inleiding

Premature atriale en ventriculaire contracties, of ectopische slagen, worden vaak gedetecteerd bij routinematig elektrocardiogram (ECG) monitoring. Ze worden vaak als goedaardig beschouwd zonder pathologische significantie; gegevens suggereren echter dat hogere ectopische lasten klinisch van belang kunnen zijn.

PREMATURE ATRIUMCOMPLEXEN

wereldwijd is beroerte een belangrijke oorzaak van mortaliteit en neemt de ziektelast voor de gezondheidszorg gestaag toe.,1 ongeveer 30-40% van de ischemische beroertes zijn cryptogeen van aard zonder duidelijke pathologische oorzaak; 2 men denkt dat veel secundair kunnen zijn aan subklinisch of asymptomatisch atriumfibrilleren (AF). Er is groeiend bewijsmateriaal dat premature atrial complexen (PAC) met de ontwikkeling van AF, en daarom met een verhoogd risico van slag kunnen worden geassocieerd.

Haïssaguerre et al.3 onderzocht het verband tussen PAC en het begin van AF. Zij identificeerden individuen met frequente episoden van paroxysmal AF en brachten in kaart die ritmes algemeen het begin van AF voorafgingen., De trigger was vaak een PAC afkomstig van een longader, en radiofrequente ablatie van dit gebied van ectopische activiteit leidde tot een verminderd recidief van aritmische activiteit.3 Haïssaguerre et al.de bevindingen van s3 leidden tot verder onderzoek naar het verband tussen hogere lasten van PAC en het risico van het ontwikkelen van AF. Wallmann et al.4 recruteerden patiënten die een acuut ischemisch cerebrovasculair accident hadden doorgemaakt zonder vooraf gedocumenteerde AF en Die 7-daagse Holter-monitoring bij aanvang, 3 maanden en 6 maanden uitvoerden. De patiënten werden vervolgens gegroepeerd op basis van hun totale PAC-Last over de periode van 7 dagen., Een hogere last van PAC werd geclassificeerd als ≥70 binnen de eerste periode van 24 uur. Bij personen met een hogere PAC-last had 26% AF, wat vijf keer meer was dan die in de groep met een lage Last.4

De Kopenhagen Holter studie5 onderzocht af prevalentie en het effect ervan op morbiditeit en mortaliteit en was een van de grootste studies in zijn soort bij gezonde individuen. Onderzoekers namen contact op met alle mannen van 55 jaar, en alle mannen en vrouwen van 65, 70 en 75 jaar in twee verschillende gebieden van de stad., Personen met een eerdere cardiovasculaire slechte gezondheid werden uitgesloten, waardoor 678 deelnemers overbleven die een ambulante ECG-monitoring van 48 uur voltooiden. In 2010, Binici et al.6 gebruikte deze gegevens om het verband tussen bovenmatige atriale ectopie en de primaire eindpunten van dood of slag, en secundair eindpunt van AF te onderzoeken. Excessieve atriale ectopische activiteit werd gedefinieerd als ≥30 PAC per uur of een enkele run van ≥20. Over een mediane follow-up periode van 76 maanden werd vastgesteld dat excessieve PAC geassocieerd was met een >60% toename van het risico op overlijden of beroerte, en een 2.,7-voudige toename in de ontwikkeling van AF.

gebruikmakend van een meer klinisch toepasbare benadering, Larsen et al.7 namen gegevens uit dezelfde studie in een poging om het verband tussen hogere lasten van atriale ectopie en beroerte met een langere follow-up periode (mediaan: 14,4 jaar) verder te verduidelijken. Personen werden ook gestratificeerd met behulp van het CHA2DS2VASc-scoresysteem (congestief hartfalen, hypertensie, leeftijd >75 jaar, diabetes, eerdere beroerte of transient ischaemic attack, vasculaire ziekte, leeftijd 65-74 jaar, vrouwelijk geslacht).,Er werd vastgesteld dat patiënten met een verhoogde atriale ectopische activiteit een verhoogd aangepast risico op beroerte hadden (hazard ratio : 2,02; 95% betrouwbaarheidsinterval : 1,17–3,49), en een significant hoger risico op beroerte (p=0,0002) werd vastgesteld bij patiënten met excessieve PAC (≥30 per uur of een run van ≥20). Patiënten met zowel excessieve PAC als een CHA2DS2VASc-score >2 hadden een absoluut risico op beroerte gelijk aan 2,4% per jaar.,

