zeventig procent van de 20 miljoen mensen in de Verenigde Staten met chronische nierziekte melden pijn. De aanwezigheid van pijn bij deze patiënten is geassocieerd met een lagere kwaliteit van leven, waaronder een lagere functionele capaciteit.

patiënten met chronische nierziekte (CKD) lijden vaak aan chronische pijn., Het kan moeilijk zijn om geschikte pijnstillende therapie in deze populatie te selecteren omdat veel patiënten complex medicijnbeheer voor de comorbiditeiten vereisen die nierziekte begeleiden. Een verminderd glomerular filtratietarief (GFR) verandert de normale farmacokinetiek van pijnstillende medicijnen en verhoogt het potentieel voor giftigheid, ongewenste bijwerkingen, en druginteractie. Geschikte analgetische selectie, dosistitratie en monitoring zijn cruciaal voor de succesvolle behandeling van deze populatie.,

het probleem

meer dan 20 miljoen mensen in de Verenigde Staten hebben CKD, waaronder ongeveer 33% van de volwassenen met diabetes en 20% van de volwassenen met hoge bloeddruk.1,2 in een recente studie meldde 70% van de CKD-patiënten pijn.3 pijn is gemeld als het meest voorkomende symptoom ervaren door CKD patiënten, en vaak wordt het onderbehandeld.4,5 de aanwezigheid van pijn bij patiënten met matige tot ernstige CKD bleek geassocieerd te zijn met een lagere kwaliteit van leven (QOL) – scores in vergelijking met de algemene populatie.,3 verminderde QOL beperken de functionele capaciteit van patiënten en tasten hun sociale vaardigheden aan.6 verminderde QOL kan negatieve effecten hebben op body mass index, bloeddruk, pijnniveaus, en medicijngebruik.Het bepalen van de oorzaak van pijn bij patiënten met CKD is noodzakelijk voor een geschikte behandeling. Afgezien van veel voorkomende oorzaken van pijn in de algemene bevolking, patiënten met CKD hebben multifactoriële (ischemische, neuropathische, bot, en musculoskeletale) pijn voorwaarden geassocieerd met hun ziekte.,8 Ze kunnen pijn ervaren veroorzaakt door primaire ziekte (polycysteuze nierziekte), botziekte (osteitis fibrosa cystica, osteomalacia, en 2-microglobuline amyloïdose), nierfalen (uremische neuropathie en calcifylaxis), en comorbide aandoeningen (cardiovasculaire ziekte, ischemische of diabetische neuropathie, en perifere vasculaire ziekte).

effectieve pijnbeheersing in deze populatie wordt belemmerd omdat eerstelijnszorgverleners en nefrologen beperkte training krijgen in de beoordeling en behandeling van chronische pijn., Vele artsen verzuimen om de veranderde farmacokinetiek en de nadelige gevolgen van medicijnen in het plaatsen van nierziekte te overwegen.8

analgetische selectie

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft in 1986 een 3-traps ladder voor kankerpijnbestrijding opgezet (Tabel 1). Hoewel er geen specifieke richtlijnen voor het beheer van pijn bij patiënten met nierziekte zijn, is het WHO-model gebruikt als richtlijn voor het beheer van kanker en niet-kankerpijn.,9 de eerste stap van farmacologische interventie voor milde pijn gebruikt gewoonlijk het gebruik van niet-opioïde analgetica zoals paracetamol of niet-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID ‘ s). Voor matige pijnniveaus omvat de tweede stap de toevoeging van schema II opioïden zoals codeïne en hydrocodon. Tramadol mag in deze fase worden geïntroduceerd., In gevallen waarin pijn blijft bestaan ondanks het gebruik van opioïden met een lagere potentie, of als de pijn ernstig is, omvat de derde stap de toevoeging van morfine, oxycodon (OxyContin, Roxicodon, andere), hydromorfon (Dilaudid, Exalgo, andere), methadon (Dolophine, Methadose, andere) of fentanyl (Duragesic, Subsys, andere).10,11

adjuvante analgetica kunnen worden toegevoegd bij elke stap van de WHO-ladder op basis van de aard en etiologie van de pijn., In het algemeen, adjuvante agenten omvatten antidepressiva voor chronische pijn voorwaarden, corticosteroïden voor ontstekingsziekten, anticonvulsiva voor neuropathische pijn, spierverslappers voor pijn geassocieerd met spierspasmen, en bisfosfonaten voor botpijn die wordt geassocieerd met metastatische ziekte.

