bent u zeker van de diagnose?

blauwe nevi (BN) zijn goedaardige melanocytische neoplasmata die aangeboren of verworven kunnen zijn. Bij lichamelijk onderzoek hebben ze een karakteristieke blauwgrijze kleur in plaats van de bruine kleur die vaak wordt gezien bij goedaardige nevi. Deze blauw-grijze kleur wordt toegeschreven aan de diepe dermale locatie van melanine in deze entiteit., Omdat het pigment relatief diep is, is het gevoelig voor het Tyndall-effect, waarbij er selectieve absorptie is van de langere golflengten van licht door het huidpigment, met de reflectie van de huid naar het oog van de kortere (blauwe) golflengten.

BN worden histologisch gekarakteriseerd als ofwel dendritische (vaak voorkomende) blauwe nevi (DBN) of Cellulaire blauwe nevi (CBN). Deze twee types kunnen vaak aanwezig zijn in dezelfde laesie, en de laesie wordt normaal genoemd op basis van de meer histologisch prominente (>50%) celtype., BN zijn verdeeld in deze twee vormen op basis van hun klinische en histopathologische kenmerken zoals hieronder beschreven. Zowel DBN als CBN bevatten vaak mutaties in de GAQ-klasse van G-eiwit α-subeenheden, gnaq-en gna11-eiwitten.

de klinische differentiële diagnose voor BN omvat in het algemeen de congenitale dermale melanocytosen, zoals de Mongoolse vlek, nevus van Ito, nevus van Ota, nevus fusocaeruleus zygomaticus, verworven dermale melanocytose van het gezicht en de ledematen, en dermale melanocyte hamartoom., Deze worden onderscheiden van BN op basis van hun klinische kenmerken, naast een gebrek aan cellulariteit en stromale sclerose op histologie. De differentiële diagnose omvat ook goedaardige nevi, diepe doordringende nevus, epithelioid blauwe nevus en melanoom.

vaak blauwe nevi (dendritische blauwe NEVI)

• karakteristieke bevindingen bij lichamelijk onderzoek

bij klinisch onderzoek zijn DBN (vaak blauwe nevus, Jadassohn-Tieche-type) meestal goed afgebakende papules met een diameter van minder dan 1 cm, variërend in kleur van blauw naar grijs, blauw-zwart naar zwart., Ze worden meestal gezien op de gladde huid, meestal op het gezicht en de ledematen. Er zijn echter zeldzame gevallen van BN voorkomen in het subunguale gedeelte van de nageleenheid, de baan, het bindvlies, de orale en genitale mucosa, de mondholte, sino-neusslijmvlies, bronchus, slokdarm, lymfeklieren, baarmoederhals, endometrium, en prostaat.

• verwachte resultaten van diagnostische studies

de gemeenschappelijke blauwe nevus is een proliferatie van spindel-en dendritische melanocyten gecentreerd in de dermis., Bij het scannen vergroting, wordt een blauwe nevus gekenmerkt door een koepelvormige proliferatie van gepigmenteerde spindelcellen die een knobbeltje in de dermis vormen (figuur 1, A).

de epidermis is niet betrokken bij gemeenschappelijke blauwe nevi; peri-appendageale groei is echter niet ongewoon., De blauwe nevus is samengesteld uit een variabel dichte proliferatie van spindelvormige en dendritische melanocyten met een geassocieerd infiltraat van pigment-beladen macrofagen (“melanofagen”) (figuur 1, B).

hoger vermogen onderzoek toont spindled cellen die typisch vertonen slanke, lange dendritische cytoplasmatische processen. Deze fijne cytoplasmatische processen bevatten variabele hoeveelheden homogeen, fijn, bruin intracytoplasmatisch melaninepigment. In sommige gevallen kan dit pigment zo dicht zijn dat het nucleaire detail wordt verhuld., De kernen in blauwe nevi zijn meestal langwerpig of spindelvormig en hyperchromatisch en vertonen meestal minimale atypie of pleomorfisme (figuur 1, C). Mitotische cijfers kunnen zelden worden waargenomen, maar deze zijn nooit atypisch. Deze spindel / dendritische cellen kunnen afzonderlijk en in gebundelde fascicles worden gerangschikt te midden van een variably dicht collagenous stroma.,

rijping in blauwe nevi is duidelijk in de perifere en diepe aspecten van de laesie, waar de spindelvormige cellen zich afzonderlijk insinueren tussen de verdikte collageenvezels van de reticulaire dermis (figuur 1, D)-in tegenstelling tot centrale en oppervlakkige gebieden waar de fascicles of platen overheersen (figuur 1, C). Hoewel blauwe nevi gewoonlijk een minimaal geassocieerd lymfohistiocytic inflammatory infiltraat hebben, is een opvallend infiltraat van gepigmenteerde macrofagen algemeen aanwezig.,

een scleroserende variant van DBN kan lijken op desmoplastisch melanoom, maar kan worden gecontrasteerd op basis van verwaarloosbare cytologische atypie en positieve kleuring voor HMB-45 en vaak S-100 in de dendritische cellen. Goedaardige nevic cel aggregaten zijn samengesteld uit kleine ronde tot ovale cellen met ronde tot ovale kernen en weinig cytoplasma, verstoken van cytologische atypie, en met zeer weinig geassocieerd pigment.

