Figuur 3: representatieve fluoresceïne angiografie foto ‘ s van beide ogen. Er zijn meer hyperfluorescente drusen dan Gezien Op fundoscopisch onderzoek.,

differentiële diagnose

• leeftijdgerelateerde maculadegeneratie (gerelateerd geval | gerelateerd tutorial)
• Glomerulopathie-geassocieerde drusen (inclusief C3 glomerulopathieën)
• patroon maculadystrofie (prph2-mutatie, ABCA4-mutatie)
• autosomaal dominante radiale drusen (ook bekend als, familiaire dominante drusen, Malattia Leventinese, Doyne honingraat retinale dystrofie door EFEMP-1/fibulin-3 mutatie)
• North Carolina maculaire dystrofie (PRDM13 mutatie)
• Sorsby maculaire dystrofie (TIMP3 mutatie)
• Cuticular drusen

en onderzoekscursus voor gevorderden

De patiënt bleef visueel asymptomatisch, en ze blijven volgen haar nierfunctie regelmatig met haar nephrologist. Na zorgvuldige begeleiding van de beperkte gegevens over de behandeling en prognose voor drusen bij patiënten zonder AMD, besloot ze haar AREDS-vitamines opnieuw te starten., Ze richtte haar inspanningen op het minimaliseren van haar risicofactoren, waaronder controle van de bloeddruk, gewicht, dieet, en het vermijden van roken. Daarnaast werd ze voorzien van een Amsler grid om te controleren op nieuwe visuele symptomen. Vanwege haar Afstand tot de Universiteit van Iowa besloot de patiënt lokaal te volgen en alleen terug te keren als ze visuele symptomen kreeg.ze keerde twee jaar later terug naar de kliniek met nieuwe schaduwen en schittering in het linkeroog groter dan het rechteroog, die begon na een recente transient ischemic attack. Ze had ook een nieuwe diagnose van antifosfolipide antilichaamsyndroom., Er werd geen oculaire structurele oorzaak gevonden en haar drusen bleef stabiel zonder complicaties.

diagnose

Glomerulopathy-associated drusen (voorheen type II membranoproliferative glomerulonefritis-associated drusen)

discussie

etiologie/Epidemiologie

De Classificatie van glomerulopathie heeft onlangs veranderingen ondergaan en de literatuur begint nieuwe terminologie aan te nemen. Eerder werd de onderliggende nierziekte geassocieerd met drusen in het netvlies type II membranoproliferatieve glomerulonefritis (MPGN) genoemd., Met een nieuw inzicht in de ziekte, is de onderliggende nierziekte die MPGN omvatte geherclassificeerd naar C3 glomerulopathieën met subgroepen genaamd dense deposit disease (DDD) en C3 glomerulonefritis (C3GN). Zowel DDD als C3GN vallen onder complementgemedieerde ziekte, in vergelijking met immuuncomplex-gemedieerde ziekte. De bijbehorende retinale ziekte heeft minder consensus van terminologie en wordt aangeduid als glomerulopathie-geassocieerde drusen, glomerulonefritis-geassocieerde drusen, vroeg-onset drusen, of basale laminaire drusen.

C3 glomerulopathieën zijn zeldzame aandoeningen., De vrouw-tot-man verhouding voor nierziekte is 1: 1 en retinale ziekte is 2,7: 1 tot 1: 1,5. De gemiddelde aanvangsleeftijd voor nierziekte is 30±19 jaar voor C3GN en 19±18 jaar voor DDD. De veranderingen van het netvlies hebben een vroeg begin met de gemiddelde leeftijd van 41±21 jaar in één reeks en zo vroeg als de tienerjaren in een andere.

Pathofysiologie

de belangrijkste afwijking in C3 glomerulopathie en de geassocieerde retinale ziekte is de alternatieve complementweg. De meest voorkomende mutatie is in complementfactor H (CFH, chromosoom 1q32-q32.,1), maar de andere genen van de complementweg zijn geassocieerd met de ziekte met inbegrip van CFI, MCP, CFB, en CFHR5. Deze veranderingen zijn vaak verlies van functie van de complementremmers en leiden zo tot verhoogde activiteit van de complementcascade.

