de bevindingen van deze studie wijzen erop dat de daling in hemoglobineconcentratie tijdens de zwangerschap veel groter lijkt te zijn dan vaak in de richtlijnen wordt beschreven en ongeveer 14 g/L bedraagt ten opzichte van het eerste trimester., Dit resultaat moet worden overwogen in het licht van een lange voorgeschiedenis van het vaststellen van hemoglobinewaarden voor gezondheid en ziekte met behulp van geselecteerde monsters van “normale” zwangere vrouwen. De door velen gebruikte definitie van anemie tijdens de zwangerschap werd 50 jaar geleden voor het eerst gerapporteerd door de Wereldgezondheidsorganisatie , waarin de ondergrens van normaal voor de zwangerschap werd vastgesteld op 110 g/L. interessant genoeg erkende het verslag dat deze referentiestandaarden weliswaar nodig waren, maar ook “enigszins willekeurig”waren., De beperkingen van de methoden die worden gebruikt voor het definiëren van anemie zijn in de loop der jaren gedetailleerd, maar specifiek voor de zwangerschap was het feit dat in het WHO-systeem geen rekening werd gehouden met de normale fysiologische veranderingen van de maternale cardiovasculaire en hematologische systemen. Dit effect werd erkend in een later rapport en door het Centre for Disease Control and Prevention in de VS, dat stelde dat de hemoglobineconcentratie tijdens de zwangerschap met 5 g/L kon dalen als gevolg van plasmavolume-uitbreiding . Andere instanties hebben dit erkend en het effect ervan opgenomen in hun richtsnoeren., In de British Society of Haematology guidelines is de ondergrens van normaal hemoglobine vastgesteld op 110 g / L in het eerste trimester, 105 g/L in het tweede en derde trimester en 100 g/L in het puerperium, dit laatste om het bloedverlies bij de bevalling te compenseren .

de fysiologische veranderingen die plaatsvinden in het cardiovasculaire en hematologische systeem tijdens de zwangerschap zijn uitgebreid onderzocht. De toename van het plasmavolume van het eerste tot het derde trimester is tussen 1100-1250mls, wat een toename van het totale bloedvolume van tussen 40 tot 50% is ., In tegenstelling, hebben de technische moeilijkheden het vaststellen van nauwkeurigere metingen van veranderingen van de rode bloedcelmassa tijdens zwangerschap beperkt . Momenteel wordt geschat dat de toename van ijzerplete vrouwen 250mls is, maar bij vrouwen die ijzersupplementen nemen, kan de toename oplopen tot 400mls. Dit op zich verandert significant het hemoglobinegehalte en het hemoglobinegehalte bij verschillende zwangerschappen in vergelijking met vrouwen die geen ijzersupplementen gebruiken . Het totale effect op hematocriet van deze veranderingen is een daling van 40 naar 33%, met een nadir tussen de 24 en 32 weken zwangerschap., Wat bekend is, is dat de fysiologische veranderingen in het plasmavolume en de rode bloedcelmassa onvermijdelijk de gemeten hemoglobineconcentratie zullen veranderen en in aanmerking moeten worden genomen bij het beoordelen van het risico dat wordt toegeschreven aan een zwangerschap als gevolg van ‘anemie’.

onze studie suggereert dat de daling van de HB-concentratie van het eerste tot het derde trimester wel twee tot drie keer hoger zou kunnen zijn dan de daling van 5 g/L die in de richtlijnen wordt verantwoord bij het bepalen van de ondergrens van normaliteit tijdens de zwangerschap., Onze gegevens identificeerden een gemiddelde daling in hemoglobineconcentratie consistent in de Orde van 14 g/L of 11% van het eerste trimester hemoglobine. Het was ook groter dan de andere studies die probeerden referentiewaarden tijdens de zwangerschap vast te stellen. Sommige studies leidden curven af van gerapporteerde cijfers en alle waren meestal op kleine, sterk geselecteerde monsters van vrouwen die tijdens de zwangerschap als ‘normaal’ werden beschouwd .