bij de selectie van analgetica moet rekening worden gehouden met het type pijn, de ernst, de verwachte duur van de behandeling, de bijwerkingen en interacties met andere geneesmiddelen. Het vermogen om de aard van pijn te herkennen is noodzakelijk voor het afstemmen van effectieve pijnstillende therapie., Somatische pijn, die wordt gekenmerkt als pijn en lokaliseerbaar, reageert vaak goed op NSAID ‘ s en opioïden. Viscerale pijn, die meestal diep en slecht gelokaliseerd is, kan reageren op opioïden, maar in sommige gevallen kunnen opioïden een onderliggend probleem verergeren, zoals een darmobstructie. Neuropathische pijn, die wordt gekenmerkt als het branden of lancineren in de natuur, wordt vaak geassocieerd met tintelingen, gevoelloosheid, en zintuiglijke tekorten. Neuropathische pijn reageert minder op opioïden en meer op anticonvulsiva en antidepressiva.,13

Acetaminophen

Acetaminophen (Tylenol, andere) is een van de meest voorgeschreven geneesmiddelen. Het is bekend om zijn pijnstillende en antipyretische eigenschappen. Het wordt erkend als een perifeer werkend analgeticum, hoewel het echte werkingsmechanisme onduidelijk blijft.Paracetamol heeft minimale anti-inflammatoire effecten. Het wordt geassocieerd met zwakke remming van cyclo-oxygenase (COX) enzym isovormen COX-1 en 2.,

sinds 1996 ondersteunt de National Kidney Foundation het gebruik van paracetamol als niet-verdovend middel bij voorkeur voor episodische behandeling van lichte tot matige pijn bij patiënten met CKD.7 Acetaminophen is een goed pijnstillend middel voor patiënten met gevorderde CKD en eindstadium nierziekte (ESRD), omdat het niet in plaatjesremming of gastro-intestinale irritatie resulteert.

Er is gemeld dat acetaminofen veilig kan worden gebruikt bij patiënten met gevorderde CKD, stadia 4-5, zonder de progressie van de ziekte te verhogen.,Paracetamol wordt gemetaboliseerd door de lever en vereist geen dosisaanpassing in aanwezigheid van CKD. Het is belangrijk om te erkennen dat acetaminophen vaak wordt gecombineerd met lage potentie narcotica en wordt gevonden in veel over-the-counter medicijnen. Het gelijktijdige gebruik van veelvoudige acetaminophen-bevattende medicijnen kan patiënten met CKD op risico voor levermislukking plaatsen.Tabel 2 geeft de aanbevolen dosisreductie van paracetamol voor patiënten met een verminderde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR).,

NSAID’s

NSAID’ s remmen de prostaglandinesynthese door hun effecten op COX-enzymen.COX-1 komt in veel weefsels tot expressie, met name in de gastro-intestinale mucosa. COX-2 wordt voornamelijk uitgedrukt in ontstekingsplaatsen.Via deze routes kan het gebruik van NSAID leiden tot remming van de bloedplaatjesfunctie en irritatie van het maagdarmslijmvlies, wat het risico op bloedingen verhoogt, vooral bij uremische patiënten.,NSAID ‘ s worden geassocieerd met directe nefrotoxische effecten, waaronder een significante afname van GFR en renale vasoconstrictie gemedieerd door renale prostaglandineremming. Van hen is bekend dat zij onder andere interstitiële nefritis, nefrotisch syndroom en membraneuze glomerulonefropathie veroorzaken.13,20,21 NSAID ‘ s zijn geassocieerd met hypertensie, hyponatriëmie en oedeem vanwege hun effecten op distale renale natriumreabsorptie en secretie van antidiuretisch hormoon.,In een meta-analyse bleek het hypertensieve effect van NSAID ‘ s groter te zijn bij patiënten met reeds bestaande hypertensie in vergelijking met patiënten zonder hypertensie.

gebruik van COX-2 selectieve middelen (coxibs, Celebrex) wordt geassocieerd met een verminderd risico op gastro-intestinale en hematologische effecten. Gepubliceerde onderzoeken waarin de effecten van selectieve COX-2-middelen werden vergeleken met niet-selectieve middelen hebben patiënten met klinisch significante CKD uitgesloten.,De gastro-intestinale en hematolgoïsche effecten van COX-2-remmers bij kwetsbare patiënten met ESRD zijn daarom niet vastgesteld.Cardiovasculair overlijden in de ESRD-populatie is een punt van zorg in verband met het gebruik van COX-2-remmers.ESRD-patiënten met coronaire hartziekte mogen geen COX-2-remmers krijgen.