gemeenschappelijke blauwe nevi kan microscopisch worden gezien in samenhang met andere goedaardige nevi—typisch een aangeboren patroonnevus., In de typische setting, is er een intieme associatie van banale nevic cellen (verbinding, junctional of intradermal) geassocieerd met fascicles van gepigmenteerde spindel/dendritische cellen van een blauwe nevus.

immunohistochemische studies kunnen een nuttige aanvullende techniek zijn die wordt gebruikt bij de diagnose van blauwe nevi. Blauwe nevi zijn typisch sterk en diffuus positief voor S100, Melan-A en HMB-45. De uniforme positiviteit voor HMB-45 is een bijzonder nuttig kenmerk in het onderscheid tussen andere melanocytische en niet-melanocytische proliferaties (zie hieronder).,

• bevestiging van de diagnose

de microscopische differentiële diagnose voor veel voorkomende blauwe nevi omvat dermatofibroom, neurofibroom en desmoplastisch melanoom.

een dermatofibroom (“goedaardig fibrous histiocytoom”) is een fibrohistiocytische proliferatie in de dermis, die bestaat uit spindelvormige dendritische cellen, die zichzelf insinueren tussen de huid collageenbundels (“collageenvangers”). De epidermis boven deze vertoont een typische acanthosis met breed-gebaseerde, langwerpige rete., Echter, de letselvrije cellen van een dermatofibroma gebrek prominente intracytoplasmatische pigment, en melanophages zijn zeldzaam in dermatofibromas; daarnaast immunohistochemische studies van dermatofibromas onthullen positiviteit in de letselvrije cellen voor de Factor XIIIa, D2-40 en af en toe CD163, maar negativiteit voor melanocytic markers.

een neurofibroom wordt gekenmerkt door een intradermale proliferatie van spindelcellen met minimale bovenliggende epidermale veranderingen., Intracytoplasmisch pigment en melanofagen zijn niet prominent aanwezig, en immunohistochemische studies zijn negatief voor melanocytaire markers HMB-45 en Melan-A.

ten slotte treedt desmoplastisch melanoom meestal op in samenhang met een bovenliggend melanoom in situ, lentigo maligna type. In tegenstelling tot blauwe nevi, vertoont de huidproliferatie van spindled melanocytes in desmoplastisch melanoom typisch cytologische atypie en opvallende mitotic cijfers en vaak wordt geassocieerd met vrij dichte lymfoïde aggregaten verspreid binnen de laesie.,

cellulaire blauwe NEVI

• karakteristieke bevindingen bij lichamelijk onderzoek

klinisch worden CBN het meest aangetroffen op de hoofdhuid, de onderrug en de billen (Figuur 2), maar zijn gemeld op de extremiteiten, het slijmvlies en het subungual digit. Ze zijn meestal gepigmenteerde knobbeltjes variërend in grootte van een paar millimeter tot enkele centimeters in grootte.

Figuur 2.

• verwachte resultaten van diagnostische studies

de cellulaire blauwe nevus kan microscopisch een diagnostische valkuil vertonen en moet worden onderscheiden van melanoom. Bij scanning vergroting, de cellulaire blauwe nevus vertoont een karakteristiek silhouet. In de bovenste delen van de dermis is de typische blauwe nevus-architectuur duidelijk: een brede proliferatie van gepigmenteerde spindelcellen die een plaatachtige configuratie vormen., Een smalle, bolvormige proliferatie van melanocyten projecten uit dit, het vormen van een goed omschreven uitsteeksel dat diep in de dermis en af en toe de subcutis uitstraalt. Deze “Dom-bell” architectuur is vaak een karakteristieke aanwijzing voor de diagnose van cellulaire blauwe nevus.

hoger vermogen onderzoek toont de gepigmenteerde spindled en dendritische melanocyten typisch voor een blauwe nevus en daarnaast meer cellulaire eilanden van Grotere spindelvormige cellen met bleek tot duidelijk cytoplasma met minimaal—indien aanwezig—pigment en grote eivormige kernen., Zoals in de gemeenschappelijke blauwe nevus, worden de melanofagen tussen de cellen van de cellulaire blauwe nevus afgewisseld. Nochtans, verleent de aanwezigheid van gepigmenteerde spindel-vormige melanocyten en melanofagen die aggregaten van cellen met duidelijk cytoplasma aanhopen een “bifasic” kwaliteit die het meest kenmerkende patroon van een cellulaire blauwe nevus is.

