analisten van de farmaceutische industrie hebben zich afgevraagd wat er in 2011 zal gebeuren wanneer Lipitor—Pfizer ’s verkoopleider voor meer dan een decennium en’ s werelds best verkopende voorschriftdrug, ooit zijn patentexclusiviteit verliest en geconfronteerd wordt met generieke concurrentie . Toen het voor het eerst werd goedgekeurd voor marketing door de VS, Food and Drug Administration (FDA) in januari 1997, Lipitor (atorvastatine) was een “me-too” drug, de vijfde ingang in de therapeutische klasse van HMG-CoA-reductaseremmers, of statines., Naast Merck’ s Mevacor (lovastatine) en Zocor (simvastatine), Novartis ‘Lescol (fluvastatine) en Bristol-Myers Squibb’ s Pravachol (pravastatine), viel Lipitor op door zijn claims van superieure cholesterolverlagende capaciteit, die-samen met een enorme marketingcampagne—leidde tot zijn snelle en blijvende dominantie van de statin—markt, zelfs toen andere middelen in generieke vormen tegen veel lagere prijzen beschikbaar kwamen., Het grootste deel van de afgelopen tien jaar heeft Pfizer ‘ s promotie van Lipitor zich gericht op het overtuigen van consumenten (en hun artsen) dat geen generiek kan vergelijken met Lipitor.de zinsnede “I take Lipitor i.p.v. a generic” werd ingebed in het publieke bewustzijn door middel van een reclamecampagne waarin Robert Jarvik, de medisch onderzoeker-cum-ondernemer genoemd werd voor de uitvinding van het Jarvik kunsthart. De Jarvik Lipitor campagne, voor het eerst uitgezonden in het begin van 2006, viel samen met de markttoegang van generieke simvastatine., Veel lezers zullen zich beelden herinneren van zijn zilverharige gezicht op bushaltes en billboards, en videosequenties van een kalme, zelfverzekerde Dr.Jarvik die over een bergmeer roeit terwijl hij de centrale rol van Lipitor bespreekt in het onderhoud van zijn eigen cardiovasculaire kracht. Deze advertenties leerden patiënten op hun hoede te zijn voor apothekers, verzekeraars of artsen die zouden kunnen proberen een generiek statine te vervangen door Lipitor. “Voor mij,” zei Dr. Jarvik, recht in de camera kijkend, “is er geen vervanging.”

de campagne draaide om authenticiteit en de gevaren van imitatie. Dr., Jarvik, zoals velen al snel zouden opmerken, was geen acteur die een dokter speelde, maar een “echte” dokter—het eerste bekende geval van een arts die diende als een beroemdheid sponsor voor farmaceutische promotie. Naar analogie, Lipitor was het authentieke centrum van cholesterol therapie – de marktleider en sterkste statine beschikbaar (tot de lancering van Astra-Zeneca ’s Crestor en nu Kowa’ s Livalo ). Terwijl de krachten van kostenbeheersing zouden kunnen proberen om goedkope generieke “substituten” op te dringen aan patiënten en voorschrijvers, leken de advertenties te impliceren, geen van deze kon dezelfde resultaten als Lipitor bogen.,

deze claims van superieure werkzaamheid waren gedeeltelijk gebaseerd op farmacologische principes van potentie—milligram per milligram, Lipitor verminderde de biomarker van low-density lipoproteïne (LDL)-cholesterol meer dan enig generisch statine, een abstract concept dat slim grafisch werd weergegeven in de vorm van de curve die door Jarvik ‘ s boot werd getraceerd. Behalve biomarkers, kon Pfizer tegen de tijd van de Jarvik advertentiecampagne wijzen op meer dan 400 onderzoeken met Lipitor, waarbij meer dan 80.000 patiënten betrokken waren, wat claims van klinische werkzaamheid mogelijk maakte die eenvoudigweg niet onderzocht waren in andere statines., Een jaar na de Jarvik-campagne werd Lipitor bijvoorbeeld het eerste cholesterolverlagende geneesmiddel dat door de FDA werd goedgekeurd om het risico op ziekenhuisopname bij patiënten met hartfalen te verlagen . In andere, geselecteerde gevallen, was Lipitor vergeleken met de nu algemeen beschikbare statines in bijvoorbeeld de PROVE-IT-studie, die betere cardiovasculaire resultaten aan het licht bracht voor patiënten die werden behandeld met Lipitor in hoge doses dan voor patiënten die werden behandeld met pravastatine in conventionele doses na een myocardinfarct . De implicatie was duidelijk: welk ander medicijn zou hetzelfde kunnen zijn als Lipitor?,

