de dag dat ieder van ons onze licenties ontving van de Drug Enforcement Administration, waren we in staat om recepten te schrijven voor oxycodon en fentanyl, twee geneesmiddelen die de opioïdenoverdosisepidemie hebben aangewakkerd., Maar we konden buprenorfine niet voorschrijven, een veel veiliger partieel opioïd dat een effectieve behandeling is voor opioïdengebruik-stoornis, zonder extra training, een speciale licentie met een nummer dat begint met” X”, en toestemming om DEA-agenten toe te staan onze patiëntendossiers te inspecteren.

dat heeft geen zin voor ons, vooral omdat ons land midden in een overdosis epidemie zit.

opioïdengebruik stoornis kan enorm lijden veroorzaken voor mensen die ermee te maken hebben en hun families., Als artsen die gespecialiseerd zijn in verslavingsgeneeskunde, hebben we de transformatieve effecten gezien van behandeling met medicijnen zoals buprenorfine. In combinatie met naloxone wordt het verkocht als Suboxone. Mensen die het nemen melden dat ze zich niet langer gedwongen voelen om illegale opioïden te gebruiken. Ze kunnen zich richten op hun herstel en op het herstellen van hun relaties.,

reclame

ondanks het feit dat buprenorfine al 17 jaar beschikbaar is als effectieve behandeling voor opioïdengebruik, zijn sterfgevallen door opioïdenoverdoses nu de belangrijkste oorzaak van overlijden door ongeval in de VS bijna 50.000 mensen in de VS overleden aan opioïdenoverdoses in 2017, het laatste jaar waarvoor volledige statistieken beschikbaar zijn. Dat is gelijk aan het aantal Amerikanen die stierven tijdens de Vietnamoorlog. Sinds 1999 zijn bijna een half miljoen Amerikanen bezweken aan opioïdenoverdoses.,zoals wij en een collega argumenteerden in een standpunt in de Jama psychiatrie, is een mogelijke oplossing voor deze verschrikkelijke epidemie in het volle zicht verborgen: verwijder de overheidsbeperkingen voor het voorschrijven van buprenorfine om verslaving te behandelen.

reclame

vóór het begin van de 21e eeuw konden mensen met opioïdengebruik een effectieve medische behandeling krijgen door middel van streng gereguleerde opioïdenbehandelingsprogramma ‘ s die methadon toegediend kregen., Methadon is een uiterst effectieve behandeling en de structuur van onder toezicht gegeven dosering kan nuttig zijn voor sommige patiënten. Maar de eis om elke dag naar een kliniek te gaan en te wachten in doseerlijnen, samen met het stigma dat gepaard gaat met het ontvangen van verslavingszorg buiten het traditionele medische systeem, verhinderde velen deze levensreddende behandeling te krijgen. Mensen willen de optie om zorg te ontvangen voor opioïdengebruik stoornis op dezelfde plaats en door dezelfde vertrouwde providers die hun diabetes, depressie, of hypertensie beheren.,toen het Congres de Drug Addiction Treatment Act van 2000 goedkeurde, opende deze de deur om de secretary of Health and Human Services toe te staan om gekwalificeerde clinici — artsen, verpleegkundigen en assistenten — ontheffing te verlenen waardoor ze opioïdenverslaving konden behandelen in andere settings dan traditionele methadonklinieken. Buprenorfine, dat werd goedgekeurd voor de behandeling van opioïdengebruik stoornis in 2002, maakte office-based behandeling nog gemakkelijker.

clinici die voor deze ontheffing in aanmerking komen, ontvangen DEA-licenties die beginnen met de letter “X.,”

veel deskundigen hoopten dat de meeste clinici een aanvraag zouden indienen voor de wavier en zouden beginnen met de behandeling van opioïdengebruiksstoornis zoals zij elk ander gezondheidsprobleem behandelen. Helaas is dat nooit gebeurd. Minder dan 7 procent van de Amerikaanse artsen heeft momenteel DEA-vrijstellingen. Zelfs onder nieuw opgeleide artsen, weinig voltooien de nodige stappen om deze licentie te krijgen. Als gevolg daarvan, meer dan de helft van de provincies in de VS ontbreekt zelfs een buprenorfine voorschrijver.

