AJOUTER une RUBRIQUE POUR les ALERTES par COURRIEL

Recevez un e-mail lorsque de nouveaux articles sont publiés sur

Merci de nous fournir votre adresse email pour recevoir un email lorsque de nouveaux articles sont publiés sur .,

vous Abonner

AJOUTÉ À des ALERTES par COURRIEL

Vous avez ajouté avec succès à votre alertes. Vous recevrez un e-mail lorsque de nouveaux contenus seront publiés.
Cliquez ici pour gérer les alertes e-mail

vous avez ajouté avec succès à vos alertes. Vous recevrez un e-mail lorsque de nouveaux contenus seront publiés.
Cliquez ici pour gérer les alertes par e-mail
retour à Healio

nous n’avons pas pu traiter votre demande. S’il vous plaît essayer à nouveau plus tard. Si vous rencontrez toujours ce problème, veuillez contacter customerservice@slackinc.,COM.
retour à Healio

l’accès vasculaire du patient est souvent appelé leur « bouée de sauvetage”, et sans elle, le traitement de maintien de la vie de l’hémodialyse ne serait pas possible.1 pour maintenir l’accès, la perméabilité dépend de la précision du diagnostic et des interventions actives et opportunes. Les Complications liées à l’accès vasculaire sont la principale cause d’hospitalisation pour le patient hémodialysé.2 prévenir le développement de complications peut réduire la morbidité, améliorer la qualité de vie et réduire les coûts des soins de santé dans la population dialysée.,2

Le Center for Medicare& Medicaid Services exige que le suivi et la surveillance de l’accès fassent partie des soins de dialyse fournis au patient atteint d’une maladie rénale en phase terminale, dans le but d’identifier et d’intervenir à un stade précoce. Cela aide à contrôler les coûts d’accès aux soins.1 diverses techniques sont utilisées à cette fin; cependant, aucun consensus clair n’a été atteint quant à la technique de surveillance la plus optimale pour identifier un accès défaillant.,3

retour aux sources

de nombreux problèmes liés à l’accès vasculaire du patient peuvent être détectés par un examen physique et une évaluation clinique.4 le groupe de travail de L’Initiative sur la qualité des résultats des maladies rénales a déclaré que « l’examen physique et l’évaluation clinique sont des compétences qui peuvent être aussi précieuses que n’importe quelle méthode de surveillance. »5 un bref examen physique de l’accès du patient doit toujours être effectué avant chaque traitement de dialyse., L’examen physique doit comprendre, mais sans s’y limiter:

• inspection visuelle de l’accès (pour détecter les signes d’infection)

• palpation pour évaluer les signes de sténose ou de thrombose

• auscultation avec un stéthoscope pour identifier tout changement dans le bruit

le patient doit également être interrogé sur tout événement anormal ou inhabituel impliquant spécifiquement traitements de dialyse Bleeding saignement, gonflement, ecchymose, rougeur, drainage, douleur, un changement dans le frisson.,

Sténose

la Sténose est définie comme la constriction ou de rétrécissement à l’intérieur d’un orifice ou d’un passage. Le type de sténose le plus courant observé dans la fistule AV native précoce est la sténose juxa-anastomotique. Il s’agit d’une lésion sténotique qui se développe dans la veine juste au-dessus de l’anastomose. Un rétrécissement se produit qui inhibe l’afflux de sang vers la fistule. S’il n’est pas traité, le résultat est généralement une défaillance précoce de la fistule.

la sténose Juxta-anastomotique peut être identifiée par un examen physique de l’accès. Le frisson à l’anastomose est normalement continu et très important., Le pouls doit être doux et la fistule facile à comprimer. En présence d’une sténose Juxta-anastomotique, le frisson, qui est normalement continu, n’est ressenti que pendant la systole et une impulsion de « coup de bélier” est présente à l’anastomose, au lieu d’une impulsion dans une fistule AV normale. Lorsque vous remontez la fistule, le pouls disparaît sur le site de la sténose. Lorsqu’une lésion juxta-anastomotique est présente, au-dessus de ce point, le pouls est généralement faible et la veine est peu développée.,

prévention de la sténose

l’une des complications les plus courantes associées à une fistule AV mature est la sténose veineuse.7