gezien de vele risico ’s die verbonden zijn aan NSAID’ s, dienen deze beperkt te blijven tot specifieke indicaties (acute pijn) en kortdurend gebruik (3 tot 7 dagen). Een goed voorbeeld van kortdurend gebruik zou voor de controle van symptomen verbonden aan een scherpe jichtflare zijn., De tijd tussen de doses moet zoveel mogelijk worden verlengd om de risico ‘ s en bijwerkingen te beperken. NSAID ‘ s met een halfwaardetijd langer dan 12 uur (d.w.z. meloxicam, naproxen) moeten worden vermeden omdat ze de renale bloedstroom kunnen verminderen, waardoor significante depressie bij GFR en acuut nierfalen, evenals levensbedreigende hyperkaliëmie worden veroorzaakt.

opioïden

wanneer een patiënt met ESRD matige tot ernstige pijn ervaart die aanhoudt ondanks behandeling met niet-opioïden, moeten de potentiële voordelen van opioïdenmedicatie worden overwogen.,Net als bij andere pijnstillers is de farmacokinetiek van opioïden veranderd bij nierfalen. De meeste opioïden worden gemetaboliseerd door de lever en uitgescheiden door de nieren, dus dosisaanpassingen zijn vaak nodig bij patiënten met CKD en lagere GFR-percentages., Hier behandelen we de meest gebruikte opioïden en hun aanbevolen gebruik:

• Aanbevolen voorzichtig: hydromorfon, fentanyl, tramadol, oxycodon en buprenorfine
• Aanbevolen met de nodige voorzichtigheid, korte-termijn gebruik: morfine
• Niet aanbevolen: codeïne en meperidine

Morfine

Morfine sulfaat is een van de oudste van nature voorkomende opiaten, en, daarom is een van de meest goed bestudeerd opioïde geneesmiddelen. Artsen gebruiken vaak morfine als standaard waarmee andere opioïdenmedicijnen worden vergeleken., Morfine wordt voornamelijk in de lever gemetaboliseerd tot de primaire metabolieten morfine-3-glucuronide (M3G), morfine-6-glucuronide (M6G) en normorfine. Het wordt onderworpen aan een uitgebreid first-pass metabolisme, wat resulteert in een orale biologische beschikbaarheid van minder dan 40%.Alle metabolieten worden voornamelijk uitgescheiden in de urine, waarbij tot 10% onveranderd wordt uitgescheiden. Bij nierfalen is bekend dat deze metabolieten zich ophopen, wat leidt tot bijwerkingen zoals myoclonus en ademhalingsdepressie.,Er zijn gevallen gerapporteerd die suggereren dat patiënten met ESRD een groter risico lopen op complicaties van het centrale zenuwstelsel (CZS) door morfine en ademhalingsdepressie.Er is aangetoond dat M3G morfine-geïnduceerde analgesie tegenwerkt, wat leidt tot een slechte pijncontrole.34,35 M6G hoopt zich op bij patiënten met nierfalen en kan ademhalingsdepressie veroorzaken. Bij patiënten met ESRD is de halfwaardetijd van M6G ongeveer 50 uur, tegenover 3 tot 5 uur bij patiënten met een normale nierfunctie.,Morfineformuleringen met vertraagde afgifte kunnen een halfwaardetijd hebben van meer dan 10 uur, en daarom moet extra voorzichtigheid worden betracht wanneer ze worden gebruikt.