CFH speelt een integrale rol als eiwit in de alternatieve complementweg, en het werkt om C3B te binden en de afbraak van de c3bbb-convertase te verhogen. CFH functioneert ook als complementfactor I (CFI) cofactor, die ook C3B remt., CFH mutaties zijn geassocieerd met een aantal ziekten, waaronder de ziekte van Alzheimer, leeftijdsgebonden maculadegeneratie, C3 glomerulopathieën, cuticulaire drusen en gevoeligheid voor meningokokken. Bijvoorbeeld, wordt de verandering Y402H van CFH geassocieerd met een 3-voudig verhoogd risico voor van de leeftijd afhankelijke macular degeneratie. Deze y402h variant van CFH toont een nog hogere associatie in die met cuticulaire drusen. Een andere maculaire aandoening die zich presenteert met drusen, autosomaal dominante radiale drusen, wordt niet geassocieerd met CFH-mutaties., In glomerulopathie-geassocieerde drusen, is een moleculaire diagnose niet altijd beschikbaar in gepubliceerde studies, maar een CFH-mutatie werd gevonden in alle patiënten met moleculaire gegevens beschikbaar in één studie.

Zowel het oog (d.w.z. choriocapillaris/Bruch ‘ s membraan/retinale pigment epitheel interface) en de nieren (d.w.z. capillaire plukje/glomerulaire basaalmembraan epitheliale interface) gebrek van de membraan gebonden toezichthouders van de complement cascade, wat aangeeft dat beide zijn waarschijnlijk beïnvloed door een veel voorkomende ziekte proces., Zonder deze regelaars leidt de ten onrechte geactiveerde complementcascade tot schade en daaropvolgende opbouw van afzettingen in het netvlies bij patiënten met glomerulonefritis, en worden vaak verward met leeftijdsgebonden maculadegeneratie bij een patiënt die veel te jong is voor de ziekte. Op histopathologie, zijn deze afzettingen morfologisch vergelijkbaar met de afzettingen in de nier. Er is PAS-positief materiaal in de choroïdale bloedvaten en in Bruch ‘ s membraan over een verdunde choroïde., Interessant is dat de afzettingen van twee soorten glomerulonefritis (membraneuze glomerulonefritis en poststreptokokken glomerulonefritis) uitgebreide gelijkenis vertonen op histochemische, immunohistochemische en ultstructurele evaluatie in vergelijking met de drusen van leeftijdsgerelateerde maculadegeneratie (Tabel 1)., Ondanks de klinische gelijkenis van glomerulopathie-geassocieerde drusen en drusen van AMD, hebben AMD en nierziekte geen hoog toeval, en kunnen wijzen op een meer lokale activering van de complementcascade beperkt tot het netvlies in AMD die zowel door genetica als het milieu wordt beà nvloed.

Tabel 1: vergelijking van Drusen-typen. De verschillende kenmerken van histochemische, immunochemische en ultrastructurele evaluatie van patiënten met leeftijdsgerelateerde drusen, membraneuze glomerulonefritis en poststreptokokken glomerulonefritis., Tabel verschijnt in Mullins et al. 2001 . Gereproduceerd met toestemming.

klachten/symptomen

patiënten met glomerulopathie-geassocieerde drusen blijven vaak asymptomatisch. In een reeks van 23 patiënten met complementgemedieerde glomerulonefritis hadden negen patiënten en 17 ogen retinale kenmerken gerelateerd aan de nierziekte, maar slechts vijf patiënten (22%) en zes ogen (13%) hadden verlies van het gezichtsvermogen. Metamorfopsie kan duiden op een onderliggend choroïdaal neovasculair membraan( CNVM), dat zich bij 10% van de individuen ontwikkelt. Vergelijkbaar met LMD, zijn er meldingen van verlies van het gezichtsvermogen als gevolg van retinale geografische atrofie., Verlies van het gezichtsvermogen kan ook wijzen op een geassocieerde centrale sereuze chorioretinopathie (CSCR), die zich kunnen ontwikkelen als gevolg van het gelijktijdige gebruik van steroïden en niet de onderliggende nier/retinale ziekte.

bij dilated fundus onderzoek is de meest voorkomende retinale bevinding in C3 glomerulopathie basaal laminaire drusen. Deze drusen zijn vaak aanwezig bij het eerste onderzoek van de patiënt, maar bij sommige jonge adolescente patiënten kan de drusen afwezig zijn. Deze drusen zijn tal van, kleine, gele laesies geclusterd in het temporale gedeelte van de macula, en zijn symmetrisch tussen de twee ogen., Hoe langer de patiënt de ziekte heeft, hoe groter het aantal en de grootte van de drusen en hoe groter het risico op complicaties, onafhankelijk van de leeftijd van de patiënt. In één reeks hadden alle patiënten met CNVM de glomerulopathie voor >15 jaar.

