Abstract

een bezoar is een massa onverteerbaar materiaal. Bezoars kan zich voordoen met een geleidelijk optreden van niet-specifieke gastro-intestinale symptomen, waaronder buikpijn, misselijkheid en braken. Echter, bezoars kan leiden tot meer ernstige aandoeningen zoals darmbloeding of obstructie., Zonder snelle herkenning, met name bij gevoelige personen, kan de diagnose en behandeling worden uitgesteld. Momenteel resolutie wordt bereikt met enzymatische ontbinding, endoscopische fragmentatie of chirurgie. We beschrijven, voor zover wij weten, de eerste pediatrische patiënt met lymfoom die een bezoar behandeld met Coca-Cola hebben gehad.

© 2015 S. Karger AG, Bazel

Inleiding

een bezoar is een massa van onverteerbaar exogeen materiaal geaccumuleerd in het maagdarmkanaal., Volgens de samenstelling worden bezoars geclassificeerd als diospyrobezoars( onrijpe kaki ‘ s), lactobezoars (geà nspireerde melk), pharmacobezoars (medicatie), fytobezoars (plantaardig materiaal) of trichobezoars (haar). Diospyrobezoars zijn de meest voorkomende maagbezoar en worden gevormd als de Kaki ‘ S vormen een coagulum wanneer gemengd met maagzuur. Trichobezoars worden gevonden bij patiënten met trichotillomanie of trichophagia. De bezoars vergroten met verdere inname van voedingsmiddelen die cellulose en andere onverteerbare materialen bevatten.,

de risicofactoren voor de vorming van een bezoar zijn onder meer overmatige vezelconsumptie, chronische behandeling met maagzuurremmers, psychiatrische of ontwikkelingsstoornissen, voorafgaande maagchirurgie met inbegrip van vagotomie of pyloroplastiek, en gastro-intestinale dysmotiliteit. Met name pediatrische oncologiepatiënten lopen risico op dysmotiliteit secundair aan bijwerkingen van medicijnen, slechte vocht-en voedingsinname en immobiliteit. Patiënten kunnen zich presenteren met buikpijn, misselijkheid, braken, anorexia, gewichtsverlies, intestinale bloeden van druk ulcer necrose, of darmobstructie., De niet-specifieke symptomen ontstaan verraderlijk, en de meeste bezoars worden gevonden incidenteel op de bovenste endoscopie of beeldvorming. Het oplossen van de bezoar kan worden bereikt door enzymatische oplossing met Coca-Cola of endoscopische fragmentatie; chirurgische interventie kan nodig zijn voor grote bezoars die obstructie of ernstige bloedingen veroorzaken. We beschrijven een adolescente vrouw met een voorgeschiedenis van T-cel lymfoblastisch lymfoom die bleek een maag fytobezoar die met succes werd behandeld met Coca-Cola.,

casus Report

een 16-jarige vrouw met een voorgeschiedenis significant voor T-cel lymfoblastisch lymfoom in remissie en behandelingsgerelateerd myelodysplastisch syndroom met daaropvolgend gematchte broer / zus beenmergtransplantatie in 2013, werd in januari 2014 opgenomen in de oncologische dienst vanwege dehydratie. De patiënt had aanhoudende misselijkheid, vroege verzadiging en periumbiele buikpijn Die 2 weken duurde. De dag voorafgaand aan de opname had ze meerdere episodes van niet-bloederige, niet-bilieuze braken ontwikkeld., Voor anti-emetische therapie werd ze behandeld met haar thuismedicijnen van transdermale scopolamine, lorazepam, metoclopramide, promethazine en difenhydramine indien nodig. De volgende 2 dagen werden verschillende wijzigingen aangebracht in de dosering en het aantal van haar anti-emetica, maar haar misselijkheid bleef bestaan. Haar buikpijn werd behandeld met oxycodon met onmiddellijke afgifte, wat een chronisch huismedicijn was., Daarnaast kreeg ze pantoprazol als profylaxe tegen reactieve gastropathie, omdat ze stress-dosis hydrocortison kreeg nadat ze onlangs in het ziekenhuis was opgenomen voor bijnierinsufficiëntie als gevolg van het stoppen van steroïden.