codeïne

codeïne is een natuurlijk voorkomende geméthyleerde morfine. Het wordt beschouwd als een zwak opioïde analgeticum. Codeïne wordt algemeen gebruikt voor milde tot matige pijn, en het wordt ook gebruikt als hoestmiddel. Het wordt via de lever gemetaboliseerd via cytochroom P450 (CYP450) tot codeïne-6-glucuronide, norcodeïne, morfine (ongeveer 10%), M3G, M6G en normorfine.,Guay et al. vonden dat codeïne en zijn metabolieten significant langere halfwaardetijden hadden bij patiënten die hemodialyse ondergingen.De normale halfwaardetijd van de belangrijkste metabolieten van codeïne is ongeveer 2,5 uur, terwijl dit bij patiënten met ESRD bijna 13 uur is.Het gebruik van codeïne bij patiënten met nierfalen is in verband gebracht met CZS-depressie en ademhalingsstilstand.40,41 bovendien wordt codeïne niet verwijderd bij patiënten die hemodialyse ondergaan.Gezien de mogelijke toxiciteit van codeïne bij patiënten met nierfalen, wordt het gebruik ervan niet aanbevolen.,

oxycodon

oxycodon is een semi-synthetisch opioïd dat geïndiceerd is voor de behandeling van matige tot ernstige pijn. Het is beschikbaar in formuleringen op korte en lange termijn, en in combinatieproducten die NSAID ‘ s of paracetamol bevatten. Het wordt via CYP450 gemetaboliseerd in de lever tot de primaire metabolieten noroxycodon en oxymorfon, waarbij minder dan 10% onveranderd in de urine wordt uitgescheiden.Er wordt aangenomen dat Noroxycodon inactief is. Oxymorfon (Opana, anderen) is echter een krachtig opioïde analgeticum., De halfwaardetijd bedraagt 2 tot 4 uur bij normale gezonde patiënten en wordt verlengd tot 3 tot 5 uur bij patiënten met ESRD. Kirvela et al toonden aan dat de gemiddelde halfwaardetijd van oxycodon en zijn metabolieten verlengd was bij patiënten met ESRD die uremisch waren.

gezien de verminderde excretie van oxycodonmetabolieten en de mogelijkheid van CZS-toxiciteit, wordt een lagere dosering aanbevolen. Bunn en Ashley raden aan te beginnen met de laagste dosis bij patiënten met een GFR <10 mL/min,
en te verhogen naar een effectieve dosis.,Long beveelt echter aan te beginnen met 75% van de normale dosis oxycodon bij patiënten met een GFR tussen 10 en 50 mL/min, en 50% van de normale dosis bij patiënten met een GFR <10 mL/min.Bunn en Ashley raden patiënten aan hemodialyse te ondergaan, zoals u zou doen bij patiënten met een GFR <10 mL/min. Deze waarschuwingen moeten worden toegepast op langwerkende preparaten en op oxymorfon.36

hydrocodon

hydrocodon, een semi-synthetisch opioïd, is afgeleid van codeïne., Het wordt meestal voorgeschreven als een combinatieproduct met paracetamol (Vicodin, anderen). De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) heeft onlangs een uitgebreide versie van Zohydro goedgekeurd die geen paracetamol bevat. Deze goedkeuring is onder enige controle gekomen vanwege de bezorgdheid over het potentieel voor misbruik en misbruik.Hoewel er op dit moment geen definitieve aanbevelingen bestaan, aangezien hydrocodon door de lever wordt gemetaboliseerd (via CYP450) tot hydromorfon, zou het verstandig zijn om richtlijnen te volgen die vergelijkbaar zijn met die voor hydromorfon.,

hydromorfon

hydromorfon (Dilaudid, Exalgo, others) is een krachtig semi-synthetisch opioïd (gehydrogeneerd keton van morfine) dat 5 tot 7 keer krachtiger is dan morfine. Hydromorfon wordt in de lever gemetaboliseerd tot de primaire metabolieten hydromorfon-3-glucuronide (H3G), dihydromorfine en dihydroisomorfine.Deze metabolieten worden via de urine uitgescheiden. In 2001 bestudeerden Durnin et al de effecten van nierinsufficiëntie op de farmacokinetiek van hydromorfon., Ze toonden een verminderde eliminatie van hydromorfonmetabolieten bij patiënten met matige tot ernstige nierinsufficiëntie in vergelijking met gezonde personen.Bovendien toonden ze aan dat hemodialyse effectief was bij het verlagen van de plasmaspiegels van hydromorfon.Babul et al. rapporteerden ook de accumulatie van metabolieten bij patiënten met CKD.De opbouw van metabolieten, in het bijzonder H3G, die vergelijkbaar is met M3G van morfine, kan leiden tot neuroexcitatie en cognitieve stoornissen.,In een retrospectieve studie lieten Lee et al verbeterde bijwerkingsprofielen zien (verminderde cognitieve/sufheid / misselijkheid effecten) bij 80% van de patiënten met CKD die overschakelden van een ander opioïd naar hydromorfon.Bij patiënten met CKD die met hydromorfon worden behandeld, moet de dosering worden aangepast op basis van hun niveau van nierfunctiestoornis.

