een zekere mate van splitsing is een te verwachten onderdeel van de vroege psychische ontwikkeling. We zien het bij jonge kinderen die ons al vroeg onder druk zetten om hen te vertellen: “Is het goed?”of” is het slecht?“We horen hun frustratie als we antwoorden, ” situaties zijn niet zwart of wit; het leven is ingewikkelder!” Ja, dat Weet ik allemaal,” zeggen ze, “vertel me nu, is het goed of is het slecht?, latere ontwikkelingen bevorderen het vermogen van het ego om paradoxale effecten te accepteren, en om goed en kwaad, liefde en haat samen met de bijbehorende effecten te synthetiseren en te integreren. De behoefte aan een bepaald “ja” of “nee” neemt af, en meerdere mogelijkheden en variaties op een thema worden draaglijk.

de uitdrukking splitsen is een onderdeel geworden van de volkstaal van het dagelijks leven., Ondanks zijn psychoanalytische oorsprong, vinden zelfs psychodynamische nihilisten het natuurlijk om patiënten die chaos creëren op de afdeling of in het leven te beschrijven met de termen: “hij splitst,” “zij splitst” of “zij splitst.” In deze context verwijzen ze naar een splitsing in de ziekenhuisgemeenschap veroorzaakt door het gedrag van de patiënten.

een bekend scenario volgt: een patiënt die worstelt met innerlijke onrust, vindt iemand op de afdeling die reageert op zijn of haar behoeften, idealiseert dat personeelslid en investeert deze persoon met kracht, liefde en kracht., De staflid, die onder dit stralende licht staat, vindt het moeilijk om de verleiding te weerstaan om de wonderbaarlijke gevoelens van geïdealiseerde bijzonderheid als werkelijkheid te aanvaarden. Welke spanningen er ook mogen bestaan op de afdeling worden vergroot door een subtiele intensivering of manipulatie van degenen die als goed worden ervaren en degenen die vastbesloten zijn slecht te zijn.

onvermijdelijk verraadt het personeelslid de idealisering van de patiënt door enig bewijs van menselijke zwakheid. De patiënt, overmand door de intense effecten en angst die dit oproept, keert zich tegen de persoon als hij zou een dodelijke vijand en aanvallen., De patiënt gaat dan op zoek naar iemand anders om te idealiseren en te gebruiken als bescherming. De medewerker voelt zich vernederd, vernederd en aangevallen.

Dit is een simplistische maar alledaagse uitleg van wat er zowel in de ziekenhuisgemeenschap als in de psychotherapie gebeurt. Zowel overdracht als tegentransfer kunnen krachtige krachten zijn in ons werk met patiënten die splitsen gebruiken als een primair verdedigingsmechanisme.

wat hebben deze patiënten nodig?, splitsende patiënten hebben een psychiater nodig die een constante, voortdurende, empathische kracht in hun leven is; iemand die kan luisteren en omgaan met het doelwit van intense woede en idealisering, terwijl hij tegelijkertijd grenzen en grenzen definieert met stevigheid en openhartigheid. Deze patiënten hebben iemand nodig die hen de nodige ervaring kan bieden om begrepen en geaccepteerd te worden, en die niet overweldigd zal worden door hun behoeften, angsten en angsten.,

aan de oppervlakte lijkt het niet moeilijk om aan deze behoeften te voldoen, ware het niet voor het bestaan van die krachtige kracht die bekend staat als tegentransfer. “Countertransference” wordt hier gebruikt om zowel de transferentiereacties van de therapeut op de overdracht van de patiënt te betekenen, bijvoorbeeld producten van iemands eigen persoonlijke geschiedenis en onopgeloste conflicten, en ook die reacties die natuurlijke menselijke reacties zijn op zowel idealisering als woede. we vinden het allemaal leuk om bewonderd en gerespecteerd te worden en zijn geneigd om in deze verering te geloven., Ook de schreeuw van een schreeuwend kind raakt het hart van een voelende persoon, en haat gericht met felle intensiteit schroeit de ziel van de meest winterharde. Maar de intensiteit van tegentransferreacties die opduiken tijdens therapeutisch werk met een patiënt wiens primaire verdedigingsmechanisme zich splitst, kan verrassend en beangstigend zijn voor zelfs de meest ervaren therapeuten.