Le diagnostic d’une sténose veineuse peut être posé lors d’un examen physique d’accès de routine. Évaluez le frisson, le pouls et le bruit. Le frisson devrait être le plus important à l’anastomose artérielle. S’il y a d’autres zones sur la fistule qui ont un frisson marqué, celles-ci doivent être évaluées pour la présence possible d’une sténose.

le pouls dans la fistule est normalement doux et la fistule entière est facilement compressible., Lorsque le patient soulève le bras d’accès au-dessus de sa tête, toute la fistule s’effondre. Une sténose veineuse doit être suspectée dans une fistule si elle a une impulsion de coup de bélier et que les veines sont fermes et pulsatiles. Les fistules qui ont une sténose veineuse se dilatent souvent rapidement comme des anévrismes.7 dans une fistule AV avec sténose veineuse, la fistule distale de la zone sténotique restera distendue, tandis que la section proximale s’effondrera.7 l’examen physique aidera à identifier l’emplacement de la lésion sténotique dans la fistule.,

Il existe également des changements détectables dans le bruit, en cas de sténose veineuse. Le bruit passe d’un son grave et continu, qui peut être entendu pendant la diastole et la systole, à un bruit aigu et discontinu qui n’est entendu que pendant la systole.?Plus la sténose est sévère, plus ces changements sont prononcés.

la sténose Significative tend vers les caractéristiques d’une grave lésion.7

dans une greffe AV fonctionnant normalement, le frisson ne doit être présent qu’à l’anastomose artérielle. Le pouls doit être doux et facilement compressible., Le bruit doit être grave et continu. Le greffon AV doit être examiné dès que possible après le placement ou la révision chirurgicale pour établir les paramètres d’accès de base.6 Tous les résultats cliniques doivent être documentés et examinés régulièrement pour identifier toute complication en développement.

la sténose veineuse modifie l’hémodynamique de la greffe AV. 6 ces changements peuvent être détectés avec une anastomose physique, une impulsion compressible douce et un bruit grave et continu doit être entendu à l’auscultation., Un frisson présent dans le corps du greffon, une impulsion de coup de bélier et un bruit aigu et discontinu sont des signes de problèmes d’accès et devraient être évalués davantage pour une éventuelle intervention.6

la sténose dans le trajet d’écoulement du greffon provoque des turbulences dans le flux sanguin, entraînant un frisson palpable sur le site de la sténose. À mesure que la sténose devient plus sévère, la turbulence augmente et le frisson devient plus fort.6

Lors de l’évaluation d’une greffe pour les changements dans le bruit, le clinicien doit être assurez-vous d’écouter toute la durée de l’accès., Continuer à écouter dans le haut du bras et dans l’aisselle ou la région sous-clavière peut parfois révéler une sténose à ce moment-là sous la forme d’un bruit localisé ou d’un bruit avec une hauteur accrue.6

les sténoses Intra-greffes sont difficiles à détecter. Ils n’ont généralement pas de frisson anormal. Souvent, la lésion est diffuse, de sorte que le changement du pouls est également difficile à évaluer. Si la sténose est importante et diffuse, un changement de pouls n’est pas détectable dans la zone touchée ou la lésion.8 le greffon peut sembler relativement sans pulsations., Normalement, si vous occultez l’écoulement d’une greffe, le pouls serait amplifié. Dans le cas d’une sténose intra-greffe diffuse, cela ne se produit pas. Le bruit change dans ce cas, cependant, reflétant les changements dans ce type de sténose. Le bruit dans une sténose intra-greffe est généralement aigu et de courte durée.8

la sténose veineuse centrale provoque un gonflement du bras. La présence de cicatrices provenant de cathéters ou de stimulateurs cardiaques sur la sous-clavière peut être un signe de sténose veineuse centrale. Le patient doit être référé pour une évaluation et une intervention ultérieures.,

Autres paramètres de surveillance sont:

• pression Veineuse changements. La pression veineuse a une valeur très limitée dans la surveillance de la fistule AV. En effet, la plupart des problèmes de limitation du débit dans la fistule AV se situent à l’extrémité artérielle de l’aiguille veineuse (et de l’aiguille artérielle également) et ne sont donc pas détectés par les mesures de pression effectuées à l’aiguille veineuse (ou artérielle), qui ne détecte qu’une obstruction de sortie en aval de l’aiguille de mesure. De plus, la fistule a des affluents qui peuvent dissiper la pression en présence d’une obstruction de sortie., Les mesures de pression d’accès ne sont pas susceptibles d’identifier les obstructions veineuses situées au centre.8