Meperidine

Meperidine (Demerol, andere), het eerste synthetische opioïd, werd in 1932 op de markt gebracht. Het wordt in de lever gemetaboliseerd tot zijn primaire actieve metaboliet normeperidine., Normeperidine is een proconvulsieve metaboliet met neuro-excitatoire eigenschappen die voornamelijk worden waargenomen bij personen met een verminderde nierfunctie.In 1983 rapporteerden Kaiko et al een reeks gevallen van 48 patiënten die bijwerkingen van meperidine ondervonden en 29% van deze patiënten had nierinsufficiëntie.De meest gemelde bijwerkingen van meperidine zijn epileptische aanvallen, myoclonus (plotselinge trekkingen of schokken) en veranderingen in de mentale toestand.50-52 bijwerkingen worden het meest effectief behandeld met hemodialyse (HD) en niet met concurrerende antagonisten zoals naloxon.,Meperidine mag nooit worden gebruikt bij patiënten die selectieve serotonineheropnameremmers of monoamineoxidaseremmers gebruiken, omdat de combinatie het risico op het ontwikkelen van mogelijk fataal serotoninesyndroom sterk verhoogt. Gezien de kans op deze ernstige complicaties wordt meperidine niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten met CKD en dient het te worden vermeden.

methadon

methadon is een synthetisch opioïd dat in 1937 werd ontwikkeld. Methadon heeft het dubbele effect dat het zowel een mu-opioïde agonist als een N-methyl-D-asparaat (NMDA) receptorantagonist is.,De NMDA-antagonistische activiteit kan de opioïdentolerantie en de glutamaatexcitoxiciteit verminderen. Methadon is zowel gebruikt voor de behandeling van opioïdenverslaving als voor chronische pijnbestrijding. Het wordt in de lever gemetaboliseerd tot de primaire metaboliet 2-ethylideen-1,
5-dimethyl1-3,3-difenylpyrrolidine, die inactief is.Het heeft een hoge orale biologische beschikbaarheid en een typische halfwaardetijd van 13 tot 47 uur.Vanwege de oplosbaarheid in lipiden zijn er 36 halfwaardetijden van 120 uur gemeld.,

Kreek et al toonden aan dat bij een anurie-patiënt die hemodialyse onderging, 10% tot 45% van de methadonmetabolieten via de fecale weg werd uitgescheiden.Methadon wordt niet verwijderd door hemodialyse.Bovendien was er geen bewijs voor accumulatie van methadon of metabolieten bij de 3 onderzochte CKD-patiënten.

voordat met methadon wordt gestart, moeten patiënten bij aanvang een elektrocardiogram laten maken., Een week na het starten met methadon dienen patiënten een herhaald elektrocardiogram te ondergaan om QT-verlenging te evalueren en regelmatig gecontroleerd te worden op het risico van Torsades de Pointes, vooral na dosisverhogingen. Justo et al deden een literatuuronderzoek en identificeerden nierfalen als een risicofactor voor QT-verlenging bij patiënten die behandeld werden met methadon voor opioïdenverslaving.Bij patiënten met een normale nierfunctie die behandeld werden met methadon voor pijn, bleek uit een studie in de review dat 5% van de patiënten een ernstig risico had op Torsades, met QTc-tijden >500 ms.,Artsen moeten zich bewust zijn van elke geneesmiddelinteractie (dat wil zeggen ciprofloxacine, escitalopram , haloperidol ) die methadonspiegels kan verhogen en/of het QT-interval kan verlengen , waardoor het risico op Torsades toeneemt.

gezien het beschikbare bewijs is methadon een veilige behandelingsoptie voor patiënten met CKD, mits adequaat gecontroleerd. Bunn en Ashley bevelen een aanvangsdosis van 50% van de normale dosering aan voor patiënten met een GFR <10 mL/min, en een normale dosering voor patiënten met lichte tot matige nierinsufficiëntie.,Vanwege de mogelijke bijwerkingen van methadon wordt aanbevolen dat alleen artsen die bekend zijn met het gebruik van methadon dit middel voorschrijven.