hoewel de dichte cellulariteit van een cellulaire blauwe nevus zorgelijk kan zijn voor melanoom, zijn geruststellende kenmerken onder meer minimale cytologische atypie, zeldzame mitoses (geen atypische) en de afwezigheid van tumornecrose of epidermale ulceratie., Men kan zien in een atypische CBN geà soleerde mitotische activiteit of focale necrose zonder andere kenmerken betreffende voor maligniteit zoals cel crowding, nucleaire atypie, hyperchromasia, of expansile groei. Als een van deze andere functies worden gezien, dan moet een beoordeling van de risicofactoren voor deze tumor worden gemaakt door de patholoog en clinicus om een adequaat beheersplan te maken.

opgemerkt moet worden dat perineurale invasie en intralymphatische tumor kenmerken van CBN zijn en niet gebruikt mogen worden om CBN van een melanoom te onderscheiden., Lymfeklier betrokkenheid bij CBN is zeer zeldzaam en moet aanleiding geven tot bezorgdheid. Kenmerken met betrekking tot maligniteit zijn tumorale necrose, cytologische atypie en pleomorfisme, en frequente mitoses (>2/mm2). De Studies die worden ontworpen om tot een consensus van eigenschappen te komen die atypische CBN en kwaadaardige blauwe nevus onderscheiden hebben geen betrouwbare criteria geproduceerd.

wie loopt het risico deze ziekte te ontwikkelen?

DBN zijn meestal verworven, zelden aangeboren, en kunnen aanwezig zijn op elke leeftijd, hoewel ze meestal voor het eerst worden waargenomen in de eerste vier decennia van het leven., Er is geen gender voorkeur voor DBN.

CBN kan op elke leeftijd (tussen 6 en 85 jaar oud) worden gevonden en kan aanwezig zijn bij de geboorte, maar wordt meestal voor het eerst waargenomen bij volwassenen jonger dan 40 jaar. Om redenen die niet duidelijk zijn, hebben vrouwen meer kans dan mannen om een CBN te ontwikkelen (2.2:1).

Wat is de oorzaak van de ziekte?

waarom een naevus het klinische en microscopische uiterlijk van een blauwe naevus aanneemt in plaats van een” gewone ” naevus is niet duidelijk., De spindled aard van de cellen in BN heeft geleid tot het idee dat zij op onrijpe melanocyten lijken die van de neurale kam aan de huid in embryogenese migreerden en op de een of andere manier in de dermis werden gearresteerd. Een andere mogelijke theorie stelt dat deze cellen Schwann cellen met een melanocytische differentiatie, of een gemeenschappelijke neurale kam cel die kenmerken van zowel Schwann cellen en melanocyt lijnen vertoont.

systemische implicaties en complicaties

een enkele BN heeft doorgaans geen systemische implicaties of complicaties., Regionale lymfeklieren betrokkenheid is zeer zeldzaam, hoewel mogelijk. Zoals hierboven vermeld, kan blauwe nevi zelden voorkomen op mucosale en extracutane plaatsen.

terugkerende BN komen met enige frequentie voor met onvolledig uitgesneden primaire laesies. Deze vertonen vaak degeneratieve of “oude verandering,” en kunnen atypische kenmerken vertonen die niet worden gezien in de primaire laesie, zoals pleomorfisme en mitotische activiteit., Deze recidiverende nevi hebben de neiging om een goedaardige kuur te volgen; echter, gezien de histologische kenmerken en de kans dat herhaling kan wijzen op maligne transformatie, re-excisie kan worden geïndiceerd in sommige gevallen.

Er is discussie geweest over de term “maligne blauwe nevus”, die wijst op een tumor met de kenmerken die vergelijkbaar zijn met een CBN dat gemetastaseerd was en resulteerde in de dood van de patiënt. Onlangs is de term “blue-nevus-like-melanoma” voorgesteld als vervanging van deze term om aan te geven dat de groei in feite een vorm van melanoom is., Een blauw-nevus-achtig melanoom is vaak zeer diep in de huid en een sterftecijfer zo hoog als 70% is gemeld. Zeldzame gevallen van melanoom ontstaan in een CBN zijn ook gemeld. De melanoomcellen die in CBN ontstaan hebben een ander genetisch profiel dan de omringende CBN-cellen, in die zin dat zij de neiging hebben om gna11-mutaties te herbergen en verlies van BAP1 aan te tonen. Melanoom geassocieerd met DBN is buitengewoon zeldzaam.

zelden vertonen sommige patiënten meerdere BN, die meestal DBN zijn (figuur 3). Deze kunnen voorkomen in een familiale setting of sporadisch. Zie ongebruikelijke klinische scenario ‘ s voor details.,

Figure 3.

Treatment Options

Find the Table I.