• Pré-pompe de la pression artérielle. Cela indique la facilité ou la difficulté avec laquelle la pompe à sang est capable de prélever du sang de l’accès (afflux). Une restriction significative de l’afflux provoquera une pression artérielle de pré-pompe excessivement négative. Étant donné que la plupart des causes de dysfonctionnement de la fistule AV sont des problèmes d’afflux, une pression artérielle pré-pompe excessivement négative est souvent la première indication d’un tel problème.

• accéder à la mesure de recirculation., Une fistule AV peut rester brevetée mais ne pas fournir suffisamment de flux sanguin pour respecter le débit prescrit de la pompe sanguine, ce qui entraîne une sous-analyse. S’il y a une question sur l’adéquation du flux sanguin pour la dialyse, et s’il y a des difficultés à dialyser le patient au débit de pompe prescrit, une étude de recirculation déterminera si le débit sanguin de la fistule AV est suffisant pour atteindre le débit de pompe prescrit.,

éducation des patients

Une partie importante de l’éducation des patients est sur les soins d’accès vasculaire, qui devraient inclure la fistule première / cathéter dernière vérification D’accès D’une Minute pour aider à surveiller l’accès.9 cela devrait être fait avant chaque traitement de dialyse. Arrêtez – vous pour rechercher des signes d’un accès sain. Écoutez un bruit-un son continu et grave et ressentez le frisson et la température est le même dans les deux bras et les deux mains.,

éduquer, éduquer, éduquer

la formation continue du personnel sur la surveillance de l’accès vasculaire et l’examen physique / l’évaluation de l’accès devrait être effectuée de façon systématique. Fistule première / cathéter dernière vérification D’accès d’une Minute aide le personnel sur la façon d’effectuer une vérification d’accès rapide et ce qu’il faut faire pour déterminer s’il y a un problème-regarder, écouter, sentir et test d’augmentation.,

• fistule mal mûrie

• perte de sensations fortes

• ischémie distale des membres

• signes cliniques d’infection

• anévrisme ou pseudoanévrisme

• La fonction D’accès anormal comprend des éléments tels que:

• canulation difficile

• aspiration de thrombus

• pression veineuse élevée > que 200 mm Hg à une pompe de sang de 300 ml/min

• temps de recirculation élevé de 15% ou plus

• faible kt/V <1.,2 ou un taux de réduction de l’urée inférieur à 60%

surveillance de la sténose

la surveillance de la sténose est « l’évaluation périodique de l’accès vasculaire au moyen de tests pouvant impliquer une instrumentation spéciale et pour lesquels un résultat de test anormal suggère la présence d’un dysfonctionnement.5 K-DOQI recommande les méthodes suivantes pour la surveillance de la sténose.,8

• Doppler D’écoulement de couleur

• pression veineuse statique

• Les méthodes de dégagement/débit D’accès en ligne

échographie Doppler D’écoulement de couleur ou duplex, étude Doppler duplex ou étude Doppler d’écoulement de couleur sont effectuées tous les trois mois. Cette imagerie permet l’identification et la localisation des anomalies, qui peuvent potentiellement menacer la fonction d’accès et la perméabilité. 10

la pression veineuse statique (SVP) est mesurée et enregistrée toutes les deux semaines. La surveillance SVP est préférable à la surveillance dynamique de la pression veineuse par le groupe de travail KDOQI., Cette méthode, nécessite une cohérence dans les mesures et l’utilisation d’une formule simple pour calculer un rapport de pression intra-accès.8

