EMJClub.com

vignet

Het is een typische zaterdagmiddag in TCC wanneer u een patiënt bent met een voorgeschiedenis van COPD en GERD die kortademig lijkt. Als ze hem terugbrengen van triage in een rolstoel, zie je hem wankel staan en overgaan naar de brancard, duizelig lijken als hij dat doet. Als je naar binnen gaat om de patiënt te begroeten, vraag je de verpleegster om hem te starten op de monitor. Je hoort piepende ademhaling op je examen.

HR 116 RR 24 BP 88/54 Sat 100% Temp 36.,3

tijdens het onderzoek van de systemen geeft uw patiënt op beschamende wijze toe dat hij de afgelopen twee dagen een aantal dikke stoelgang heeft gehad die donker leek en gedurende de dag steeds meer teer is geworden. Hij heeft in het verleden kleinere afleveringen gehad, maar niet zo groot of frequent. Hij ontkent braken, en heeft specifiek geen hematemesis gehad. DRE onthult zwarte, heme positieve ontlasting.zijn ademhalingssnelheid verbetert enigszins met een vernevelaar, maar hij lijkt nog steeds kortademig. Zijn labwaarden zijn significant voor een hemoglobine van 6,8, dus start je reanimatie., De vitale functies van de patiënt verbeteren enigszins, maar normaliseren niet. Als je terug hoort van je GI consult, vraagt hij je om de patiënt op te nemen voor seriële CBCs ‘ s nachts na het uitvoeren van een nasogastrische spoeling.

U herinnert zich echter dat u een artikel hebt gelezen over NG lavage bij het evalueren van GI-bloedingen bij patiënten zonder hematemesis dat niet helemaal vleiend was. Bovendien maakt u zich zorgen over het verergeren van de reeds bestaande ademnood van uw patiënt (of risico aspiratie) als dit niet nodig is., U besluit snel te zoeken om te zien of er artikelen zijn die u kunnen helpen de voor-en nadelen af te wegen…

zoekstrategie
er is geen formele zoekstrategie gebruikt., Twee bewoners van de spoedeisende geneeskunde gebruikten meerdere bronnen om artikelen te identificeren die het gebruik van NG-lavage evalueerden bij potentiële bloedingen van het bovenste deel van het maag-darmkanaal met betrekking tot de uitkomst.

artikelen

artikel 1: Pateron D, Vicaut E, Debuc E, et al; Hdupe Collaborative Study Group. Erytromycine infusie of maagspoeling voor bovenste gastro-intestinale bloeding: een multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie. Ann Emerg Med. 2011 Jun; 57 (6): 582-9.
antwoordsleutel

artikel 2: Aljebreen AM, Fallone CA, Barkun AN., Nasogastrische aspiratie voorspelt hoog risico endoscopische laesies bij patiënten met acute bovenste GI bloeding. Gastro-Intest Endosc. 2004 Fed; 59(2): 172-8
antwoordsleutel

artikel 3: Palamidessi N, sinert R, Falzon L, Zehtabchi S. Nasogastric aspiration and lavage in emergency department patients with hematochezia or melena without hematemesis. Acad Emerg Med. 2010 Feb;17(2)L 126-32
antwoordsleutel

artikel 4: Huang ES, Karsan S, Kanwal F, Singh I, Makhani M, spiegel BM. Impact van nasogastrische lavage op uitkomsten bij acute GI bloeding. Gastro-Intest Endosc., 2011 Nov;74 (5): 971-80
antwoordsleutel

Bottom Line

beschouwd als een van de pijnlijkere ingrepen uitgevoerd in de ED, nasogastric tube (NG) insertion is also associated with complication rates of 0,3% to 0,8% (Pillai 2005). NG tubes worden vaak geplaatst bij patiënten met een bekende of vermoede bovenste GI bloeding, met mogelijke doelen om te bepalen of de bron hoger of lager is, het verbeteren van endoscopische visualisatie van de maag fundus door lavage, en mogelijk triaging patiënten dringend VS.niet dringend endoscopie (met name off uren)., Helaas is er zeer weinig bewijs om routinematige NG tube plaatsing of lavage bij deze patiënten te ondersteunen. Daarom hebben we geprobeerd om de potentiële voordelen van NG tube plaatsing in grote lijnen te evalueren bij patiënten met vermoede of bekende bloedingen in het bovenste deel van het maag-darmkanaal.

