Acute fototoxische dermatitis en fototoxische onycholyse bij blootstelling aan de zon zijn bekende bijwerkingen van toediening van doxycycline (1, 2). Er is daarentegen weinig informatie gepubliceerd over fotoallergische huidreacties als gevolg van doxycycline en deze worden niet vermeld in recente literatuurreviews (3, 4) over fotosensitiviteit van het geneesmiddel., Er werd een enkel casusrapport gepubliceerd, waarin een patiënt werd beschreven die alleen fotoallergisch eczeem ontwikkelde op aan de zon blootgestelde huidgebieden 3 dagen na aanvang van de doxycyclinebehandeling voor acne vulgaris (5).

naar ons beste weten beschrijven we hier voor het eerst een erytrodermische fotoallergische geneesmiddelreactie als gevolg van doxycycline toediening voor erythema chronicum migrans (ECM).,

casusrapport

een 70-jarige vrouwelijke patiënt (skin phototype III) vertoonde klinisch en histopathologisch beeld van ECM (superficial perivasculaire lymphocytic infiltrate and plasmacellen; negatieve PCR amplificatie van B. burgdorferi P66 genfragment (6)), langzaam groeiend (~12 maanden) op het mediale deel van de rechterborst. IgM en IgG B. burgdorferi ELISA was herhaaldelijk negatief, er werden geen tekenen gevonden van neurologische, cardiale of musculoskeletale betrokkenheid gerelateerd aan borreliose.,

Doxycycline HCl 100 mg tweemaal daags werd voorgeschreven gedurende 20 dagen (7), en UV-bescherming werd in detail aan de patiënt uitgelegd voor aanvang van de behandeling. Doxycycline werd ongeveer een jaar eerder door de patiënt gebruikt zonder bijwerkingen. De dagelijkse medicatie van de patiënten op dat moment bestond uit lisinopril plus hydrochloorthiazide (30 mg/12,5 mg), amlodipine (5 mg), bisoprolol (5 mg), moxonidine HCl (0,2 mg), acetylsalicylzuur (100 mg), simvastatine (10 mg) en metformine (1000 mg). Dit schema was de laatste 3 jaar niet veranderd en werd goed verdragen.,

Het weer in München bij het begin van de doxycyclinebehandeling was lentezon. Vijf dagen na aanvang van de behandeling traden erytheem en jeuk op van de huid op de romp, bovenste en onderste ledematen. Bij onderzoek bleek dat de huid relatief sterk gedemarkeerde voelbare erythemata vertoonde, die werden geaccentueerd in voorheen niet-gebruinde huidgebieden, bijvoorbeeld op de proximale en mediale delen van de bovenste en onderste ledematen, en op de romp (met uitzondering van de huidgebieden die door de beha en broek worden bedekt) (Fig. 1 bis)., Eerder gelooide gebieden (gezicht, nek en dorsale delen van handen en onderarmen) en de huid bedekt door de beha en broek, vertoonden geen reactie. Vanwege deze verdeling gingen we ervan uit dat de patiënt was blootgesteld aan de zon in een badpak, maar ze ontkende dit. Ze toonde ons de lichte zomerkleding (shirts met korte mouwen en een lichtgrijze broek) die ze had gedragen toen de huidreactie was ontstaan. De kleding was gemaakt van dun polyester doek, en was duidelijk niet in staat om voldoende te voorkomen dat UV-straling de huid bereikte.,

De behandeling met Doxycycline werd gestaakt en gedurende 20 dagen vervangen door cefuroxim 250 mg (tweemaal daags) (7). Prednicarbate cream (tweemaal daags), en dimethindeenmaleaat 4 mg (eenmaal daags), werden voorgeschreven om de huidontsteking te verlichten en jeuk te verminderen. Strikt vermijden van zonlicht en bescherming met zeer effectieve zonnecrèmes met SPF 50 werden aanbevolen.

niettemin vorderde de huidreactie, werd samenvloeiend en schilferde zich binnen de volgende week, waardoor de borst en bil, de nek, het gezicht en de distale delen van de bovenste ledematen werden aangetast (Fig. 1 ter)., Ongeveer 80% van het lichaamsoppervlak werd uiteindelijk aangetast, waardoor een klinisch beeld werd gevormd van het ontwikkelen van erytrodermie. Ontstekingsremmende en pruritische behandelingen werden omgezet in corticosteroïden met een hoge potentie, diflucortolon-21-valeraat crème (tweemaal daags) en Fexofenadine HCl 120 mg (tweemaal daags). Behandeling met systemische corticosteroïden werd vermeden als eerstelijnsoptie, omdat de patiënt hypertensie en diabetes mellitus had.,Een huidbiopsie van de rug genomen gedurende 24 uur na aanvang van de reactie onthulde het histologische patroon van acute allergische contactdermatitis: epidermale parakeratose, gedeeltelijke serum emplacement, en discrete spongiose. Perivasculaire en diffuse lymfohistiocytische infiltratie met veel eosinofiele granulocyten en weinig neutrofielen werden gevonden in de dermis; periodieke zuur-Schiff (PAS) kleuring was niet informatief (Fig. 2).

Fig. 1. Ontwikkeling van erytrodermie., A) vijf dagen na aanvang van de behandeling met doxycycline en blootstelling aan de zon: eerder gelooide huid (bovenhals, dorsale delen van handen en onderarmen) en geklede huiddelen (beha, broek) vertoonden geen reactie. (B) zeven dagen na beëindiging van de behandeling met doxycycline werd ongeveer 80% van het lichaamsoppervlak aangetast.