psychiaters in opleiding vragen vaak: “Hoe kan ik omgaan met deze tegentransferreacties?”met de uitgesproken hoop dat ze op een of andere manier kunnen worden geanalyseerd of weggevaagd., De therapeutische situatie vereist echter dat we verder gaan met ons werk zonder onze tegentransfergevoelens. Anders, terwijl we wachten tot onze reacties afnemen, kan de patiënt een zelfmoordpoging doen, weglopen uit het ziekenhuis of een ander gevaarlijk en impulsief gedrag vertonen.

het begrijpen en analyseren van onze eigen ontwikkelingsgeschiedenis helpt om onze Effecten en reacties te dempen, te gebruiken en te controleren. Echter, het waarderen van onze eigen verleden geschiedenis zal onze emotionele reacties niet elimineren, noch zouden we dat willen.,

aangezien we niet kunnen ontsnappen aan de impuls om terug te keren of te Beschermend te zijn, hoe gaan we verder? Dit proces van therapeutisch vooruitgaan roept beelden op voor mij van het kijken naar mijn eerste autopsie. Als een enthousiaste pre-med student wilde ik heel graag een autopsie zien. Een geneeskundestudent in pathologie maakte het mogelijk, maar toen ik voor de deur van het lab stond, was ik plotseling uitgeput van al mijn energie en medische nieuwsgierigheid. Om te overwegen weg te glippen, duwde de stevige druk van de hand van mijn vriend me door de draaideuren., Daar was ik, Ik voelde me overspoeld met de realiteit van ziekte, ziekte en dood, en vroeg me af: “was dit echt waar ik de rest van mijn professionele leven wilde doorbrengen?”

wat hielp me om voorbij die gevoelens te komen? Het was hetzelfde dat ons langs alle echte tragedies die we zien en voelen in ons werk krijgt. Ik duwde de gevoelens opzij en begon mezelf onder te dompelen in het begrijpen van de puzzels die de autopsie gepresenteerd. Wat was het ziekteproces? Waar is het begonnen? Welke pathologie produceerde het? Hoe kon dat voorkomen worden?,

wanneer de patiënt met een borderline persoonlijkheidsstoornis een klaaglijke kreet van wanhoop uitstraalt of ons met een verbale klap in het gezicht aanvalt, beperken we de impuls om overdreven beschermend te zijn of terug te keren. Dan beginnen we met de zoektocht naar begrip. Waarom is het gebeurd? Wat in de ontwikkelingsgeschiedenis van de patiënt voorspelde de uitbarsting? Welke interne conflicten, invloeden en angsten veroorzaakten de aanval van de patiënt? Bewust focussen op de klinische realiteit van het moment verhoogt ons vermogen om te begrijpen, empathisch te zijn en te accepteren., Hoewel een interpretatie van onze ontdekking slechts af en toe helpt de patiënt, puzzelen het uit in onze eigen geest richt onze reactie in de juiste richting.

begin van het werk

gewoonlijk zijn we tijdens de beginfase van de behandeling betrokken bij het in leven houden van patiënten, waarbij we helpen de pijnlijke en ondraaglijke effecten te identificeren die leiden tot destructief gedrag, terwijl we tegelijkertijd een “houdomgeving” bieden, zoals beschreven door Winnicott (1965). Dit is noch een gemakkelijke noch een snel voltooide taak.,

deze beginfase van het identificeren en bevatten van effecten kan eindeloos lijken, maar is een kernfactor in succesvolle behandeling. Typisch, de patiënten ‘ explosies niet optreden in een zacht tempo nadat u comfortabel hebben vastgesteld een goede werkrelatie. Typisch, ze uitbarsten in het midden van de nacht als je nauwelijks de kans om te zeggen “hallo.” Er is een hectisch telefoongesprek en de intensiteit van wanhoop roept de reflexreactie van de psychiater op om te kalmeren en gerust te stellen., De volgende dag, opgelucht dat de patiënt nog in leven is, kan de psychiater terughoudend zijn om de boot te schudden met indringende vragen over wat de oproep heeft versneld, laat staan wat er gebeurde om hen in staat te stellen zich beter te voelen. het is niet ongewoon voor minder ervaren psychiaters om te hopen dat de vuren van verlatingsangst zullen worden gedoofd door constante beschikbaarheid en verzachtende empathische reacties, zoals gevonden in Kohut (1971). Naast het feit dat deze branden zelden opbranden voordat de therapeut begint te worden uitgeput, zijn er ten minste twee andere redenen dat deze aanpak niet werkt., een daarvan wordt goed beschreven door Gunderson: “dergelijke contacten kunnen de afstandelijke borderline patiënt ‘ s bewustzijn van onderdrukte behoeftigheid verhogen, die dan gepaard gaat met intense schaamte en de opkomst van suïcidaliteit .”Het is analoog aan de honger die wordt veroorzaakt wanneer we een bakkerij passeren, en de geur van het bakken van brood stimuleert de stroom van maagsappen en vuurt een verlangen we niet eens wist dat er was., ten tweede kan onze beschikbaarheid voor een telefoontje van 15 minuten niet beginnen om de diepte van hun angst en behoeftigheid te peilen, met aandoeningen die net zo diep en pijnlijk zijn als die aanwezig zijn bij borderline-patiënten. Kort contact kan tijdelijke verlichting bieden, maar we moeten veel meer bieden als de patiënt de onderliggende problemen wil veranderen.,