in een van de eerdere studies werd getracht het voorspellende vermogen van NG lavage (NGL) te evalueren bij het voorspellen van de aanwezigheid van een hoog risico laesie (spurting, sijpelen van bloed, of een zichtbaar niet-bloedend vat) bij endoscopie (Aljebreen 2005)., In totaal werden 520 patiënten met bekende bloedingen in het bovenste deel van het maag-darmkanaal opgenomen in het Canadese register van patiënten met bloedingen in het bovenste deel van het maag-darmkanaal die endoscopie ondergingen (RUGBE). Wanneer men een Bloody NGL beschouwt als een positieve test (en koffie-gemalen, helder of “andere” aspiratie als negatief), was de positieve waarschijnlijkheidsratio (LR) 2,00 en de negatieve LR 0,68. Toen bloody of coffee-gemalen NGL als positief werd beschouwd, daalde de positieve LR tot 1,20 en de negatieve LR tot 0,63., Over het algemeen zijn deze waarschijnlijkheidsratio ‘ s vrij slecht, en zouden zeer weinig doen om de kans op de ziekte te veranderen, ongeacht de resultaten.

een andere studie, uitgevoerd in Parijs, Frankrijk, vergeleek NGL en erytromycine in termen van het vermogen om de maag te zuiveren en maagvisualisatie te verbeteren tijdens endoscopie (Pateron 2011). In deze gerandomiseerde, gecontroleerde studie werden 253 patiënten gerandomiseerd naar ofwel NGL tot helder, een dosis IV erytromycine, of zowel NGL als erytromycine., De gemiddelde visualisatiescore op het moment van endoscopie was vergelijkbaar tussen alle 3 groepen, zonder verschil in duur van endoscopie, noodzaak voor hemostase, vermogen om de bron van bloedingen te identificeren, of noodzaak voor een tweede endoscopie.

ten slotte werd uit 2010 een systematische beoordeling geà dentificeerd waarin werd getracht de nauwkeurigheid van NGL te bepalen in het onderscheiden van bovenste en onderste GI-bloedingen bij patiënten met hematochezia of melena zonder hematemesis (Palamidessi 2010)., De auteurs identificeerden 3 artikelen; helaas, een van deze (Aljebreen 2005) eigenlijk niet ingaan op de vraag die wordt gesteld, omdat het alleen patiënten met bovenste GI bloedingen. Voor de overige twee artikelen waren de positieve LR 4,74 en 4,44, terwijl de negatieve LR 0,2 en 0,65 waren. Zoals voorheen suggereren deze waarschijnlijkheidsratio ‘ s (met uitzondering van de negatieve LR van 0,2) dat de resultaten van de test weinig zouden doen om de kans op een bovenste (of lagere ) GI-bloeding te veranderen.,

In totaal is er zeer weinig bewijs dat het routinematige gebruik van lavage ondersteunt bij patiënten met een vermoedelijke bloeding in het bovenste deel van het maag-darmkanaal. Het enige potentiële voordeel dat niet werd onderzocht, was de triage van patiënten naar opkomende, dringende of niet-dringende endoscopie, wat waarschijnlijk alleen nuttig zou zijn tijdens off-uren. Gezien het slechte vermogen van lavage om patiënten met hoog risico laesies te identificeren, en gezien het aanzienlijke ongemak geassocieerd met de procedure, lijkt dit een vrij zachte reden om een NG-buis te plaatsen., Aanvullende factoren geassocieerd met slechte resultaten bij bloedingen in het bovenste deel van het maag-darmkanaal, zoals oudere leeftijd, aanwezigheid van maligniteiten in het bovenste deel van het maag-darmkanaal en vaatziekten (Roberts 2012), naast tekenen van klinische instabiliteit kunnen een betere triage van deze patiënten opleveren en moeten worden overwogen voordat NG tube geplaatst wordt.