geïnspireerd door de campagne van de ABIM Foundation ’s Choosing Wisely’, geeft de serie “Things We Do for No Reason” een overzicht van praktijken die veelvoorkomende onderdelen van de ziekenhuiszorg zijn geworden, maar die weinig waarde kunnen bieden aan onze patiënten. Praktijken die in de TWDFNR-serie worden beoordeeld, vertegenwoordigen geen” zwart-wit ” – conclusies of klinische praktijkstandaarden, maar zijn bedoeld als een startpunt voor onderzoek en actieve discussies tussen hospitalisten en patiënten. Wij nodigen u uit om deel uit te maken van die discussie., https://www.choosingwisely.org/

klinisch SCENARIO

een 74-jarige man met een voorgeschiedenis van diabetes en gastro-intestinale bloedingen twee maanden voorafgaand, presenteert zich met misselijkheid/braken en diarree na het eten van ongekoelde restjes. Body mass index is 25. Labs zijn onopvallend met uitzondering van een bloedureumstikstof van 37 mg/dL, serumcreatinine van 1,6 mg/dL omhoog van 1,3, en het aantal witte bloedcellen van 12 K / µL. Hij is afebrile met een bloeddruk van 100/60 mm Hg. Hij woont alleen en is volledig ambulant bij baseline., De Spoedeisende Hulp arts vraagt observatie toelating voor ” uitdroging / gastro-enteritis.”De opname hospitalist orders intermitterende pneumatische compressie (IPC) voor veneuze trombo-embolie (VTE) profylaxe.

achtergrond

De American Public Health Association heeft VTE-profylaxe een “volksgezondheidscrisis” genoemd vanwege de kloof tussen bestaand bewijs en implementatie.1 de incidentie van symptomatische diepveneuze trombose (DVT) en longembolie (PE) bij gehospitaliseerde medische patiënten behandeld zonder profylaxe is 0,96% en 1.,2% respectievelijk, 2 terwijl die van asymptomatische DVT bij gehospitaliseerde patiënten ongeveer 1,8% bedraagt.2,3 IPC wordt veel gebruikt, en een internationaal register van 15.156 gehospitaliseerde acuut zieke medische patiënten vond dat 22% van de Amerikaanse patiënten IPC voor VTE-profylaxe ontvingen vergeleken met 0,2% van de patiënten in andere landen.4

waarom u denkt dat IPC de beste optie IS voor VTE-profylaxe bij patiënten op de medische afdeling

de belangrijkste reden waarom artsen ervoor kiezen IPC te gebruiken voor VTE-profylaxe is de wens om het bloedingsrisico geassocieerd met heparine te vermijden., De American College of Chest Physicians antitrombotische richtlijn 9th edition (ACCP-AT9) adviseert mechanische profylaxe voor patiënten met een verhoogd risico op trombose die ofwel bloeden of op “hoog risico op ernstige bloedingen.”5 de richtlijn beschouwde patiënten als een overmatig bloedingsrisico als zij een actieve gastroduodenumulcus hadden, bloedingen in de afgelopen drie maanden, een trombocytenaantal van minder dan 50.000/ml, of meer dan één van de volgende risicofactoren: leeftijd ≥ 85, leverfalen met INR >1.,5, ernstig nierfalen met GFR <30 mL / min/m2, opname op de IC / CCU, centrale veneuze katheter, reumatische aandoening, huidig kanker, of mannelijk geslacht.IPC vermijdt ook het risico van heparine-veroorzaakte trombocytopenie, die een zeldzame maar potentieel verwoestende voorwaarde is.

eerdere studies hebben aangetoond dat IPC VTE vermindert bij patiënten met een hoog risico, zoals orthopedische, chirurgische, trauma-en CVA-patiënten. De grootste systematische beoordeling over het onderwerp vond 70 onderzoeken bij 16.164 hoogrisicopatiënten en concludeerde dat IPC het percentage DVT verminderde van 16,7% naar 7,3% en PE van 2,8% naar 1,2%.,6sinds de publicatie van deze systematische beoordeling werd een extra grote gerandomiseerde studie van immobiele patiënten met acute beroerte gepubliceerd, die een vermindering van het samengestelde eindpunt van proximale DVT op screening compressie ultrasound of symptomatische proximale DVT van 12,1% tot 8,5% vond.Een andere systematische beoordeling van 12 onderzoeken bij patiënten met een hoog risico op ICU toonde aan dat IPC een relatief risico van 0,5 (95% BI: 0,20-1,23) voor DVT opleverde, hoewel dit resultaat niet statistisch significant was.,Ten slotte bleek uit een Cochrane review van onderzoeken waarbij IPC gecombineerd met farmacologische profylaxe werd vergeleken met alleen farmacologische profylaxe bij hoogrisicopatiënten en chirurgische patiënten een verminderde PE Voor de combinatie.