testen / laboratoriumwerk

De differentižle diagnose voor bevindingen die worden gezien in glomerulopathie-geassocieerde drusen omvat leeftijdsgerelateerde maculadegeneratie, patroon maculadystrofie, autosomaal dominante radiale drusen, Maculadystrofie van North Carolina, Sorsby maculadystrofie, cuticulaire drusen en C3 glomerulopathieën., Typisch, de fundus verschijning op verwijd onderzoek in de setting van nierziekte is vaak zeer ondersteunend van de diagnose. Drusen in een typische distributie bij een jonge patiënt met biopsie-bewezen C3 glomerulopathie is vrijwel zeker te wijten aan de onderliggende nierziekte van de patiënt.

aanvullende functionele tests worden vaak niet uitgevoerd of vereist, maar er zijn meldingen van abnormale functionele tests in glomerulopathie-geassocieerde drusen., Elektro-oculografie (EOG) kan lage Arden ratio ‘ s hebben met een normale electroretinografie (ERG), zoals aangetoond bij een reeks van drie patiënten met het typische fundus uiterlijk. Licht gezichtsveldverlies, afwijkingen in het kleurenzien op de Farnsworth D-15-test, langdurige aanpassing aan het donker en vertraagde, maar normale amplitude erg ‘ s werden gemeld in een ander onderzoek.

patiënten zullen vaak een urineonderzoek laten uitvoeren voor hematurie en zullen nefrotische proteïnurie en hematurie vertonen., In de latere diagnostische workup, nierbiopsie is een belangrijk diagnostisch hulpmiddel, en C3 glomerulopathie patiënten zullen C3 depositie in de glomerulaire keldermembraan op immunofluorescentie preparaten. Andere eigenschappen op biopsie omvatten veranderlijke lichte microscoop verschijning, elektronenmicroscopische verschijning, en immunoglobulin depositie.

beeldvorming

de meest bruikbare modaliteit bij de diagnose en monitoring van C3 glomerulopathie-geassocieerde drusen is optical coherence tomography (OCT)., OCT kan helpen visualiseren de basale laminaire drusen en bijbehorende retinale pigment epitheel (RPE) detachementen. Soms, wordt fluoresceïne angiografie (FA) gebruikt en kan een groter aantal letsels in het netvlies tonen dan op OCT wordt gezien. OCT heeft echter de voorkeur vanwege zijn niet-invasieve modaliteit.

behandeling/Behandeling / richtlijnen

een nefroloog dient de behandeling van de nierziekte te beheren. Behandeling van de ziekte is vaak gericht op anti-complementtherapieën, angiotensineconverterende enzymremmers (ACE-remmers) en angiotensinereceptorblokkers (ARB)., Aanvullende therapieën kunnen lipidenverlagende middelen, plasmatherapie en anti-cellulaire therapie omvatten. Zelfs bij behandeling is de nierfunctie variabel.

de behandeling van complicaties van oculaire aandoeningen als gevolg van C3 glomerulopathie mist sterk bewijs, en veel behandelingsbeslissingen komen voort uit kennis van de behandeling van meer voorkomende ziekten zoals leeftijdsgebonden maculadegeneratie. Fotodynamische therapie (PDT) is vaak een steunpilaar van de behandeling voor CNVM. De therapie wordt echter niet gebruikt voor juxtafoveal CNVM vanwege het potentiële verlies van het gezichtsvermogen., Er zijn gevallen gerapporteerd van succesvolle behandeling met anti-vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) – behandelingen ranibizumab en aflibercept.

AREDS vitamines worden vaak gebruikt bij niet-exsudatieve LMD om progressie naar neovasculaire LMD te voorkomen. Er zijn echter geen gegevens beschikbaar over het gebruik van deze supplementen bij met glomerulopathie geassocieerde drusen., Vanwege de overeenkomsten tussen glomerulopathie-geassocieerde drusen en AMD in pathofysiologie en natuurlijke geschiedenis, zullen sommige patiënten ervoor kiezen om deze supplementen te gebruiken, maar voorzichtigheid moet worden geadviseerd vanwege hun nierfunctiestoornis en gebrek aan gecontroleerd behandelingsbewijs.

aanbevelingen met betrekking tot visueel asymptomatische patiënten zijn controversieel zonder overeenstemming over de noodzaak van screeningsonderzoeken. De nierziekte correleert niet met de ernst van netvliesziekte, en dus kan een drempel voor oogonderzoeken niet worden gemaakt., Ondanks dit, zoals bij elke patiënt, moeten regelmatig verwijde onderzoeken worden uitgevoerd om andere oogziekten vroeg te detecteren.,Drusen op OCT en FA

KLACHTEN

• Vaak visueel asymptomatische
• vervormd zicht
• Wazig zien
• Hematurie

BEHANDELING/MANAGEMENT

• Observatie voor asymptomatische ziekte van het oog
• de Betrokkenheid van nephrologist voor de ziekte van de nier
• PDT of anti-VEGF (off-label) voor CNVM