Fentanyl

Fentanyl is een krachtig synthetisch opioïd met een snel intredende werking en een korte werkingsduur die voor het eerst werd gesynthetiseerd in 1960. In vergelijking met morfine is fentanyl veel lipofieler en 50 tot 100 keer krachtiger. Het veroorzaakt minder histamine afgifte en wordt geassocieerd met een lagere incidentie van constipatie., Het is verkrijgbaar in meerdere formuleringen, maar de transdermale pleister wordt het meest gebruikt voor chronische pijnbeheersing, met transmucosale formuleringen met onmiddellijke afgifte voor doorbraakpijn.Fentanyl wordt snel door de lever gemetaboliseerd tot de primaire inactieve metaboliet norfentanyl.Minder dan 7% wordt onveranderd uitgescheiden in de urine.Fentanyl wordt niet verwijderd door hemodialyse, vanwege de hoge eiwitbinding en de lage oplosbaarheid in water.,Koehntop et al merkten een verminderde klaring van fentanyl op bij ernstig ureumpatiënten (bloedureumstikstof >60 mg/dL) die resulteerde in postoperatieve ademhalingsdepressie.Officieel citeren de fabrikanten van de transdermale fentanylpleister dit onderzoek en bevelen zij het gebruik van de pleister bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis af.Er zijn onvoldoende gegevens over het gebruik van transdermale fentanyl bij patiënten met lichte tot matige nierinsufficiëntie. Bunn en Ashley adviseren doseringsaanpassingen volgens GFR.,Gezien het gebrek aan actieve metabolieten, het primaire metabolisme in de lever en de beschikbare veiligheidsgegevens, kan fentanyl veilig worden gebruikt bij patiënten met lichte tot matige CKD. Dosisaanpassingen worden voorgesteld en dit medicijn moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij uremische patiënten. Er is meer onderzoek nodig naar het gebruik van transdermale fentanyl bij patiënten met chronische pijn en CKD.

buprenorfine

buprenorfine is een halfsynthetische, gemengde agonist-antagonist opioïdreceptormodulator.64 Het heeft een rol in het behandelen van opiodverslaving, waar het door de merknaam Suboxone kan worden erkend., Bij lagere doses kan buprenorfine worden gebruikt om acute en chronische matige tot ernstige pijn (Butrans) onder controle te houden.

buprenorfine wordt in de lever gemetaboliseerd tot actieve metabolieten norbuprenorfine en buprenorfine-3-glucoronide. Het wordt uitgescheiden via het biljartsysteem, waar het onveranderd is, en de metabolieten worden uitgescheiden door de nieren.In een studie met Hand et al, bleken de plasmaconcentraties van de metabolieten norbuprenorfine en buprenorfine-3-glucuronide verhoogd te zijn bij patiënten met nierziekte.,Beschouwd veel minder machtige pijnstillend, stelden Hand en collega ‘ s voor dat deze metabolites onbeduidend kunnen zijn.

Dahan en collega ‘ s toonden aan dat buprenorfine een plafondeffect heeft op ademhalingsdepressie. Anti-respiratoire effecten werden gevonden om af te vlakken op ongeveer 50% ten opzichte van de initiële ademhaling bij baseline, in vergelijking met andere opioïden zoals fentanyl, die volledige apneu kan veroorzaken bij vergelijkbare doseringen.Filitz et al. vonden geen verhoogde concentraties buprenorfine of norbuprenorfine bij patiënten met nierfalen die transdermaal buprenorfine gebruikten tot 70 mcg/uur., Bovendien vonden ze hemodialyse had geen effect op plasmaspiegels van buprenorfine.

schijnbaar veilig bij patiënten met een nieraandoening kan transdermale buprenorfine een nuttige rol spelen bij de behandeling van aandoeningen zoals osteoarthritische pijn. Continue analgesie kan gedurende 7 dagen worden gegeven in de vorm van Butrans (buprenorfine transdermaal), met sterktes tot 20 mcg/uur transdermale toediening van buprenorfine zorgt ervoor dat de medicatie systemisch wordt toegediend over een aanhoudende periode, en handhaaft stabiele plasmaconcentraties.,70