waarom IPC niet zo nuttig kan zijn bij patiënten op de medische afdeling

IPC-apparaten worden vaak niet gedragen of ingeschakeld. Een studie op twee aan de universiteit gelieerde level one traumacentra bleek IPC goed te functioneren bij slechts 19% van de traumapatiënten.,10 in een andere studie van gynaecologische oncologische patiënten functioneerde 52% van IPC ‘ s niet goed en 25% van de patiënten ondervonden enig ongemak, ongemak of problemen met externe pneumatische compressie.11 roodheid, jeuk of ongemak werd genoemd door 26% van de patiënten, en patiënten verwijderden IPC ‘ s 11% van de tijd toen verpleegkundigen de kamer verlieten.11,12 in een andere studie trad huidafbraak op bij 3% van de IPC-patiënten in vergelijking met 1% in de controlegroep.,7

bezorgdheid over een mogelijk verband tussen IPC en verhoogd valrisico werd geuit door een rapport van 2005 van 40 vallen door het Pennsylvania Patient Safety Reporting System,13 en IPC waren goed voor 16 van 3.562 ziekenhuis vallen volgens Boelig en collega ‘ s.14 Ritsema et al. de belangrijkste waargenomen belemmeringen voor IPC-naleving volgens patiëntenquêtes waren dat de apparaten “het lopen of opstaan verhinderden” (47%), “het vastbinden of in de war raken” (25%) en “de patiënt uit de slaap wekten” (15%).,15

IPC-apparaten worden niet op gelijke wijze gemaakt, met verschillen in anatomische plaats van het kledingstuk, aantal en plaats van de luchtblazen, patronen voor compressiecycli en duur van de inflatietijd en deflatietijd.”16 vergelijkende effectiviteit kan verschillen. Een studie waarbij een asymmetrisch compressieapparaat voor snelle inflatie door Venaflow werd vergeleken met een sequentieel compressieapparaat voor de omtrek door Kendall in een hoog risico post-knievervangingspopulatie leverde DVT-percentages op van respectievelijk 6,9% versus 15% (P = .007).,16,17 bovendien kan het type mouw en apparaat het comfort en de naleving beïnvloeden, omdat sommige mouwen als “ademend” worden beschouwd.”

misschien wel het belangrijkste, gegevens die de werkzaamheid van IPC ondersteunen bij patiënten met een algemene medische afdeling zijn vrijwel onbestaande. Ho ‘ s meta-analyse van IPC na uitsluiting van operatiepatiënten vond een relatief risico (RR) van 0,53 (95% BI: 0,35-0,81, P < .01) voor DVT in negen onderzoeken en een niet-statistisch significante RR van 0,64 (95% BI: 0,29-1,42. P = .27) voor PE in zes proeven.,6 Echter, als hoog-risico populaties zoals trauma, kritieke zorg, en beroerte worden uitgesloten, dan is de enige resterende studie is een brief aan de redacteur gepubliceerd in 1982 die 20 patiënten met instabiele angina behandeld met IPC met 23 controles vergeleken en vond een niet-significante vermindering van gescreende VTE.,Gezien het bijna volledige gebrek aan gegevens ter ondersteuning van IPC bij medische patiënten, geeft de ACCP-AT9-richtlijn de aanbeveling om IPC alleen te gebruiken bij medische patiënten die momenteel bloeden of een hoog risico hebben op ernstige bloedingen als “2C”, wat wordt gedefinieerd als “zwakke aanbeveling” op basis van “bewijs van lage of zeer lage kwaliteit”.”19 evenzo, de nieuwste Amerikaanse College Of Physicians guidelines (2011) aanbevelen farmacologische profylaxe voor medische patiënten in plaats van IPC, behalve wanneer bloeden risico opweegt tegen het waarschijnlijke voordeel van farmacologische profylaxe., De richtlijnen adviseren specifiek tegen gegradueerde steunkousen gezien het gebrek aan werkzaamheid en een verhoogd risico op huidafbraak.20

IPC is duur. De kosten voor pneumatische compressielaarzen worden in de literatuur Geciteerd op $120 met een bereik van $80-$250,21 bovendien, patiënten gemiddeld 2,5 paar per ziekenhuisopname.22 een online zoekopdracht van retail prijzen onthulde een paar knie-lengte Covidien 5329 compressie sleeves op $ 299.19 per paar23 en knie-lengte Kendall 7325-2 compressie sleeves op $ 433.76 per paar24 met pompen kost $ 7.518, 07 Voor Venodyne 610 Advantage, 25 $6965.,98 voor VenaFlow Elite, 26 en $ 5,750. 50 voor Covidien 29525 700 series Kendall SCD.27 het gebruik van deze prijzen zou echter een overschatting van de kosten betekenen, aangezien ziekenhuizen geen retailprijzen betalen. Een eerdere chirurgische kosten-batenanalyse maakte gebruik van een prevalentie van 6,9% en een 69% reductie van DVT.Recente gegevens toonden echter aan dat de incidentie van VTE bij 31.219 medische patiënten slechts 0,57% was en dat de RR voor een groot preventie-initiatief voor VTE een niet-significante vermindering van 10% was.29 zelfs als we een VTE prevalentie van 1% voor de algemene medische vloer en 0.,5% RR reductie, 200 patiënten zouden moeten worden behandeld om een symptomatische VTE te voorkomen en zou ongeveer $24.000 kosten voor IPC sleeves alleen (schatting $120 per patiënt) zonder rekening te houden met extra kosten van pomp aankoop of huur en zes extra episodes van verwachte huidafbraak. Ter vergelijking, de kosten voor VTE behandeling varieert van $ 7,712 tot $ 16,644. 30

wat moeten we in plaats daarvan doen?