Pfizer ‘ s verhaal van authenticiteit zou snel averechts werken. In een populaire en politieke omgeving die steeds sceptischer wordt ten aanzien van direct-to-consumer (DTC) farmaceutische reclame, was deze breed zichtbare campagne een lichtpunt voor kritiek. Katie Watson, een bio-ethicus aan de Northwestern University, beweerde dat het een ethisch verval was voor iemand die een praktiserend arts leek te zijn—die directe verantwoordelijkheden had aan patiënten—om fondsen te accepteren om een receptgeneesmiddel te promoten ., Terwijl Jarvik een onderwerp van gesprek werd voor bloggers uit de farmaceutische industrie die zowel sympathiek als kritisch waren over DTC-reclame, werden openbaar beschikbare informatiebronnen uitgekamd om het verhaal van deze controversiële woordvoerder uit te werken.Jarvik had slechte cijfers behaald als bachelor aan de Universiteit van Syracuse. Hij had moeite om in de medische school en had uiteindelijk zijn MD ontvangen van een offshore medische school, na te zijn afgewezen voor toelating door Amerikaanse scholen., Toen kwam het meest verrassende detail: Jarvik had niet alleen een verdachte school bezocht—hij was geen cardioloog . Niet alleen was hij geen cardioloog, hij had momenteel geen vergunning om geneeskunde uit te oefenen. Niet alleen was hij niet op dit moment een vergunning, maar hij had nooit een vergunning om drugs voor te schrijven in de Verenigde Staten., Door het werk van een los collectief van bloggers werd het al snel duidelijk dat Robert Jarvik—hoewel een volleerd onderzoeker die een volledige undergraduate medische opleiding had ontvangen—nooit een residentie of stage had voltooid en geen klinische ervaring had in de interne geneeskunde na de paar maanden die zijn undergraduate stages hem boden. Naarmate het verhaal groeide, kwamen concurrenten op het gebied van cardiovasculaire engineering naar voren en kondigden aan dat Jarvik ten onrechte de eer had opgeëist voor het uitvinden van het kunsthart, met het argument dat het concept en de techniek van voor zijn eigen werk waren.,