er zijn verschillende redenen waarom zo weinig artsen en andere voorschrijvers de ontheffing krijgen., Gebrek aan training in het diagnosticeren en effectief behandelen van opioïdengebruik stoornis is een hindernis. Het verkrijgen van de ontheffing vereist extra training (acht uur voor artsen en 24 uur voor verpleegkundigen en doktersassistenten) en vervolgens het indienen van een aanvraag voor een ontheffing licentie. Akkoord gaan met inspecties van kantoorgegevens door DEA agenten is een afschrikmiddel, omdat artsen bang zijn voor dit soort onderzoek. Dan zijn er praktische zaken, zoals het vinden van collega ‘ s die ook de ontheffing hebben die een praktijk kunnen dekken, die artsen die de ontheffing hebben verkregen ontmoedigen om het ooit daadwerkelijk te gebruiken.,

Stigma is een andere barrière, zowel vanuit het perspectief van de arts als de patiënt.

de media demoniseren al lang mensen met opioïdengebruik. Zelfs clinici gebruiken stigmatiserende taal zoals ” verslaafde “of” drugsmisbruiker “of verwijzen naar herstel als” schoon krijgen “of noemen een urine drug test die bewijs van aanhoudende opioïdengebruik toont” vuile urine.”Dit is taal die onaanvaardbaar zou zijn voor elke andere medische aandoening. Stel je voor dat een arts een patiënt met een hoog cholesterol en obesitas vertelt dat ze een voedselmisbruiker is en haar bloed vies was van cholesterol.,

misverstanden over de rol van medicatie bij de behandeling van opioïdengebruik blijven ook de behandelingsbeslissingen beïnvloeden. Ondanks tientallen jaren onderzoek waaruit blijkt hoe effectief buprenorfine is bij het verhogen van remissiepercentages en het voorkomen van sterfgevallen door overdosering, blijft de mythe bestaan dat mensen die buprenorfine gebruiken gewoon het ene medicijn vervangen door het andere en nog steeds “verslaafd zijn.”

sommige artsen maken zich onnodig zorgen dat mensen met opioïdengebruik ongewoon moeilijke patiënten zullen zijn. Anderen maken zich zorgen over de impact van verslavingsbehandeling op hun andere patiënten.,

Stigma is ook een barrière voor patiënten. Onze patiënten vertellen ons vaak dat ze zich gestigmatiseerd voelen door artsen, verpleegkundigen, apothekers en zelfs vrienden en familie. Buiten de kosten is stigma de grootste barrière voor behandeling met opioïden. “X” ontheffingen bestendigen dit stigma en marginaliseren patiënten, waardoor ze zich minder waardig voelen. Patiënten ervaren vaak barrières bij het invullen van voorschriften voor buprenorfine — verteld dat ze het niet kunnen vullen als de ” X ” ontbreekt in het licentienummer van de voorschrijver — of zich beschaamd voelen bij het invullen van voorschriften voor buprenorfine., Sommigen voelen zich beschaamd om andere artsen te vertellen dat ze buprenorfine gebruiken.

deregulering van buprenorfine zou op drie manieren kunnen helpen.

ten eerste zou deregulering de extra stappen elimineren die artsen nodig hebben om dit medicijn voor te schrijven. Het zou waarschijnlijk trainingsprogramma ‘ s aanmoedigen om ervoor te zorgen dat artsen beter voorbereid zijn om het voor te schrijven.

ten tweede zou het de belemmeringen verminderen waarmee patiënten worden geconfronteerd bij het vinden van voorschrijvers, aangezien elke clinicus met een DEA-licentie buprenorfine zou kunnen voorschrijven., Deregulering zou helpen het voorschrijven te normaliseren en ervoor te zorgen dat artsen die in spoedeisende hulp of ziekenhuizen werken het kunnen voorschrijven.ten derde, en waarschijnlijk het belangrijkste, zou deregulering het stigma uit de behandeling helpen verwijderen. Het nemen van de” X ” van de vergunningen voor voorschrijvers zou een krachtig signaal naar de medische gemeenschap en patiënten dat opioïdengebruik stoornis is niet anders dan diabetes of andere chronische gezondheidsproblemen.

