctuelles, non rétroactives (Figure 8). Bien qu’il existe une association entre la microlithiase et le cancer des testicules, la microlithiase est très fréquente – la prévalence est de 5,6% (14,1% des Afro-Américains).Des études longitudinales ont montré que très peu de patients atteints de microlithiase développeront un cancer des testicules.12 par conséquent, l’échographie de surveillance pour les patients atteints de microlithiase n’est pas pratique et n’est plus recommandée.,

malignité testiculaire

la malignité testiculaire est le cancer le plus fréquent chez les jeunes hommes. La sensibilité des ultrasons aux néoplasmes testiculaires serait comprise entre 87,5% et 100%, avec des spécificités comprises entre 55% et 66,7%.13 L’écrasante majorité des cancers testiculaires primaires sont des tumeurs à cellules germinales. Les tumeurs germinales les plus courantes sont les séminomes, les tumeurs germinales mixtes et les tératomes. L’aspect échographique des séminomes est généralement une masse solide et hypoéchogène; cependant, ils peuvent apparaître hétérogènes avec microlithiase ou nécrose (Figure 9).,14 vingt-cinq pour cent des patients auront une propagation à distance de la maladie par voie lymphatique ou hématogène.14 la tumeur primaire peut dépasser son apport sanguin et se développer chez les patients atteints de métastases systémiques. Dans cette situation, connue sous le nom de tumeur” brûlée », la lésion primaire apparaît disproportionnellement petite. L’échographie peut montrer une lésion testiculaire hypoéchogène ou hyperéchogène non spécifique, qui peut être calcifiée, en présence de métastases systémiques importantes.,

Les tumeurs à cellules germinales Non Séminomateuses sont le cancer du testicule le plus fréquent, se présentant généralement chez les patients<30 ans. En général, ils sont plus agressifs que les séminomes. Sur l’imagerie échographique, ils sont souvent hétérogènes et peuvent montrer des zones de nécrose, d’hémorragie ou de calcification.14

le lymphome est la tumeur secondaire la plus fréquente des testicules. Il survient le plus souvent chez les patients >60 ans, le lymphome non hodgkinien étant le plus fréquent., Il peut apparaître à l’échographie comme un élargissement diffus, hypoéchogène du testicule ou comme une masse avasculaire, hypoéchogène et intratesticulaire (Figure 10).14

l’atteinte leucémique est également fréquente, car la barrière sang-gonade protège le testicule de la chimiothérapie systémique. L’aspect échographique montre souvent des testicules hypoéchogènes élargis de manière diffuse, souvent indiscernables du lymphome.14

douleur scrotale aiguë

L’échographie est essentielle à l’évaluation de la douleur scrotale aiguë, mais l’examen doit être corrélé avec les résultats cliniques., L’échographie est excellente pour différencier les causes chirurgicales des causes médicales de la douleur testiculaire.15

le traumatisme testiculaire est généralement lié à la force contondante, les blessures sportives étant la cause la plus fréquente. Le côté droit est plus susceptible deêtre blessé en raison du piégeage du testicule contre le pubis. L’échographie est utilisée pour évaluer l’intégrité de la tunique et de l’apport sanguin testiculaire. La rupture testiculaire est définie comme une perturbation de la tunica albuginée et nécessite une exploration chirurgicale., Les résultats de l’échographie comprennent un contour testiculaire irrégulier et une vascularisation diminuée ou absente (Figure 11). La reconnaissance de ces résultats est importante car une intervention chirurgicale dans les 72 heures suivant la blessure entraîne une récupération des testicules dans environ 80% des cas.16 la fracture testiculaire sans perturbation de la tunica albuginée peut être gérée de manière conservatrice si la perfusion est préservée (Figure 12). L’intégrité de l’apport sanguin testiculaire peut être confirmée par imagerie Doppler.2 L’une ou l’autre blessure peut entraîner des hématocèles qui finissent par se transformer en hydrocèles post-traumatiques.,