deze kritiek op Jarvik als professional werd al snel vergezeld door kritiek op Jarvik als patiënt. Medio 2006 kondigde een roeier van middelbare leeftijd in Seattle, Dennis Williams, wiens terugtrekkende zilveren haarlijn bijna vergelijkbaar was met Jarvik ’s eigen, aan dat hij had gediend als een body double voor Jarvik’ s solo-roeiboot tijdens een 3-daagse commerciële shoot in Lake Crescent, Washington ., Jarvik, die op jonge leeftijd had geroeid, maar al jaren geen actieve roeier was geweest, werd gefilmd met roeispanen in de hand op een roeiplatform aan de kant van het meer, en de frames waren over elkaar gelegd om het schijn te geven dat Jarvik zelf door het bergwater aan het navigeren was. Een daaropvolgende bekentenis door Jarvik dat zijn eigen gebruik van Lipitor pas begon nadat hij was ingehuurd als woordvoerder van Pfizer maakte de impliciete afbeelding van Lipitor als verantwoordelijk voor Jarvik ‘ s cardiovasculaire gezondheid nog verontrustender .,Jarvik ‘ s authenticiteit als woordvoerder van zowel arts als patiënt was zichtbaar gerafeld. De Jarvik Lipitor-advertenties bevatten geen regelrechte leugens, maar vormden een verzameling van gedeeltelijke waarheden die, samen genomen, de kijkers de verkeerde indruk gaven. Voor een marketingcampagne gebaseerd op het belang van authenticiteit, waren deze onthullingen van dissimulatie zeer schadelijk. De roeiadvertentie werd vervangen door een advertentie met een persoon die ondubbelzinnig identificeerbaar is als Jarvik die jogt met zijn zoon., Maar het vervangen van een vorm van cardiovasculaire prestaties (joggen) door een andere (roeien) was niet voldoende om de groeiende onrust tijdens de campagne te onderdrukken. Tegen het einde van 2007, het was opgenomen door Congreslid John Dingell ‘ S (D-MI) Commissie voor energie en handel als een handtekening voorbeeld van dubbelhartigheid in DTC marketing. Pfizer ontving onderzoeksbrieven en een dagvaarding in januari 2008, en een Pfizer executive verscheen in het Congres hoorzittingen om te getuigen over de campagne in Mei 2008 ., Bezorgdheid over Jarvik ’s authenticiteit als clinicus, voorschrijver, patiënt en atleet leek Lipitor’ s authenticiteit als een enkelvoudige vorm van therapie te bedreigen. De weergave van Jarvik als woordvoerder en de positionering van Lipitor als superieur aan generieke statines werden expliciet gekoppeld in het kruisverhoor van Pfizer ‘ s vertegenwoordiger. Als er voor Jarvik duidelijk een substituut was (Dennis Williams), dan was er waarschijnlijk ook een substituut voor Lipitor (generieke simvastatine).,op het moment van de hoorzittingen in het Congres had Pfizer de beëindiging van de Jarvik ads al aangekondigd. De executive verantwoordelijk voor marketing Lipitor, James Sage, verontschuldigde zich en zei dat, terwijl Pfizer betreurde dat “de manier waarop we dr.Jarvik in deze advertenties presenteerden, helaas heeft geleid tot verkeerde indrukken en afleidingen”, Pfizer en Jarvik niettemin konden volhouden dat elke individuele verklaring in deze advertenties gebaseerd was op een verdedigbare bewering., Echte artsen en patiënten bleven zich afvragen hoeveel van Lipitor ‘ s reputatie ook gebaseerd was op een reeks feiten die allemaal technisch correct kunnen zijn geweest, maar die samen een indruk kunnen hebben gecreëerd die misleidend was. Na de hoorzittingen van het Congres werd de zaak al snel vergeten: er werden geen boetes of boetes opgelegd, er werd geen aspect van de DTC-reclamevoorschriften gewijzigd en Pfizer ging over naar een andere, minder controversiële Lipitor-campagne waarbij ‘everyman’ – patiënten in plaats van experts betrokken waren.,de kunstzinnige onderhandelingen over overeenkomsten en verschillen blijven echter centraal staan in het marketingsucces van Lipitor, aangezien het bedrijf zich inzet voor de op handen zijnde verschijning van generieke atorvastatineproducten. Dit is misschien wel het meest expliciet in de huidige Lipitor campagne, die beweert met opzettelijke (en, voor nu, gemakkelijk te verdedigen) tautologie dat “alleen Lipitor is Lipitor” . Zonder Jarvik is de onderliggende promotieboodschap van onbegrensdheid nog steeds aanwezig., Ook in plaats is een delicate weefsel van implicatie waarin individueel verifieerbare claims worden geweven om een bredere onwaarheid suggereren: dat Voor de meeste patiënten Lipitor is een geneesmiddel incommensurate met alle andere statines.,

hoewel Lipitor krachtiger is dan generiek beschikbare statines, blijft het nut van het nemen van een krachtiger geneesmiddel tegen een hogere prijs —wanneer equivalente LDL-verlagende capaciteit voor de meeste patiënten gewoon kan worden gevonden in een hogere dosering van het generiek—irrelevant voor de meeste statinegebruikers behalve patiënten met een hardnekkig hoge initiële LDL-spiegels of patiënten die extreme lipidenverlagingen nodig hebben. Hoewel klinische studies beweringen ondersteunen over de superieure werkzaamheid van Lipitor bij het voorkomen van coronaire voorvallen in specifieke subpopulaties (d.w.z., deze populaties vertegenwoordigen niet het leeuwendeel van de Lipitor-consumenten, van wie velen het in lage doses innemen, waarbij het in principe uitwisselbaar is met andere statines.