Les mesures du débit D’accès au centre peuvent être effectuées en inversant les lignées pour induire la recirculation. Le flux d’accès est ensuite calculé soit manuellement, à l’aide d’une formule mathématique, soit via un programme informatique. Les mesures peuvent être effectuées à l’aide D’un appareil transsonique, Cardiodynamique ou similaire ou à l’aide d’un appareil d’hémodialyse doté d’une capacité de mesure du débit d’accès. Les mesures sont généralement effectuées sur une base mensuelle.,

certains appareils d’hémodialyse ont ajouté des conductimètres sensibles aux ports d’entrée et de sortie des dialysats pour surveiller la clairance des petits solutés pendant l’hémodialyse comme mesure d’adéquation (OLC). Une méthode a été conçue pour mesurer le débit d’accès à l’aide de ces compteurs. La modification du rapport de dosage entre le concentré de dialysat et l’eau pendant la dialyse modifie la concentration de sodium du dialysat. La dilution du sodium et le changement de conductivité qui en résulte dans le dialysat (appelé conductivité ou dialysance ionique) servent d’indicateur pour mesurer les débits d’accès., La mesure de la dialysance avec les lignées dans leur position habituelle et après inversion permet le calcul du débit d’accès (QAC). La technique de dialysance élimine le besoin d’une mesure précise du flux sanguin. Cette technique suppose, cependant, qu’il n’y a pas de recirculation lorsque les lignées sont en position normale. Il a également été connu pour sous-estimer le débit d’accès par rapport à la technique de dilution par ultrasons à des débits d’accès inférieurs à 1 000 mLs/minute.

autres méthodes de surveillance utilisées et utilisées:

• pression veineuse dynamique., La pression veineuse est enregistrée à une vitesse de pompe de 200 mLs / min pendant les 2-5 premières minutes de chaque traitement de dialyse, en utilisant la même aiguille de fistule de taille chaque traitement, généralement de calibre 15. Alors que les pressions de base varient selon les machines, les lectures de pression doivent être proches de 125-150 mmHg. Trois lectures consécutives supérieures à 150 (ou référence spécifique à l’établissement) sont significatives et devraient inciter à un fistulogramme. Cette méthode n’est plus recommandée par KDOQI.,4

• Le programme de surveillance de L’accès Vasc-Alert fonctionne en analysant les données de traitement pour dériver la pression intra-accès aux sites artériels et veineux de l’aiguille. Lorsque la tendance à la pression augmente, c’est une indication que la sténose peut augmenter. Les rapports hebdomadaires alertent le personnel des problèmes possibles, ce qui permet une évaluation et une intervention rapides. Les données enregistrées en permanence du DME du centre de dialyse pour chaque séance de traitement sont utilisées pour calculer la pression réelle dans l’accès. Les données du patient sont automatiquement suivies et analysées par le système., Si la pression dépasse un seuil prédéfini pour trois traitements consécutifs, une alerte est envoyée au centre indiquant que le patient doit être examiné pour une éventuelle sténose. Ce système de surveillance n’exige pas que le personnel passe du temps à tester l’accès, et la séance de dialyse du patient n’est pas modifiée pendant que ce test est effectué. Les données de traitement enregistrées dans le DME servent de données brutes d’entrée de test. Aucune étape supplémentaire de collecte de données n’est requise par le patient ou le personnel., 11

un accent majeur dans notre Centre est sur l’éducation du personnel pour perfectionner leurs compétences d’examen physique de l’accès vasculaire. L’objectif est d’améliorer la longévité de l’accès, de réduire le nombre de thrombose et de réduire la nécessité pour les cathéters. L’un des néphrologues interventionnels avec qui nous travaillons s’est beaucoup intéressé à la formation du personnel. Il a fait un certain nombre de programmes de formation continue pour le personnel sur l’évaluation physique de l’accès et il fait des rondes sur les patients périodiquement avec le personnel., Une évaluation de l’accès sera faite sur les patients, ce qui a été très bénéfique pour le personnel et les patients. Il fournit aux patients une éducation supplémentaire spécifiquement sur leur propre accès.

résumé

L’examen physique, l’évaluation clinique et l’outil de surveillance que nous utilisons nous ont permis de cerner les problèmes d’accès ou les problèmes potentiels. Les données de surveillance anormales sont toujours corrélées à l’examen physique et aux résultats cliniques pour déterminer la nécessité d’une intervention.,