De interventiearm van de EMBRACE-studie9 werd gebruikt om de prevalentie van subklinisch AF te onderzoeken bij patiënten die ofwel een transient ischaemic attack of cryptogene CVA hadden gehad. Rekruten ondergingen 24-uurs ambulante ECG-monitoring en, als AF niet werd gedetecteerd bij de eerste monitoring, werden ze vervolgens toegewezen aan 30-dagen externe lus-opname. Het totale af-detectiepercentage van 90 dagen was 16% en de kans op het detecteren van AF nam toe met een hogere atriale ectopische activiteit., Patiënten met <100 PAC/24 uur hadden een kans op af-detectie van <9%, terwijl de kans toenam tot 40% bij patiënten met een belasting van >1.500 PAC/24 uur.9 Dit toont opnieuw de noodzaak aan van een veel langere controleperiode, vooral bij patiënten met een hogere PAC-belasting.

PREMATURE ventriculaire complexen

hogere lasten van premature ventriculaire complexen (PVC) na een myocardinfarct worden geassocieerd met een slechtere prognose.,Van oudsher wordt gedacht dat het gebruik van anti-aritmische therapie bij dergelijke patiënten het risico op plotselinge hartdood kan verminderen; bevindingen van CAST11 toonden echter aan dat onderdrukking van ventriculaire ectopie met anti-aritmische middelen van klasse 1a in feite geassocieerd was met hogere sterftecijfers vanwege hun pro-aritmische eigenschappen.

bij patiënten met een onderliggende structurele hartziekte kan PVC ventriculaire aritmie veroorzaken, 12 maar bij personen met een structureel normaal hart worden zij vaak beschouwd als een goedaardig proces waarvoor geen behandeling of interventie nodig is.,13 echter, Engel et al.14 toonde de aanwezigheid van ventriculaire ectopics op rust ECG significant te zijn. Patiënten met ventriculaire ectopie in rust hadden een significant verhoogd risico op mortaliteit ongeacht de oorzaak en cardiovasculaire mortaliteit. Ze categoriseerden patiënten ook op basis van de hartslag en lieten zien dat de mortaliteit steeg met de hartslag en verdubbelde in aanwezigheid van PVC.Deze verhoogde adrenerge drive werd voorgesteld als een mogelijk mechanisme voor incidenteel hartfalen bij tachycardie-gedreven PVC-toestanden.

de aanwezigheid van PVC is in verband gebracht met incidenteel hartfalen. In de Aric studie, Agarwal et al.,, 15 bleek dat deelnemers, die op baseline geen hartfalen of coronaire hartziekte hadden, een verhoogd risico hadden op incidenteel hartfalen als PVC aanwezig was op baseline ECG. Verder werk van Agarwal et al.De aanwezigheid van PVC werd geassocieerd met een bijna tweevoudig risico op systolisch hartfalen.

een hoge frequentie van PVC kan resulteren in systolische disfunctie van de linkerventrikel. In 2010, Baman et al.17 trachtte te kwantificeren welke belasting van ventriculaire ectopie geassocieerd was met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een ectopische geïnduceerde cardiomyopathie.,Zij namen patiënten met persisterende ventriculaire ectopie ondanks de beste medische behandeling en berekenden hun PVC-last en linker ventriculaire ejectiefractie (LVEF) vóór en na ablatie. PVC-geïnduceerde cardiomyopathie werd gedefinieerd als een verbetering van de LVEF van ≥15%. De onderzoekers stelden vast dat een totale PVC-belasting van >24% per 24 uur geassocieerd was met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een cardiomyopathie met bijna 80% gevoeligheid en specificiteit voor de diagnose van PVC-geïnduceerde gedilateerde cardiomyopathie., De minimale belasting van PVC bij cardiomyopathie is echter 10% over een periode van 24 uur.De invloed die een PVC heeft op ventrikel vulling en contractiliteit, evenals de omkering in de linker ventrikel systolische functie gezien na ablatie, zou dit een mogelijk mechanisme voor linker ventrikel disfunctie in hogere lasten van PVC.18

Penela et al.19 verder benadrukte het belang van het onderdrukken van ventriculaire ectopie bij patiënten met een systolische functie die slecht genoeg is om primaire preventie implanteerbare cardioverter defibrillator (ICD) implantatie verplicht te stellen., Bij patiënten met een hoge ectopische belasting die voldeden aan de criteria voor ICD-implantatie werd de ICD niet gegeven en in plaats daarvan ondergingen zij ventriculaire ectopische ablatie. Ze werden gevolgd op 6 en 12 maanden. De onderzoekers stelden vast dat na 12 maanden de LVEF was gestegen van een baseline van 28% ± 4% tot 42% ± 12% na 12 maanden na PVC-ablatie.Dit benadrukt de noodzaak om PVC-ablatie te overwegen bij patiënten met een indicatie voor ICD en het potentieel voor LVEF om te herstellen, zodat de indicatie voor ICD-implantatie na 12 maanden opnieuw kan worden beoordeeld.