bij lichamelijk onderzoek was ze niet in acute nood met stabiele vitale functies, waaronder temperatuur 36,9°C, hartslag 75 SPM, bloeddruk 103/55 mm Hg en ademhalingsfrequentie 18/min. Haar gewicht was 50,8 kg (31e percentiel), hoogte 158,5 cm (25e percentiel) en BMI 19,9 (38e percentiel)., Ze had geen orale ulceraties of uitslag, en haar buik was zacht, niet gevoelig en had actieve darmgeluiden.

verder onderzoek werd uitgevoerd omdat de eerste medische behandeling niet tot klinische verbetering leidde. Gevreesd werd dat ze graft-versus-host ziekte had ontwikkeld. Laboratoriumgegevens toonden geen dyselectrolytemie aan, alaninetransaminase 33 E/l (normaal 13-69 e/l), aspartaattransaminase 47 E/l (normaal 15-46 e/l), alkalische fosfatase 69 E/l (normaal 38-126 e/l), totaal bilirubine 0,8 mg/dl en albumine 3,9 g/dl., Bloedcellen toonden aan witte bloedcellen 9,000/µl (normaal 4,000-104,000/µl), bloedplaatjes 158,000/µl (normaal de 150.000-350.000 euro/µl), hemoglobine 11 g/dl (normaal 11.7-15 g/dl), hematocriet 31% (normaal 35-44%), gemiddelde corpusculaire volume 90 fl (normaal 81-96 fl), gemiddelde corpusculaire hemoglobine concentratie 35 g/dl (normaal 32-36 g/dl) en red blood cell distribution width 17% (normaal 11.5-14%). Infectieuze studies, waaronder een respiratoir viraal panel, bloedkweek en ontlasting testen voor Clostridium difficile waren negatief., Het routinematige toezicht testen was negatief voor Epstein-Barr virus, adenovirus, cytomegalovirus en BK virus.

pediatrische gastro-enterologie werd geraadpleegd voor verdere diagnostische evaluatie en behandeling van misselijkheid, braken en buikpijn van de patiënt. Een bovenste endoscopie werd uitgevoerd met een gastroscoop GIF 190. Een grote maag fytobezoar bestaande uit onverteerde groenten werd ontdekt (fig. 1). Koude tang, in gesloten positie, werden gebruikt om de massa te onderzoeken. Eén liter zoutoplossing werd gebruikt voor irrigatie., Een deel van de fytobezoar werd gefragmenteerd en verwijderd met een Roth Net standard retriever en een Platinum retriever (us Endoscopy). De bezoar kon echter niet volledig worden geëxtraheerd, dus 3 l Coca-Cola werd toegediend via een nasogastrische buis over 12 uur om de resterende fragmenten op te lossen. Pantoprazol werd stopgezet om maagzuur toe te staan om de vezel spijsvertering te bevorderen. Ze werd geadviseerd om haar inname van vezels te beperken om herhaling te voorkomen. Ten slotte werd polyethyleenglycol met elektrolyten gegeven om de motiliteit en verwijdering van de fytobezoaire resten te bevorderen., Maagbiopsie verkregen om te evalueren voor Helicobacter pylori was uiteindelijk negatief. Een slikstudie die na behandeling met Coca-Cola werd verkregen, toonde geen vullingsdefecten aan in de maag of twaalfvingerige darm. Ze werd gezien voor follow-up 1 en 5 weken na ontslag. Haar buikpijn en braken waren verdwenen en haar misselijkheid was aanzienlijk verbeterd.