zou deregulering werken? Nadat Frankrijk deze aanpak in 1995 had ingevoerd, daalde het aantal sterfgevallen door opioïdenoverdoses met bijna 80 procent. Een vergelijkbare daling in de VS, zou in 2017 37.000 minder sterfgevallen door opioïdenoverdoses betekenen. Het is waar dat de VS Niet Frankrijk is. Alle Franse burgers hebben een ziektekostenverzekering en Amerikanen met een verzekering betalen veel meer uit hun zak. Maar zelfs als deregulering van het voorschrijven van buprenorfine zou leiden tot” slechts ” een daling van 50 procent, zou dat 20.000 minder doden betekenen.

sceptici vrezen dat sommige patiënten hun buprenorfine zullen verkopen, net zoals sommige hun oxycodon verkopen. Dat kan gebeuren. Het huidige tekort aan voorschrijvers creëert een zwarte markt voor de illegale verkoop van buprenorfine., Maar als buprenorfine op grotere schaal werd voorgeschreven, zou de zwarte markt kunnen beginnen op te drogen en minder mensen zouden proberen om het te verkopen. Hoewel er beperkt onderzoek is naar het illegale gebruik van buprenorfine, suggereren verschillende studies dat de belangrijkste redenen waarom mensen illegaal buprenorfine kopen, zijn om zelf de terugtrekking uit opioïden te beheersen of hun opioïdengebruik te behandelen. Als dat het geval is, zou een betere toegang tot buprenorfine via legitieme kanalen een positieve interventie zijn.,

binnen de medische en gedragsgezondheidsgemeenschappen maken sommige artsen zich zorgen dat het vergroten van de toegang tot buprenorfine zonder deelname aan counseling niet effectief zal zijn., Echter, studies die het toevoegen van psychologische interventies zoals cognitieve gedragstherapie vergelijken met buprenorfine therapie met alleen medicatie management (wat betekent counseling van de voorschrijver tijdens het bezoek, net als eerstelijnsgezondheidszorg providers doen voor andere aandoeningen waarbij de behandeling gedragsverandering, zoals diabetes, hoge bloeddruk, of obesitas) hebben gevonden deze twee benaderingen gelijkwaardig te zijn.

voor de duidelijkheid, dit betekent niet dat psychologische zorg en middelengebruik counseling niet belangrijk zijn., Gedragstherapieën dienen direct beschikbaar te zijn voor patiënten met opioïdengebruik en waar mogelijk in hun zorg te worden geïntegreerd. Maar gezien het duidelijke bewijs dat medicatiemanagement met buprenorfine in eerstelijnszorg effectief is met of zonder adjuvante counseling, is deregulering van buprenorfine een belangrijke stap om de toegang uit te breiden.

hoe zit het met veiligheid? Buprenorfine heeft een veel beter veiligheidsrecord dan opioïden zoals oxycodon of fentanyl die vaak worden voorgeschreven voor pijn. Tussen 2002 en 2013, 464 doden in de VS, werden toegeschreven aan buprenorfine, of een duizendste van het aantal sterfgevallen toe te schrijven aan opioïden in die periode. De meeste buprenorfine-gerelateerde sterfgevallen komen voor wanneer het geneesmiddel wordt gemengd met alcohol of sedativa.

wij zijn ervan overtuigd dat het dereguleren van buprenorfine en het gemakkelijker maken voor artsen om dit medicijn voor te schrijven per saldo vele levens zal redden., Wij zijn ook van mening dat het Congres aanvullende stappen zou moeten nemen, zoals het eisen van een basisopleiding in het op de juiste wijze voorschrijven van buprenorfine voor opioïdengebruik stoornis en het geven van prikkels voor artsen en andere voorschrijvers om buprenorfine voor opioïdengebruik stoornis voor te schrijven en om personen met opioïdengebruik stoornis aan te moedigen om daarvoor advies in te winnen.

We zijn verbaasd waarom het Congres deze eenvoudige stappen nog niet heeft genomen om een einde te maken aan de epidemie van opioïdenoverdoses.

Kevin Fiscella, M. D.,, is hoogleraar family medicine, Public health sciences en community health aan de Universiteit van Rochester en co-directeur van het Centrum voor communicatie en ongelijkheden onderzoek. Sarah E. Wakeman, Arts, is de medisch directeur van het Substance Use Disorders Initiative aan het Massachusetts General Hospital en assistant professor of medicine aan de Harvard Medical School.