Dukes et al.,20 verder onderzocht het verband tussen PVC-belasting en myocardiale disfunctie. Deelnemers met een normale LVEF en geen voorgeschiedenis van hartfalen werden onderzocht; 1139 werden willekeurig toegewezen aan 24-uurs ambulante ECG-monitoring. Echocardiografie bij aanvang werd uitgevoerd en 842 deelnemers kregen na 5 jaar herhaalde echocardiografie. Tijdens de onderzoeksperiode werd aangetoond dat een tweevoudige toename van de PVC-belasting ten opzichte van de uitgangswaarde gepaard ging met een statistisch significant grotere kans op vermindering van de LVEF., Patiënten met bekende systolische disfunctie en hogere lasten van ventriculaire ectopie vertoonden een hogere incidentie van congestief hartfalen (HR: 1,08; 95% BI: 1,03–1,17) en hogere lasten van ventriculaire ectopie werden ook geassocieerd met verhoogde mortaliteit.

het gebruik van ambulante monitoren in veel studies wordt weerspiegeld in de klinische praktijk, omdat patiënten vaak 24 of 48 uur worden gecontroleerd. Loring et al.21 aangetoond dat 75% van de patiënten die een PVC-belasting van ≥20% bereiken dit binnen 24 uur na controle zal doen., Slechts 53% van de patiënten die een PVC-last van 10% bereikten, deed dit echter in dezelfde periode van 24 uur.21 de opbrengst bleef gedurende de 14 dagen van de monitoring stijgen, waardoor de mogelijkheid bestaat dat bijna de helft van deze 10% PVC-lastgroep binnen een 24-uurs monitoringperiode onopgemerkt blijft.

verhoogde ventriculaire ectopische activiteit wordt vaak gezien tijdens inspanningstesten; de klinische significantie ervan is echter slecht begrepen. Het identificeren van de relatie tussen ongunstige resultaten en de frequentie van inspanningsgeïnduceerde PVC is moeilijk gebleken. Schweikert et al.,Er werden grotere defecten in de thalliumperfusie met een hogere ectopische belasting gemeld, maar het is niet aangetoond dat deze bevindingen overeenkomen met de angiografische ernst van de ziekte.Andere studies hebben gesuggereerd dat, hoewel er geen causaal verband bestaat tussen inspanningsgeïnduceerde ectopie en coronaire hartziekte, dit een marker kan zijn voor een verhoogd risico op inspanningsgeïnduceerde ventriculaire aritmie.23

Jouven et al.24 oefentests uitgevoerd bij 6.106 asymptomatische mannelijke vrijwilligers en gemeten ventriculaire ectopische belasting., Excessieve ventriculaire ectopische activiteit werd gedefinieerd als >10% van alle ventriculaire depolarisaties tijdens een 30 seconden durende ECG-opname of een run van ≥2 opeenvolgende PVC. Frequente ventriculaire ectopie werd vastgesteld bij 138 deelnemers en werd, gedurende een follow-up van 23 jaar, geassocieerd met een verhoogd risico op overlijden door een cardiovasculaire oorzaak (relatief risico: 2,67; 95% BI: 1,76-4,07).

Frolkis et al.25 retrospectief onderzocht een groot cohort van 29.244 patiënten die eerder inspanningstesten hadden ondergaan., Frequente ventriculaire ectopie werd gedefinieerd als >7 PVC per minuut, of de aanwezigheid van bigeminy, trigeminy, ventriculaire tachycardie of fibrillatie. Frequente ventriculaire ectopie werd vastgesteld bij 3% van de personen tijdens inspanning en 2% tijdens herstel. Tijdens een gemiddelde follow-up van 5,3 jaar werd frequente ventriculaire ectopische activiteit in recovery geassocieerd met een hoger sterftecijfer vergeleken met ectopie gezien bij inspanning (11% versus 5%; HR: 2,4; 95% BI: 2,0–2,9; p<0,001)., Een beoordeling van de LVEF werd uitgevoerd bij 6.421 deelnemers en een groter deel van de patiënten met ventriculaire ectopie tijdens herstel had een LVEF van <40% (27% versus 18%).