discussie

Bezoars komen zelden voor omdat de incidentie voor patiënten van alle leeftijden 0,4% is. Fytobezoars zijn het meest voorkomende type gevonden bij patiënten met maagdysmotiliteit . Patiënten met oncologische aandoeningen hebben vaak last van dysmotiliteit vanwege nadelige effecten van medicijnen, slechte vocht-en voedingsinname en immobiliteit. Gastro-intestinale symptomen kunnen zich ontwikkelen tijdens de behandeling van kanker en aanhouden voor een langere periode, zelfs na voltooiing van de behandeling., De meest voorkomende symptomen gemeld bij kinderen met kanker zijn anorexia, cachexie, misselijkheid, braken en constipatie . Zo kan de zeldzame incidentie van bezoars en het aantonen van niet-specifieke symptomen resulteren in een vertraagde diagnose.

de vorming van het Bezoar van de patiënt was secundair aan het synergetische effect van meerdere risicofactoren. Haar chronische medicijnen droegen bij aan haar vertraagde maaglediging en constipatie. Opioïden remmen de maaglediging door de tonus van de pylorus te verhogen en verminderen de intestinale motiliteit door de ontwikkeling van wanordelijke contracties., Het gebrek aan voortstuwende peristaltiek resulteert in verhoogde absorptie van vloeistoffen en stevige ontlasting . Bovendien veroorzaakt de behandeling van door opioïden geïnduceerde misselijkheid, braken en pruritus met eerste generatie H1-antagonisten, zoals difenhydramine en promethazine, en anticholinergica, zoals scopolamine, bijwerkingen, waaronder constipatie .

veel oncologische patiënten krijgen zure suppressiva als profylaxe tegen reactieve gastropathie omdat corticosteroïden in talrijke chemotherapieregimes zijn opgenomen., De patiënt had de afgelopen jaren een significante zuuronderdrukking gehad. Vertraagde maaglediging uit zuuronderdrukkende middelen kan het gevolg zijn van een verhoging van de gastrinespiegels in serum of een afname van de hydrolyse van vaste voedingsmiddelen. Deze effecten resulteren in grotere voedseldeeltjes die niet gemakkelijk door de pylorus passeren en kunnen leiden tot de ontwikkeling van een bezoar . Bovendien predisponeerde hypochlorhydria samen met een vezelrijk dieet de patiënt voor een fytobezoar., Fruit, met inbegrip van appels, sinaasappelen, bessen en kaki ‘ s, evenals groenten, zoals sperziebonen, peulvruchten en selderij, zijn betrokken als het voedsel dat het vaakst bezoars veroorzaakt .

hoewel het gebruik van vincristine bij onze patiënt op afstand plaatsvond, is het belangrijk op te merken dat vinca-alkaloïden autonome neuropathie en intestinale pseudo-obstructie kunnen veroorzaken. Vincristine-gerelateerde pseudo-obstructie is gemeld bij 21 pediatrische gevallen van 1963 tot 2008 ., Deze aandoeningen kunnen zich manifesteren als constipatie, misselijkheid, braken en buikpijn, die allemaal vaak worden waargenomen bij patiënten die een behandeling met kanker ondergaan.

de symptomen van de patiënt verdwenen volledig, wat de werkzaamheid en het gemak van behandeling met Coca-Cola aantoont. In een studie van Ladas et al. behandeling met Coca-Cola alleen was succesvol in het verwijderen van de helft van de fytobezoars, maar bij gebruik in combinatie met endoscopische technieken, steeg het succespercentage tot 90%. Coca-Cola heeft een pH van 2,6, wat vergelijkbaar is met maagafscheiding., Zo zijn de sterke zuurgraad, het kooldioxidegas en het mucolytisch effect van natriumbicarbonaat zeer effectief in het oplossen van vezelige voedseldeeltjes. Het aanbevolen volume op basis van eerdere case reports is 3 l oraal toegediend of via een nasogastrische buis gedurende 12 uur. echter, er moet zorgvuldig worden gecontroleerd op de ontwikkeling van dunne darm obstructie tot 6 weken na de eerste behandeling, omdat restanten kunnen migreren distaal en worden beïnvloed.