natuurlijk zal de patiënt boos zijn als de therapeut, bij het beantwoorden van het telefoontje van de vorige nacht, niets meer geeft dan een interpretatie als: “ik denk dat je bang was om alleen te zijn en wilde dat ik met een toverstaf zwaaide om de nachtelijke angsten weg te jagen.”Hoewel waarschijnlijk accuraat, het horen van het gedrag beschreven in het licht van de dag kan de patiënt zich geïsoleerd en beschaamd, tenzij de onderliggende effecten en behoeften worden aangepakt.,

in plaats daarvan moet de therapeut interesse tonen in het luisteren naar en begrijpen van de intensiteit van de angsten die het telefoongesprek hebben veroorzaakt, en vervolgens, zonder kritiek te impliceren, onderzoeken wat het telefoongesprek was dat de dingen leek te verbeteren. Het betrekken van de patiënt op deze manier zet u beiden op de weg naar een werkrelatie die langzaam kan plagen uit die primitieve angsten die dergelijke angst genereren.,

wanneer u vertrouwd bent met de realiteit dat u niet (zelfs als u zou willen) een geïdealiseerde ouder kunt zijn, is het mogelijk om te werken aan het bereiken van een therapeutische alliantie, op zoek naar alternatieven, substituten en uiteindelijk meer volwassen middelen om te gaan met de interne invloeden, conflicten en angst.zodra dit kruispunt in de therapeutische relatie is bereikt, kan men met succes opmerkingen introduceren als: “als ik de angst in je stem hoor, zou ik willen dat ik met een toverstaf kon zwaaien en het allemaal kon laten verdwijnen. Jij moet je ook zo voelen. Maar ik heb die macht niet., Laten we eens kijken welke alternatieven we kunnen vinden.”

De statements zijn allemaal zeer reëel en openhartig. Willen we niet allemaal dat we precies het juiste woord, zin of inzicht konden vinden om onmiddellijke verlichting te bieden! Dat is een reden waarom velen van ons besloten om arts te worden. Als psychiaters hebben we veel te bieden, maar zonder acceptatie van onze beperkingen zijn we buitengewoon kwetsbaar voor aanvallen.,

concluderend

het werken met patiënten die lijden aan borderline persoonlijkheidsstoornissen begint met de aanvaarding dat ze in een onvolwassen psychologische wereld leven, gevoed door bepaalde grondwettelijke kwetsbaarheden, waar ze proberen zichzelf te beschermen tegen conflicten en angst door de wereld op te splitsen in alle goede en alle slechte. Hoewel dit een illusoir gevoel van psychologische veiligheid produceert, maakt het relaties fragiel en chaotisch en verdrijft het juist de mensen die zo hard nodig zijn om de patiënt te stabiliseren.,

de uitdaging voor therapeuten is niet om fysiek of emotioneel weggedreven te worden, maar eerder om met de patiënt een consistente en constructieve verkenning te doen van hun invloed en gedrag, ongeacht hoe intens de explosie van gevoel of hoe hun aanval op ons gevoel van eigenwaarde en professionaliteit is. Alleen wanneer patiënten in staat zijn om te herkennen wat ze voelen, en hoe dit zich verhoudt tot wat ze doen, zullen ze beginnen om meer volwassen psychologische structuren te ontwikkelen., Exploratie en inzicht in de ontwikkelings-en genetische wortels kunnen dit proces vaak vergemakkelijken, wat leidt tot een wereld die minder verdeeld is in dichotoom goed en slecht. Dr. Kraft Goin is klinisch hoogleraar psychiatrie aan de University of Southern California School Of Medicine.

Gunderson JG (1996), the borderline patient ‘ s intolerance of aloneness: onzekere gehechtheden en beschikbaarheid van therapeut. Am J Psychiatrie 153 (6): 752-758.