Morshedi-Meibodi et al.26 retrospectief werden ventriculaire ectopische activiteit onderzocht bij 2.885 personen die inspanningstesten hadden ondergaan als onderdeel van het Framingham offspring-onderzoek. Hun definitie van overmatige ventriculaire ectopische Last verschilde van Jouven et al.’s24 als slechts 0,1% van de deelnemers zou hebben voldaan aan de vereiste norm., Ze gebruikten in plaats daarvan een model gebaseerd op het mediane aantal ventriculaire ectopica gemeten bij deelnemers tijdens het sporten, dat was één ectopische elke 4,5 minuten (0,22 ectopica/minuut), en overmatige activiteit werd gezien bij 792 (27%) deelnemers. Hun primaire eindpunt was ‘harde’ hart-en vaatziekten, waaronder angina-symptomen, myocardinfarct en plotselinge hartdood. Er werd geconcludeerd dat er geen verband was tussen een hoge PVC-last en een van de ‘harde’ hart-en vaatziekteeindpunten; er was echter een toename in mortaliteit door alle oorzaken gedurende een follow-upperiode van 15 jaar.,

discussie

AF en atriumflutter zijn de meest voorkomende aritmieën geassocieerd met ischemisch cerebrovasculair accident. Er is nu groeiend bewijs dat een verband tussen atriale ectopische activiteit en de ontwikkeling van atriale aritmieën ondersteunt. Individuen met hoge atriale ectopische lasten hebben een groter risico op beroerte en overlijden, mogelijk als gevolg van gelijktijdig bestaande AF. Patiënten met AF en een CHA2DS2VASc-score van twee hebben een jaarlijks risico op beroerte van 2,2% en dienen adequaat te worden anticoaguleerd, tenzij gecontra-indiceerd., Gegevens die in deze review worden gepresenteerd, suggereren dat personen met een hoge PAC-last van >30 per uur en een CHA2DS2VASc-score van twee ook een verhoogd risico op beroerte hebben. Gerandomiseerde studies zijn nodig om te beoordelen of anticoagulatie (en de inherente risico ‘ s die hiermee gepaard gaan), onderdrukking van atriale ectopica of wijziging van andere risicofactoren het risico op een beroerte verminderen bij patiënten met een hoge PAC-belasting. De klinische verdenking van niet-gediagnosticeerde AF moet hoger zijn bij patiënten met een hoge CHA2DS2VASc-score, een atriale ectopische last van ≥30/uur of een episode van ≥20 PAC., Langere perioden van ambulante monitoring, inclusief implantatie van lusrecorders, kunnen de kans op het diagnosticeren van asymptomatische AF verhogen.

maar liefst 50% van de gevallen van congestief hartfalen worden als idiopathisch bestempeld, maar veel gevallen kunnen secundair zijn aan overmatige ventriculaire ectopische activiteit.28 in een meta-analyse, Zang et al.Er werd een verbetering van de LVEF aangetoond na ablatie van PVC. De gemiddelde belasting van PVC voor een ablatie was 24,0% en de totale toename van LVEF na ablatie was 7,7%.,Patiënten met een hoge PVC-belasting moeten daarom worden overwogen voor regelmatige echocardiografische beoordeling en patiënten die een verslechtering van de LVEF vertonen, moeten worden beoordeeld voor behandeling met katheterablatie. De significantie van ectopische belasting tijdens inspanningstesten, of tijdens de herstelperiode, is tot nu toe onbekend. De gegevens wijzen op een verband met sterfte door alle oorzaken gedurende lange follow-up perioden, maar er zijn geen huidige aanwijzingen dat onderdrukking van PVC in deze setting nuttig zou zijn., Als zodanig is katheterablatie van PVC in deze setting een niet-getest gebied en, bij symptomatische patiënten, kunnen artsen eerst een minder invasieve aanpak willen gebruiken, zoals anti-aritmische therapie.

conclusie

hogere PAC-lasten worden geassocieerd met een groter risico op het ontwikkelen van AF. Hoge frequentie van PVC gaat gepaard met een afname van de LVEF en daaropvolgend hartfalen, dat reversibel kan zijn met ablatie. In alle gevallen maken langere controleperioden een grotere informatieopbrengst en een betere voorspelling van patiënten met een hoger risico mogelijk., Langere controleperioden van ≤2 weken zouden gemeengoed moeten worden.