weinig studies hebben de werkzaamheid van Coca-Cola bij de behandeling van andere soorten bezoars vergeleken. Ladas et al., aangetoond dat slechts 23% van de diospyrobezoaire middelen verdween met alleen Coca-Cola, vergeleken met 60,6% van de fytobezoaire middelen. Latere endoscopische procedures resulteerden echter in vergelijkbare resultaten voor beide soorten bezoars. Zo, toediening van Coca-Cola helpt bij het verzachten van de harde consistentie van diospyrobezoars en zorgt voor een gemakkelijkere endoscopische verwijdering. Een case report door Harikumar et al. aangetoond hoe effectief het injecteren van Coca-Cola op het oppervlak van een pharmacobezoar is om fragmentatie te veroorzaken. Dit resulteerde in een gemakkelijkere verwijdering door een gal steen extractie mand.,

Coca-Cola is erkend als een effectieve behandelingsmethode voor verschillende soorten bezoars, maar er zijn beperkte studies uitgevoerd naar de effectiviteit van andere koolzuurhoudende dranken. In een studie van Iwamuro et al. Coca-Cola werd vergeleken met Coca-Cola Zero en bleek even effectief te zijn in het oplossen van fytobezoars. Een andere studie van Kramer en Pochapin gebruikte Diet Coke en cellulase om fytobezoars op te lossen, maar de patiënten hadden 6-8 weken behandeling nodig voordat ze volledig verdwenen waren., Orale behandeling werd gebruikt in plaats van een nasogastrische buis, die de behandelingstijd kan hebben verlengd. Bovendien heeft Cola Light een hogere pH van 3,3, wat kan hebben bijgedragen aan de duur van de behandeling. De studie kon niet bepalen of cola light of cellulase alleen een effectieve behandeling zou zijn, maar toonde aan dat Cola Light gebruikt kan worden in plaats van Coca-Cola. Dit zou gunstig zijn voor patiënten met diabetes die niet in staat zijn om een hoge suikerinname.

andere koolzuurhoudende dranken hebben vergelijkbare zuurgraad, waaronder Pepsi met een pH van 2,5, Pepsi met een pH van 3.,0 en Dr. Pepper met een pH van 2,9, dus deze dranken kunnen uiteindelijk dezelfde werkzaamheid hebben. Koolzuurhoudende dranken zonder cola hebben een hogere pH-waarde, zoals bij Mountain Dew met een pH van 3,2, Sprite met een pH van 3,3 en 7 met een pH van 3,2 . Zo kunnen producten zonder cola niet zo effectief blijken te zijn. De momenteel gangbare praktijk om bezoars met Coca-Cola te behandelen, moet de eerste beheersmethode blijven.

conclusie

Het is bekend dat Bezoars zich ontwikkelt bij patiënten met aandoeningen die de gastro-intestinale motiliteit beïnvloeden., Wij geloven dat de chronische medicijnen van de patiënt, verminderde orale inname en hypochlorhydrie resulteerden in dysmotiliteit en de ontwikkeling van bezioar. Deze factoren worden vaak over het hoofd gezien bij gehospitaliseerde patiënten in vergelijkbare instellingen. Voor zover wij weten, is dit het eerste rapport dat de vorming van om het even welke bezoar in een pediatrische oncologiepatiënt beschrijft en het eerste rapport dat de resolutie van een bezoar na toediening van Coca-Cola in om het even welke pediatrische patiënt demonstreert., Hoewel bezoars zeldzaam zijn in de pediatrische populatie, is het belangrijk voor clinici om op de hoogte te blijven van hun vorming in gevoelige individuen om een vertraging in de diagnose te voorkomen.

ethische verklaring

mondelinge toestemming werd verkregen van de patiënt voorafgaand aan het schrijven van dit rapport.

openbaarmakingsverklaring

De auteurs hebben geen belangenconflicten of financiële relaties om bekend te maken. Er werd geen externe financiering verkregen.,