eerst moet men overwegen of VTE profylaxe nodig is op basis van risicobeoordeling., Volgens het agentschap voor gezondheidszorg onderzoek en kwaliteit (AHRQ), de meest gebruikte risico stratificatie model is de Universiteit van Californië San Diego “3 emmer model” (Tabel 1) afgeleid van tabellen in ACCP-AT8 richtlijnen.31het Caprini-risicobeoordelingsmodel is gevalideerd voor chirurgische patiënten, maar AHRQ biedt kanttekeningen met betrekking tot de complexiteit van het gereedschap, de moeilijkheid die veel sites hebben om het te integreren in ordersets, en de negatieve ervaring van het Michigan Hospital Medicine Safety Consortium., Het consortium nam 43 ziekenhuizen in waarvan de overgrote meerderheid gebruik maakte van het Caprini-risicobeoordelingsmodel, maar het slaagde er niet in om VTE bij medische patiënten te verminderen.Als alternatief bevelen de ACCP-AT9 richtlijnen de Padua voorspellingsscore aan voor de risicobeoordeling van medische patiënten (Tabel 2). VTE komt voor bij 0,3% van de patiënten met een laag risico (Padua-score <4) en bij 11,0% van de patiënten met een hoog risico (Padua-score ≥4). Als IPC wordt gebruikt bij populaties met een laag risico met een voorspelde VTE-frequentie van 0,3, dan moeten 666 patiënten worden behandeld om één VTE te voorkomen., Het behandelen van 666 patiënten zou kosten $ 79.920 voor IPC sleeves alleen plus $ 5.500 – $7.500 per pomp en resulteren in 20 Extra episodes van huidafbraak. Daarom moet IPC worden gereserveerd voor populaties met een hoog risico met contra-indicaties voor farmacologische profylaxe.

aanbevelingen

• het VTE-risico van patiënten met algemene geneeskunde moet worden beoordeeld, bij voorkeur met de “3 bucket” – of Padua-risicobeoordelingsmodellen.
• voor patiënten met een laag risico is geen profylaxe van VTE geïndiceerd., Ambulatie moet worden aangemoedigd voor patiënten met een laag risico.
• als profylaxe geïndiceerd is, moet het risico op bloedingen worden beoordeeld om een contra-indicatie voor farmacologische profylaxe te bepalen. Als er een overmatig bloedingsrisico is, kan behandeling met IPC worden overwogen, ook al zijn er alleen gegevens die dit ondersteunen bij populaties met een hoog risico, zoals patiënten met chirurgie, beroerte, trauma en Kritieke Zorg.
• indien IPC wordt gebruikt, moeten strategieën worden geïmplementeerd die compliance garanderen en rekening houden met het comfort van de patiënt op basis van het type en de locatie van de hulzen.,
• gecombineerde IPC en farmacologische profylaxe dienen te worden gebruikt bij patiënten met een hoog risico op trauma of operatie.

conclusies

ondanks het wijdverbreide gebruik van IPC zijn er momenteel geen aanwijzingen die de werkzaamheid van IPC bij patiënten met een algemene medische afdeling ondersteunen; daarom zijn prospectieve studies in deze populatie nodig. Gezien de kosten, mogelijke bijwerkingen en de onzekere werkzaamheid bij patiënten op de algemene medische afdeling, moet IPC worden gereserveerd voor patiënten met chirurgische, trauma -, kritieke zorg of beroerte. Het kan worden overwogen voor medische patiënten met een matig tot hoog risico met een overmatig bloedingsrisico., Ons klinische scenario patiënt bloedde binnen de afgelopen drie maanden (odds ratio voor bloeding 3,64; 95% BI, 2,21-5,99).Op basis van het verhoogde risico zou een plichtsgetrouwe hospitalist in de verleiding kunnen komen om IPC te bestellen. Echter, gezien het feit dat onze patiënt ambulant is, regelmatig naar het toilet gaat en een verwacht observatieverblijf heeft van minder dan 48 uur, wordt hij als laag risico op VTE beschouwd (Tabel 1). Bovendien bevestigt zijn Padua score van twee zijn lage risico status (Tabel 2). Er zou geen VTE profylaxe geïndiceerd zijn.,

denkt u dat dit een lage waarde praktijk is? Is dit echt iets wat we zonder reden doen?”Deel wat je doet in je praktijk en doe mee aan het gesprek online door retweet het op Twitter (#TWDFNR) en vind het leuk op Facebook. Wij nodigen u uit om ideeën voor andere “dingen die we doen zonder reden” onderwerpen door e-mailen.

informatieverschaffing

De auteurs hebben niets te onthullen.