la torsion testiculaire et l’épididymo-orchite sont les causes les plus fréquentes de douleur testiculaire non traumatique. La différenciation entre eux peut être cliniquement difficile. L’ultrason de Doppler de couleur est très sensible et spécifique (85% -100%) dans la torsion. Comme pour la rupture, un diagnostic précoce est essentiel. Le taux de récupération testiculaire réussie est compris entre 80% et 100% dans les 6 heures suivant l’apparition des symptômes, maisil diminue à 20% après 12 heures.14 lors de l’échographie Doppler, le flux sanguin dans le testicule symptomatique sera diminué ou absent(Figure 13)., L’apparence en niveaux de gris du testicule peut être normale à ce stade. Les anomalies en niveaux de gris, telles que la texture d’écho hétérogène, se produisent tardivement et reflètent généralement un testicule qui n’est plus viable.17 des précautions doivent être prises pour effectuer l’échographie avec une fréquence de répétition de faible impulsion et un gain Doppler élevé afin de démontrer efficacement le flux lent inhérent aux vaisseaux testiculaires.14 étant donné que les résultats peuvent parfois être subtils, il est très important d’obtenir des images comparatives côte à côte des deux testicules avec une imagerie en niveaux de gris et une imagerie Doppler spectrale pour évaluer la symétrie., La présence d’un flux sanguin documenté avec l’imagerie Doppler couleur seule ne peut pas exclure complètement la torsion. En torsion partielle ou torsion/détorsion, un écoulement peut être présent pendant l’examen; parfois, une hyperémie compensatoire est réellement présente.3 en torsion partielle, l’écoulement peut être présent sur le Doppler de couleur, mais l’imagerie spectrale peut montrer des formes d’onde de haute résistance dans l’artère testiculaire.

la Torsion de l’appendice testiculaire se produit moins fréquemment que la torsion testiculaire. L’échographie montrera une masse avasculaire hyperéchogène adjacente au testicule ou à l’épididyme., Le flux sanguin dans le testicule sera normal (Figure 14). La Torsion du testicule de l’appendice est auto-limitante et ne nécessite pas d’intervention chirurgicale.3 l’infarctus testiculaire segmentaire est également une complication rare, généralement après une intervention chirurgicale pour la réparation d’une hernie inguinale primaire, bien que le risque augmente jusqu’à 5% chez les patients subissant une réparation d’une hernie récurrente.18

L’épididymo-orchite précoce montre une augmentation du flux sanguin à l’intérieur du testicule et de l’épididyme, souvent avec un testicule hypoéchogène élargi et un épididyme du côté symptomatique (Figure 15).,14 encore une fois, l’obtention d’images comparatives côte à côte des deux testicules est très importante pour une évaluation précise. Les Patients présentant dans les stades avancés de l’épididymo-orchite peuvent montrer une diminution du débit due à des modifications ischémiques.Les Complications de l’épididymo-orchite comprennent la formation d’abcès avec une hydrocèle complexe ou une ischémie testiculaire due à un œdème épididymaire comprimant l’écoulement veineux testiculaire.19 la gangrène de Fournier est une infection nécrosante qui touche les tissus mous des organes génitaux masculins.,Les résultats comprennent une paroi scrotale épaissie et œdémateuse avec du gaz, considérée comme des foyers linéaires hyperéchogènes avec des artefacts de réverbération. Les gaz peuvent être observés à l’échographie avant la découverte d’un crépitus à l’examen clinique (Figure 16). Des hydrocèles réactifs peuvent également être présents, mais les testicules et les épididymides semblent souvent normaux en raison de réserves de sang séparées.20 différencier L’épididymo-orchite de Fournier est critique car celle-ci nécessite un débridement chirurgical et une antibiothérapie plus agressive.,

Conclusion

L’échographie est la modalité d’imagerie préférée pour le scrotum en raison de son faible coût, de son manque de rayonnements ionisants et de sa capacité à imager en temps réel. Les antécédents cliniques et l’examen des patients présentant des symptômes scrotaux se chevauchent fréquemment entre plusieurs étiologies, et une compréhension approfondie des résultats habituels pour aider à différencier les étiologies chirurgicales des étiologies médicales et bénignes des étiologies malignes est nécessaire pour guider avec précision les soins aux patients.

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