Cette étude était une comparaison observationnelle de l’évaluation échocardiographique de la dysfonction diastolique (DD) recommandée par les principales sociétés d’échocardiographie , avec des données hémodynamiques dérivées de manière invasive chez des patients ayant subi un cathétérisme par écho et par cœur en 24 h., Les principaux résultats ont été qu’il n’y avait qu’une relation modeste entre le grade DD et la décroissance précoce de la pression diastolique VG (Tau) déterminée de manière invasive et la pression diastolique terminale ventriculaire gauche (LVEDP).

degré de dysfonction diastolique, relaxation précoce et Tau

Nous avons proposé un Tau supérieur à 48 ms comme prolongé, avec 45-56 ms étant deux écarts-types au-dessus de la moyenne chez les sujets normaux. On s’attendrait à ce que le Tau soit prolongé dans tous les grades de DD. Cependant, une relaxation altérée n’était présente que chez 49,0% des patients atteints de DD dans cette étude., Un Tau prolongé était également présent chez 38,8% des patients sans DD. Ces résultats mettent en évidence le défi de s’appuyer sur l’évaluation échocardiographique du DD comme évaluation de la relaxation précoce. D’autres chercheurs n’ont également montré aucun allongement de la Tau chez les patients présentant des anomalies de la fonction diastolique et une LVEDP élevée .

le problème est qu’aucun paramètre échocardiographique ne capture toutes les caractéristiques de la relaxation précoce., Lorsque la relaxation précoce est altérée, L’IVRT augmente, le mouvement annulaire mitral est retardé et sa vitesse (e’) diminue, et l’afflux mitral change, avec une réduction de la hauteur des vagues E et un allongement du temps de décélération. Toutefois, ces paramètres sont tous influencés par d’autres facteurs. IVRT dépend du taux de relaxation, mais aussi de la différence entre la pression artérielle aortique et la pression auriculaire gauche. E la hauteur des vagues est affectée par le LVEDP, la conformité LV, le conduit auriculaire et la fonction de la pompe de surpression., Mitral annulaire E ‘ vitesse est liée à la relaxation précoce, mais est également fortement dépendante de la fonction systolique .

rigidité du VG et LVEDP

la rigidité du VG et LVEDP sont liées, car l’élévation diastolique de la pression est plus prononcée dans un ventricule moins conforme. Bien qu’il puisse y avoir une divergence entre le LVEDP et la rigidité du VG dans le cadre des changements aigus de charge, le LVEDP devrait suivre la rigidité du VG dans les maladies cardiaques stables., Il a été démontré que le temps de décélération de l’entrée mitrale (DT) est inversement corrélé avec la rigidité opératoire du LV (la variation de la pression ventriculaire pour un changement de volume donné) , et donc avec le LVEDP. Le rapport E’ e ‘ est également considéré comme une mesure de LVEDP, et ces deux paramètres sont incorporés dans le schéma de notation DD actuel.

dans notre étude, la LVEDP a été augmentée par rapport à ceux ayant une fonction diastolique normale chez les patients de grade 3 DD, mais pas chez les patients de grade 2 dd. En effet, en utilisant un seuil de 16 mmHg , une LVEDP élevée n’était présente que chez 28,4% des sujets atteints de DD., Ces résultats sont cohérents avec des travaux antérieurs montrant que les pressions de remplissage du VG et la rigidité du VG ne sont pas toujours augmentées chez les patients atteints de DD de grade 2. Nous avons utilisé la mesure supplémentaire de l’indice de volume diastolique final à 20 mmHg (EDVi20) comme estimation de la conformité au VG, et nous avons constaté que la conformité à la chambre était en fait plus élevée (et non plus inférieure comme on pouvait s’y attendre) chez les patients présentant un DD plus avancé.,

par conséquent, si le DD de grade 2 est censé impliquer des pressions de remplissage élevées au-delà de celles observées dans le DD de grade 1 et la fonction diastolique normale, la précision du classement DD dans la description des pressions de remplissage dans cette étude était limitée. De plus, la DD de grade 3 était associée à une augmentation des pressions de remplissage et à une augmentation de la BNP, mais la mesure auxiliaire de L’EDVi20 suggère que ces patients n’ont généralement pas une compliance ventriculaire réduite. L’analyse multivariée suggère que la relation entre EDVi20 et le grade DD peut en fait être dictée par des différences dans la fonction systolique du VG.,

cohérence et application du classement de la fonction diastolique

seulement 76 des 405 patients atteints de dysfonction diastolique (18,8 %) avaient un classement non ambigu de la DD. Nous avons choisi d’assigner les patients à la catégorie DD pour laquelle ils avaient le plus grand nombre de paramètres, mais cette question n’est pas abordée dans les lignes directrices actuelles . Un autre problème important est la dépendance à l’âge de nombreux paramètres utilisés pour attribuer la note DD. Les lignes directrices actuelles ne proposent pas de seuils selon l’âge pour l’une ou l’autre de ces mesures., Cela peut conduire à un désaccord significatif évaluant la fonction diastolique chez les personnes âgées, et à certaines personnes normales étant mal classées comme ayant un dysfonctionnement diastolique.