atypische opioïden

Tramadol

Tramadol is een zwakke mu-opioïdreceptoragonist en een serotonine-en noradrenalineheropnameremmer.Het werkt zowel perifeer als centraal, dus het is effectief voor zowel nociceptieve als neuropathische pijn. Tramadol veroorzaakt ook minder sedatie en ademhalingsdepressie dan andere opiaten. Het speelt een rol bij de behandeling van matige pijn bij patiënten met CKD. Tramadol wordt gemetaboliseerd door de lever. De actieve metaboliet, O-demethyl tramadol, wordt echter via de nieren uitgescheiden., De eliminatiehalfwaardetijd bedraagt ongeveer 5 uur bij patiënten met een normale nierfunctie, maar de halfwaardetijd kan significant worden verlengd bij personen met een verminderde GFR.Het mist het potentieel van misbruik dat met andere opioïden wordt gezien.Vaak voorkomende bijwerkingen zijn misselijkheid, CZS-depressie en constipatie. Van Tramadol is aangetoond dat het epileptische aanvallen veroorzaakt bij patiënten met een verlaagde drempel voor epileptische aanvallen, zoals bij uremische patiënten.Tramadol houdt een risico in op het versterken van het serotoninesyndroom en mag niet worden toegediend aan patiënten die SSRI of andere serotonerge geneesmiddelen gebruiken.,

anticonvulsiva

Gabapentine

Gabapentine is een anti-epilepticum dat vaak wordt gebruikt als een adjuvans analgeticum bij de behandeling van neuropathische pijn. Hoewel het structureel verwant is aan gamma-aminoboterzuur( GABA), bindt het niet aan GABA-receptoren. Sommige van zijn activiteit kan worden gemedieerd door zijn effect op voltage-gated calciumkanalen, maar het exacte werkingsmechanisme is onduidelijk. Gabapentine kan worden gebruikt voor de behandeling van perifere neuropathie, postherpetische neuralgie, restless legs Syndroom en pruritis secundair aan uremie.,Van gabapentine is bekend dat het veel bijwerkingen op het CZS kan veroorzaken, waaronder duizeligheid, lethargie en ataxie (falen van spiercontrole in de armen en benen). Gabapentine wordt uitgescheiden via de nieren en de eliminatiesnelheid is afhankelijk van GFR.Bij patiënten met een normale GFR is de aanvangsdosis 300 mg op Dag 1, 300 mg tweemaal daags op Dag 2 en 300 mg driemaal daags op Dag 3. De dosis wordt vervolgens verhoogd naar 1,2 gram per dag, verdeeld over 3 doses.De plasmaspiegels van gabapentine kunnen na hemodialyse met ongeveer 35% worden verlaagd.,84,85

Pregabaline

pregabaline is bekend om zijn rol bij de behandeling van aandoeningen van het centrale zenuwstelsel en zijn effect op de beheersing van neuropathische pijn. Het is een alfa-2-delta ligand, dat door binding met spanning gated calciumkanalen, vermindert calcium instroom in zenuwen. Dit leidt tot een vermindering van de afgifte van neurotransmitters, waaronder glutamaat, noradrenaline en substance P, waardoor het analgetische, anxiolytische en anticonvulsieve eigenschappen krijgt. Pregabaline is inactief op de GABA-A-en GABA-B-receptoren., Het wordt niet metabolisch omgezet in GABA of een GABA-antagonist, noch verandert het GABA-opname of-afbraak.Het wordt niet gebonden aan plasma-eiwitten en wordt ook niet significant gemetaboliseerd.

vanwege deze eigenschappen wordt meer dan 90% onveranderd uitgescheiden via de nieren.Het farmacokinetisch profiel is lineair, waarbij de plasmaspiegels proportioneel toenemen naarmate de dosis toeneemt.89 het heeft weinig potentieel aangetoond om met andere medicijnen in wisselwerking te staan.,Randinitis et al toonden aan dat de klaring van pregabaline recht evenredig is met de klaring van creatine (CrCl) en daarom dient dosisaanpassing overwogen te worden voor patiënten met CrCl <60 mL/min.De auteurs bevelen aan de doses pregabaline met ongeveer 50% te verlagen voor elke 50% afname van de CrCl.Bij de behandeling van patiënten die hemodialyse ondergaan, kan een verhoogde dosis pregabaline nodig zijn om de steady-state na elke behandeling te handhaven.,