stratificatie van de populatie was ontworpen om subgroepen te evalueren die werden gekarakteriseerd door factoren waarvan bekend is dat ze direct of indirect verband houden met veranderingen in de hemoglobineconcentratie., Bijvoorbeeld, body mass index (BMI) is ook positief gecorreleerd met hemoglobine, etniciteit heeft effecten door hemoglobinopathie eigenschappen en sociale ontbering is meer kans om te worden geassocieerd met slechte voeding en/of co-bestaande chronische medische ziekten, beide risicofactoren voor anemie. We gebruikten de IMD als een graadmeter voor ontbering, die in zijn 7 domeinen ook rekening houdt met voeding en gezondheid, maar ook andere factoren die een directe invloed hebben op beide, zoals inkomen en huisvesting etc.,

de subgroepen werden verder verfijnd door het verwijderen van zwangerschapscomplicaties/ – aandoeningen die konden leiden tot een verzwakking van de veranderingen in het plasmavolume en daarmee de verandering in hemoglobine gedurende het trimesters. Zelfs na het uitsluiten van vrouwen met door zwangerschap veroorzaakte hypertensie, premature geboorte, bloedingen voorafgaand aan de bevalling en medische problemen voorafgaand aan de zwangerschap, diabetes, hypertensie, nierziekte en anemie in het eerste trimester, vonden we opmerkelijke consistentie in de daling van de hemoglobineconcentratie tussen de totale populatie en de meerderheid van de subgroepen.,

De precieze redenen voor de verschillende niveaus van daling van de hemoglobineconcentratie bij sommige groepen vrouwen zijn niet bekend, maar kunnen implicaties hebben voor de klinische praktijk. Vrouwen in de meest achtergestelde subgroep, IMD 1 kan overmatig beïnvloed zijn door factoren zoals reeds bestaande medische aandoeningen. Toen we vrouwen verwijderden met medische aandoeningen, waaronder anemie in het eerste trimester als factor, werd de daling in deze groep groter 15,1 g/L (11,7%). Ook andere indirecte factoren zouden in deze groep van invloed kunnen zijn geweest., In de meest sociaal – economisch achtergestelde groep van onze bevolking kan de verminderde daling van hemoglobine een gevolg zijn van een slecht dieet, waardoor de kans groter is dat oraal ijzer profylactisch of therapeutisch wordt voorgeschreven.

ten slotte hebben we onderzocht of er een effect was op de daling van hemoglobine door de verschillen te evalueren voor twee gemeenschappelijke diagnostische drempelwaarden voor het ferritinegehalte, 30 microgram/L en 15 microgram/L voor ijzertekort., Er was geen effect op verschillende mate van daling van hemoglobine, wat de opvatting ondersteunt dat ferritine tijdens de zwangerschap niet nuttig is bij het bepalen van het niveau van ijzertekort waarvoor behandeling nodig is .

uit de verdeling van de populatie bleek dat bij vrouwen boven het 95e percentiel de hemoglobinewaarden veel sterker daalden: 26,6 g / L(18,0%). De verklaring voor deze bevinding is onduidelijk, maar het kan mogelijk wijzen op een tot nu toe onbekend homeostatisch mechanisme voor plasmavolume-uitbreiding om ervoor te zorgen dat de bloedviscositeit de doorstroming door de placenta vasculatuur niet belemmert.,

Body mass index (BMI) bleek geen verschil te maken omdat elk van de drie categorieën, obesitas, ondergewicht en normaal plus overgewicht, allemaal een zeer vergelijkbare daling van de hemoglobineconcentratie hadden.

De beperkingen van onze studie moeten worden erkend. De gegevens zijn afkomstig van een enkele site en van een multi-etnische bevolking in het industriële hart van de Engelse midlands. Daarom is er de mogelijkheid van een aantal lokale effecten die de bevindingen kunnen beïnvloeden, hoewel de consistentie van de bevindingen na stratificatie suggereert dat een dergelijk effect waarschijnlijk beperkt is., Sommige categorieën van onze subgroepen bevatten een klein aantal vrouwen, hoewel de variaties rond het gemiddelde grotendeels consistent zijn. Niettemin blijft er onzekerheid over de bevindingen voor deze subgroepen.