d’autre part, les résultats qui pourraient être attendus chez les patients présentant une déficience diastolique ne sont pas universellement observés par échocardiographie. Un exemple important serait l’élargissement auriculaire gauche. Dans notre étude, l’indice de volume auriculaire gauche (IAV) a été augmenté chez les patients de grade 3 mais pas de grade 1 ou 2 DD. Ceci est conforme à la LVEDP étonnamment faible chez les patients atteints de DD de grade 2 dans notre cohorte., Il est également cohérent avec des études antérieures montrant des dimensions LAVi normales ou auriculaires gauches chez les patients présentant ce qui a été ressenti comme un dysfonctionnement diastolique significatif. Néanmoins, cela nous a amenés à répéter nos analyses principales après avoir exclu les patients avec DD qui avaient LAVi <34 mL/m2. Les résultats étaient similaires à ceux rapportés ailleurs dans le manuscrit. Ces données soulèvent la question de savoir s’il existe ou non un nombre important de patients dans la pratique à qui on attribue faussement une fonction diastolique « normale » en raison de la taille normale de l’auriculaire gauche.,

Importance de la fonction systolique

Nous avons choisi d’étudier des patients avec une fraction d’éjection préservée et réduite. Le système de classification de la fonction diastolique dans les lignes directrices actuelles ne fait pas de distinction entre ces deux groupes. Comme ils ont des algorithmes distincts pour estimer la pression de remplissage en fraction d’éjection normale et déprimée , il y a priorité pour cela, et nous pensons que les différences entre ces groupes méritent d’être explorées., Dans la présente étude, le dysfonctionnement systolique du VG était plus prédictif du Tau que du grade DD, et une fois le dysfonctionnement systolique intégré à l’analyse multivariée, il n’y avait aucune influence du grade DD sur le Tau.

le paradigme du classement de la dysfonction diastolique

Les patients dans ce rapport appartiennent à une population avec une prévalence élevée (88,1 %) de DD. Cependant, la découverte d’un Tau prolongé> 48 ms chez seulement 47,5% des patients suggère un taux de relaxation altéré plus faible que prévu., Les chercheurs précédents n’ont pas non plus montré d’allongement significatif de la Tau chez les patients présentant d’autres marqueurs de dysfonction diastolique . Alors que les patients de grade 1 ont été trouvés pour avoir prolongé Tau, cela n’a pas été vu chez les patients de grade 2 ou grade 3. Compte tenu du nombre de patients présentant une LVEDP anormalement élevée mais une Tau normale, cela soulève la question de savoir si les patients présentant une raideur opératoire accrue de ce type devraient vraiment être appelés « dysfonction diastolique »., Si la relaxation précoce n’est pas altérée, certains de ces patients peuvent avoir augmenté les pressions de remplissage simplement parce qu’ils fonctionnent à des niveaux extrêmes de précharge élevée. Cette notion est corroborée par notre incapacité à montrer la réduction attendue de L’EDVi20 à des grades supérieurs de DD.

de plus, la LVEDP n’a pas été augmentée chez les patients de grade 2., Le fait de ne pas montrer une augmentation progressive de la LVEDP avec des grades progressifs de DD au-delà du grade 1 est conforme aux rapports précédents ne montrant aucune différence entre les pressions de remplissage au repos des patients atteints d’insuffisance cardiaque diastolique et celles des sujets témoins .

Les résultats de cette étude remettent en question la notion selon laquelle la DD est un processus prévisible et progressif qui commence par une diminution de la relaxation suivie d’une réduction de la conformité et d’une augmentation des pressions de remplissage., La valeur pronostique de la DD graduée par écho peut être davantage liée à sa réflexion sur les propriétés intrinsèques du ventricule gauche ou à l’exercice de l’hémodynamique qu’à sa corrélation avec l’hémodynamique au repos seule. Cela serait soutenu par des données provenant d’autres montrant que le modèle de remplissage restrictif de l’insuffisance cardiaque peut être distingué de la surcharge de volume dans le cœur normal .

limites de la présente étude

une limitation technique importante de cette étude est que les images d’écho et les tracés de cathétérisme n’ont pas été obtenus simultanément., Cela pourrait conduire à une sous-estimation significative de la relation entre l’hémodynamique invasive et les paramètres d’écho. Cependant, le DD échocardiographique est fréquemment rapporté et utilisé cliniquement, avec une attente qu’il a une valeur diagnostique et pronostique bien en dehors d’une période de 24 heures. Nous avons utilisé le dossier médical électronique pour exclure les patients chez qui l’utilisation de diurétiques, la fourniture de liquides intraveineux ou un changement de traitement vasodilatateur aurait pu influencer l’hémodynamique.,

Nous n’avons pu utiliser qu’une estimation semi-invasive du Tau parce que les mesures de pression haute fidélité n’étaient pas effectuées au moment du cathétérisme. Néanmoins, les hypothèses utilisées ont été validées, en supposant que la LVEDP peut être substituée à la pression auriculaire gauche au moment de l’ouverture de la valve mitrale. De même, nous n’avons pas pu mesurer la rigidité statique, mais nous nous sommes appuyés sur LVEDP et avons calculé EDVi20 comme marqueurs de rigidité/conformité.

un grand pourcentage de cas ont été exclus, ce qui a donné un groupe assez sélect de patients en dernière analyse., Cela a été fait pour s’assurer que les conditions affectant le remplissage BT autres que la fonction diastolique étaient exclues. Nous pensons que cela est essentiel lors de l’évaluation du DD, comme le soutiennent les lignes directrices .

même avec une réanalyse minutieuse des données primaires, il existe la possibilité d’une mauvaise classification du grade DD sur la base des données échocardiographiques . Nous avons tenté de réduire cela en n’incluant que des études avec des données Doppler complètes et une qualité d’image élevée., Nous avons également répété nos analyses après avoir exclu les patients qui remplissaient les critères de DD basés sur de faibles valeurs d’e, mais non sur des volumes auriculaires gauches, avec des résultats similaires.