Fig. 2., Histopathologie van een huidbiopsie van de rug: acute contactdermatitis met een serocrust, parakeratose, spongiose, perivasculaire en interstitiële lymfohistiocytische infiltratie met veel eosinofiele granulocyten.

na 10 dagen intensieve behandeling genas de ECM en de erytrodermische huidreactie zonder hyperpigmentatie., De fotosensitiviteitstest met Uva (320-400 nm, Waldman UV–test, Duitsland) en UVB (290-320 nm), uitgevoerd op de 20e dag na volledige genezing van de huiduitslag, toonde een normale fotosensitiviteit in het UvA-spectrum na 24 uur (minimale tanning dosis (MTD)=14 J/cm2), maar verhoogde fotosensitiviteit in het UVB-spectrum, met een minimale erythematische dosis (MED)=0,2 J/cm2), wat normaal overeenkomt met 0,3 J/cm2 in huidfototype II-III (8) en volgens intern normaal bereik van de huid UVA/UVB gevoeligheid van de afdeling Dermatologie, Universiteit van München., De fotopatch-test met 8 mm Finn chambers (9) met doxycycline HCl in verdunning (50 mg/ml, 10 mg/ml, 1,0 mg/ml in petrolatum) gevolgd door UVA-bestraling (5 J/cm2) na 24 uur van occlusie van de teststof toonde een vertraagde positieve reactie aan die zeer kleine (1 mm) erythemateuze papules vormde na 168 uur (7 dagen) in de geteste gebieden van 50 mg/ml en 10 mg/ml doxycycline HCl. Het gebied met 1,0 mg / ml Doxycycline HCl bleef negatief. De patchtest was positief met bufexamac en colofonium na 48 uur., Drie niet-blootgestelde doxycycline en twee blootgestelde niet-allergische vrijwilligers werden getest volgens dezelfde procedure, na het verkrijgen van geïnformeerde toestemming, zonder huidreacties gedurende 7 dagen follow-up.,ythroderma als gevolg van Doxycycline HCl werd gemaakt volgens de volgende criteria (4, 10): vertraagde aanvang van de huidreactie na 5 dagen toediening van het geneesmiddel (meestal uren of dagen); “crescendo” ontwikkeling van eczemateuze huidreactie; verspreiding van de huidontsteking over de niet-UV-blootgestelde huid van borst-en gluteale regio ‘ s; histopathologisch beeld van een acute contactdermatitis; afwezigheid van een post-inflammatoire hyperpigmentatie na genezing; dosisonafhankelijke en vertraagde positieve fotopatchtest met doxycycline in verdunning vergeleken met 5 fotopatch test negatieve controle personen.,

het precieze mechanisme van doxycycline fotoallergie is niet volledig begrepen. De fotosensibilisatie (fototoxiciteit of fotoallergie) wordt meestal veroorzaakt door UVA-straling, omdat UvA dieper in de huid doordringt en de meeste van de overtredende geneesmiddelen UV-straling absorberen in het UvA-spectrum van 320-400 nm, bijvoorbeeld tetracycline bij 289-342 nm (11)., Na UV-straling en fotonabsorptie, veroorzaken de drugmoleculen in een opgewekte energietoestand chemische reacties wanneer zij aan hun energetische basisniveau terugkeren, resulterend in de synthese van fotoproducten die als haptens of antigenen dienst doen, die een allergische reactie veroorzaken (10). Het feit dat een gebruinde huid een deel van de UV-straling blokkeert of absorbeert, of immunologisch onderdrukt is, kan het voorlopige falen van een ontstekingsreactie in de gebruinde delen van de huid bij onze patiënt verklaren.

de UVB lichtgevoeligheid bij onze patiënt kan worden verklaard door haar medicatie, d.w.z., hydrochloorthiazide, simvastatine en lisinopril, mogelijke fotosensibilisatoren, meestal bij fototoxische reacties (3, 4). Omdat ze gedurende vele jaren goed werden verdragen en er geen reactie optrad na UV-gevoeligheid en fotopatch-tests bij continu medicijngebruik, is het onwaarschijnlijk dat ze de oorzaak zijn van de erytrodermie. De negatieve fotopatch-test met 1,0 mg / ml verdund doxycycline kan worden veroorzaakt door een te lage concentratie of een veranderde epidermale penetratie tijdens de test (12).

indien B., burgdorferi huidinfectie manifesteert zich als een ECM het is mogelijk dat de klinische diagnose niet kan worden bevestigd door laboratoriumtests zoals ELISA (negatief in vroege ECM bij 51-67%) of B. burgdorferi PCR in huidlaesies van ECM (mediane gevoeligheid in meta-analyse 73%) (13). Histopathologisch onderzoek van de laesie met detectie van een oppervlakkige perivasculaire lymfocytaire infiltraat met variabele aantallen plasmacellen kan nuttig zijn, maar is veruit niet pathognomonisch.

de differentiële diagnose van fotoallergische vs., fototoxische huidreacties zijn niet altijd gemakkelijk, maar zijn enorm belangrijk voor een patiënt omdat de potentie van allergische reacties dosisonafhankelijk is. Het nemen van een lage hoeveelheid van het medicijn en wordt gesensibiliseerd, kan zelfs zwakke UV-straling voldoende zijn om een ernstige gegeneraliseerde of erytrodermische huidreactie te veroorzaken.

dankbetuigingen

De auteurs danken Dr.Annett Walker, MD, en mevrouw Dagmar Dick, voor het testen van de fotopatch. Deze zaak werd gepresenteerd op de 45e bijeenkomst van de Duitse dermatologische Vereniging (DDG) in Dresden, Duitsland, 29 April – 2 mei 2009 (abstract FV09/07).