voor de meerderheid van de Lipitor—consumenten—die Lipitor gebruiken voor primaire preventie-is er geen duidelijk bewijs dat de hogere potentie van dit statine zich vertaalt in gunstiger resultaten., Er is echter bewijs dat patiënten die geneesmiddelen met merknaam nemen aanzienlijk minder kans hebben om consequent vast te houden aan hun behandelschema ‘ s dan degenen die generieke geneesmiddelen nemen , en hoge kosten zijn een duidelijke voorspeller van slechtere therapietrouw—een zeer reële oorzaak van negatieve klinische resultaten. Bovendien, hoewel het waar is eind 2010 dat er geen generiek equivalent van Lipitor, dit zal niet langer waar zijn in 6 maanden. Het concept dat “alleen Lipitor Lipitor is” lijkt lang te duren nadat atorvastatine algemeen beschikbaar is.,

conclusie

zoals de farmaceutische schandalen gaan, was het Jarvik / Lipitor verhaal een kleine affaire. Maar het belang van schandalen ligt niet zozeer in de buitengewone omstandigheden die aanleiding geven tot hun publiciteit, maar in de positie die zij bieden op de politieke, economische en morele structuren die de gewone activiteit beheersen. Decennialang is de vervanging van merknaamgeneesmiddelen door chemisch gelijkwaardige generieke versies—die essentiële kostenbesparingen opleveren voor het steeds onbetaalbaar wordende Amerikaanse gezondheidssysteem—ondergraven door de marketinginspanningen van merknaamfarmaceutische fabrikanten.,

hoewel het vermoeden van therapeutische equivalentie af en toe gegrond is door specifieke demonstraties van duidelijk afgebakende, klinisch belangrijke verschillen tussen veronderstelde equivalenten (zoals in het geval van de superioriteit van een hoge dosis Lipitor ten opzichte van een matige dosis pravastatine bij post-MI-patiënten), is de geschiedenis van generieke geneesmiddelen een kroniek van de herhaalde vergroting van kleine en specifieke verschillen in wijdverbreide populaire en professionele scepsis over generieke geneesmiddelen als categorie ., Pas in de afgelopen jaren is men het er namelijk over eens geworden dat generieke geneesmiddelen—althans op het gebied van de cardiovasculaire geneeskunde—gelijkwaardige en kosteneffectieve vervangingen van merknaamversies kunnen zijn . Op andere gebieden van de geneeskunde, zoals neurologie, antigeneriek sentiment blijft snel en heeft geleid tot inspanningen in de afgelopen jaren om de staatswetten voor generieke substitutie ongedaan te maken . Nu de economische crisis van de Amerikaanse gezondheidszorg blijft toenemen, is de noodzaak om onze afkeer van substitutie in de geneeskunde met elkaar te verzoenen alleen maar dringender geworden.,

voor de behandelende arts moet de ethiek van therapeutische substitutie tussen twee vergelijkbare potentiële schadelijke effecten navigeren. Aan de ene kant, het vervangen van een geneesmiddel dat therapeutisch anders is—onder het voorwendsel van veronderstelde gelijkenis—risico ‘ s schade aan de patiënt door bijwerkingen, allergische reacties, of verminderde werkzaamheid., Aan de andere kant, het voorschrijven van een dure, merknaam medicijn wanneer een goedkope generieke vorm therapeutisch equivalent is, is een andere vorm van schade aan de individuele patiënt kansen op langdurige therapeutische therapietrouw veroorzaken-om nog maar te zwijgen van zijn of haar portemonnee.

nog gevaarlijker is het gebrek aan beschikbare gegevens om deze twee risico ‘ s te onderscheiden., De voortdurende bevordering van de singulariteit van Lipitor in het licht van de dreigende generieke concurrentie herinnert ons eraan hoe sterk ons systeem voor het genereren, circuleren en handelen op basis van medische kennis berust op door de industrie gefinancierde en door de industrie bevorderde studies die bedoeld zijn om producten te onderscheiden in plaats van om zinvolle klinische vergelijkingen van therapieën te bieden., Recente verbeterde federale steun voor het gebied van vergelijkend effectiviteitsonderzoek en de oprichting van een nieuw patiëntgericht Outcomes Research Institute onder de Patient Protection and Affordable Care Act van 2010 bieden enige belofte voor het oplappen van deze hiaten in onze collectieve Kennisbasis. Het oplossen van de alledaagse, maar dringende problemen van therapeutische equivalentie—of het weten wanneer een geneesmiddel goed genoeg is—blijft echter voor echte en imitatiedokters ongrijpbaar.