Le suivi et la surveillance de l’accès vasculaire font partie intégrante des soins du patient hémodialysé. Il existe différentes techniques et méthodes disponibles pour identifier les dysfonctionnements d’accès. Malgré les multiples études qui ont été réalisées, il n’y a toujours pas de consensus quant à la meilleure méthodologie à utiliser. L’examen physique et l’évaluation clinique demeurent essentiels pour détecter les problèmes d’accès. Ceci avec une méthode de surveillance choisie par la clinique peut fournir une identification précoce de la sténose permettant une intervention rapide du dysfonctionnement de l’accès.,

meilleure gestion, meilleurs résultats

en prenant des mesures pour améliorer notre approche de la gestion des accès, nous avions plusieurs objectifs en tête:

• améliorer (allonger) les taux de survie d’accès

• diminuer le nombre d’accès coagulés

• diminuer le nombre de cathéters utilisés > 90 jours

Nous avons essayé un certain nombre de méthodes de surveillance différentes au fil des ans, en choisissant finalement celle qui nous donnait les informations les plus précises sur nos accès aux patients avec le moins de temps supplémentaire de personnel, de fournitures, etc.,

nous avons effectué de nombreux in-services du personnel sur l’accès vasculaire, de base a&P, examen physique, et les indicateurs cliniques et l’évaluation. Cela a été fait par le biais de conférences, de discussions, de CD, de documents et de démonstrations pratiques avec l’aide d’un néphrologue interventionnel.

Le personnel a assisté à des conférences et à des séminaires extérieurs sur l’accès vasculaire et a passé une journée avec le néphrologue interventionnel à faire des évaluations de l’accès, des fistulogrammes, des angioplasties et des thrombectomies., Le néphrologue interventionnel vient régulièrement à l’unité pour aider le personnel d’encadrement à canaliser les accès difficiles sur lesquels il avait travaillé. Nous continuons ce qui précède sur une base continue, en essayant de perfectionner les compétences du personnel et le niveau de confort en faisant des examens physiques et une évaluation clinique sur les accès.

l’éducation des patients concernant l’accès aux soins se fait de façon routinière. Cela inclut les soins généraux de l’accès et comment faire une vérification de base-regarder, écouter et sentir., Les Patients ont participé à des séances de formation du personnel avec le néphrologue interventionnel, ce qui a non seulement été utile au personnel, mais aussi aux patients. -par Joan Arslanian, MS, MPA, MSN, RN, FNP-BC, CS, CNN

1. Vachharajani TJ (2010). Atlas de L’accès vasculaire de dialyse. La Fistule En Premier.

2. Lee H, Manns B, Taub K, et coll. Analyse des coûts des soins continus des patients atteints d’insuffisance rénale terminale: l’impact de la modalité de dialyse et de l’accès à la dialyse. Am J Kidney Dis 40: 611-622, 2002.

3. Lalathaksha K, Karim J et Besarab A. Surveillance et suivi de l’accès à la dialyse., Int J de Néphrologie 2012, Article ID 649735.

4. Besarab A, Sullivan KL, Ross RP, Moritz MJ. Utilité de la surveillance de la pression intra-accès dans la détection et la correction de la sténose de sortie veineuse avant la thrombose. Rein Int 47: 1364-1373, 1995.

5. Lignes directrices de pratique clinique pour l’accès vasculaire, les Maladies Rénales Résultats de l’Initiative de Qualité, American Journal of Kidney diseases, Vol. 48, Supplément 1, pp S176-S247, 2006.

6. Beathard GA. A practitioner’s Guide de Ressources à l’Examen Physique de la Dialyse, de l’Accès Vasculaire. Réseau de L’ESRD du Texas, 2003

7. Beathard GA., Un des Praticiens Guide de Ressources pour Hémodialyse Fistule Artério-veineuse. Réseau de L’ESRD du Texas, 2003.

8. Beathard GA. Complications de l’accès vasculaire. Dans: Complications de la dialyse-reconnaissance et gestion. Edité par Lameire N. et Mehta R. Marcel Dekkar, Inc. N. Y. 2000, p. 1 à 27.

9. Centre national de coordination de L’ESRD. Fistule Premier Cathéter Dernier. 2014. ([email protected]).

10. Teodorescu V, Gustavson S, et Schanzer H. Échographie doppler de l’Évaluation de l’Accès vasculaire pour l’Hémodialyse: Un Protocole Détaillé. Revue internationale de Néphrologie, 2012 (2012). Article 5088956, 7.

11., www.vasc-alert.com