Carbamazepine

Carbamazepine is een ander anti-epilepticum dat wordt gebruikt als adjuvans analgeticum bij de behandeling van neuropathische pijn. Het werkt door het stabiliseren van voltage-gated natriumkanalen en selectief blokkeert actief afvuren nociceptor vezels. In tegenstelling tot gabapentine wordt carbamazepine geëlimineerd door de lever. Het vereist geen dosisaanpassing bij patiënten met nierinsufficiëntie. Carbamazepine is nuttig voor de behandeling van trigeminale neuralgie en diabetische neuropathie. Het is ook effectief in het verminderen van pijn geassocieerd met postherpetische neuralgie.,93,94 de gemeenschappelijke nadelige gevolgen omvatten duizeligheid, moeheid, en ataxie. Een zeldzame maar significante bijwerking geassocieerd met dit medicijn is agranulocytose (verminderd vermogen om witte bloedcellen te maken). Patiënten die het medicijn voor langere periodes nemen, moeten om de 2 tot 4 maanden een volledig bloedbeeld verkrijgen om agranulocytose en aplastische anemie te controleren. Voor patiënten met een normale GFR is de aanbevolen aanvangsdosis 100 mg, 1 tot 2 keer per dag; gebruikelijke dosisverhogingen tot 200 mg 3 tot 4 keer per dag.De maximale dosis is 1.,6 g per dag-de dosis wordt dan geleidelijk verminderd als de pijn in remissie gaat.

tricyclische antidepressiva

tricyclische antidepressiva (TCA ‘ s) zijn antidepressiva die worden gebruikt als adjuvante analgetica bij de behandeling van neuropathische pijn.78 TCAs hebben vaak pijnstillende gevolgen bij lagere dosissen dan typisch voor het beheer van depressie worden gebruikt. Wanneer TCA ‘ s in combinatie met opioïden worden gebruikt, hebben ze een synergetisch pijnstillend effect dat kan helpen om de benodigde dosis opioïden te verlagen.,TCA ‘ s ondergaan levermetabolisme en hebben significante bijwerkingen die het gebruik ervan vaak beperken, met name bij patiënten met CKD. Dit is gerelateerd aan verhoogde serumspiegels van geglucuronideerde metabolieten van TCA ‘ s, die in farmacokinetische studies zijn gevonden bij patiënten met nierziekte.95 TCAs hebben gewoonlijk anticholinerge bijwerkingen, met inbegrip van orthostasis, sedatie, constipatie, urineretentie, wazig zicht, geheugenstoornis, verwardheid, delirium, en droge mond. Deze laatste bijwerking wordt slecht verdragen bij dialysepatiënten., TCA ‘ s intensiveren de dorst die wordt veroorzaakt door vochtbeperking, hyperglycemie en hyperosmolaliteit bij patiënten met ESRD. Nortriptyline is een TCA dat minder anticholinerge effecten vertoont, en is over het algemeen veiliger in deze populatie. TCA ‘ s kunnen het QT-interval verhogen, en daarom moeten deze middelen met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met cardiale geleidingsafwijkingen, vooral bij patiënten met CKD die vaak last hebben van elektrolytenstoornissen zoals hyperkaliëmie, hypocalciëmie en alkalose.,96

samenvatting

De who-ladder biedt een belangrijk kader voor het behandelen van pijn bij patiënten met CKD. Paracetamol heeft een uitstekend veiligheidsprofiel in deze populatie, en het heeft een rol in het aanpakken van milde tot matige pijn. Het gebruik van NSAID ‘ s dient indien mogelijk te worden vermeden bij patiënten met CKD. Als NSAID-gebruik noodzakelijk is, hebben kortwerkende medicijnen de voorkeur en moeten ze zo snel mogelijk worden gestaakt. Selectieve COX – 2 remmers zijn niet goed bestudeerd bij patiënten met CKD, dus voorzichtigheid is geboden als ze worden gebruikt., Opioïden vereisen vaak zorgvuldige controle op toxiciteit en dosisaanpassing omdat ze metabolieten en veranderde farmacokinetiek hebben bij patiënten met nierfalen die vaak bijwerkingen veroorzaken. Methadon, Fentanyl en buprenorfine worden goed verdragen in deze patiëntenpopulatie en moeten worden overwogen voor de behandeling van ernstige chronische pijn. Adjuvante analgetica zoals anticonvulsiva en TCA ‘ s verbeteren de effectiviteit van andere analgetica en hebben een zeer belangrijke rol in pijnbeheersing., Gelijktijdig gebruik van adjuvantia kan een lagere dosering van opiaten mogelijk maken en ongewenste bijwerkingen beperken.

verder lezen: dialyse, opioïden en pijnbestrijding