oorzaken van Erythema Nodosum

Erythema nodosum is gewoonlijk idiopathisch, 2, 4, 7 maar er zijn vele mogelijke oorzaken (Tabel 2). Artsen dienen alle mogelijke etiologieën van erythema nodosum te overwegen en een uitgebreide geschiedenis op te nemen. Een samenvatting van de stappen voor de diagnose van erythema nodosum wordt gegeven in Tabel 3,1–4,6,8 en een differentiële diagnose wordt weergegeven in Tabel 4.,1,3,4,6

STREPTOKOKKENFARYNGITIS

bèta-hemolytische streptokokkeninfecties zijn de meest voorkomende identificeerbare oorzaak van erythema nodosum., Streptokokkeninfecties zijn goed voor tot 44 procent van de gevallen bij volwassenen en 48 procent van de gevallen bij kinderen.Erythema nodosum erupties kunnen twee tot drie weken na een episode van streptokokken faryngitis2 verschijnen; daarom moeten patiënten met erythema nodosum keelkweek evaluatie hebben voor groep A streptokokken, evenals streptokokken antistreptolysine-o (ASO) titers of polymerasekettingreactie (PCR) assays, of beide. ASO-titers dienen te worden ingenomen op het moment van de diagnose en vervolgens opnieuw binnen vier weken om streptokokkeninfectie te beoordelen.,

Real-time PCR-assays zijn een aantrekkelijke optie geworden voor de evaluatie van keelinfecties van groep A streptokokken. Één PCR-analyse wordt gemeld om een gevoeligheid van 93 percenten, een specificiteit van 98 percenten, en positieve en negatieve voorspellende waarden van 88 en 99 percenten, respectievelijk te hebben. Deze analyse wordt bepleit als een efficiënt stand-alone alternatief voor snelle antigeen immunoassays in de evaluatie van streptokokken faryngitis.,atosus profundus (lupus panniculitis)

Nodular fat necrosis

Occasional

Necrobiosis lipoidica

Necrobiotic xanthogranuloma

Scleroderma

Subcutaneous granuloma

Rare

Cold panniculitis

Infectious panniculitis

Leukemic fat infiltrates

Lipodystrophies

Poststeroid panniculitis

Povidone panniculitis

Scleroderma neonatorum

Sclerosing panniculitis

Subcutaneous fat necrosis of the newborn

tuberculose en atypische mycobacteriële infecties

tuberculose is al lang in verband gebracht met erythema nodosum.Erythema nodosum kan optreden bij primaire tuberculose en kan zich zelfs manifesteren voordat een huidtestreactie op tuberculine ontstaat. De bacille Calmette-Guérin vaccinatie en de tuberculine huidtest zijn in verband gebracht met de ontwikkeling van erythema nodosum., Verder kan erythema nodosum worden gevonden bij patiënten met zeer positieve reacties op de Mantoux huidtest, maar geen aantoonbare focus van tuberculaire infectie.

alle patiënten met erythema nodosum dienen gestratificeerd te worden naar risico op blootstelling aan tuberculose. Geschikte maatregelen zijn onder meer tuberculine huidtest, radiografie van de borst en zuurvaste bacillensputumanalyse. Bij patiënten met positieve Huidtestreacties van Mantoux met of zonder een positief geïdentificeerde concentratie van infectie dient een antituberculaire therapie voor erythema nodosum te worden gestart.,11,12

Kweekidentificatie van primaire plaatsen van infectie kan ook nuttig zijn bij het identificeren van een atypische niet-tuberculeuze mycobacterium als oorzaak van erythema nodosum. Verscheidene atypische mycobacteriën zijn geassocieerd met erythema nodosum, met inbegrip van Mycobacterium marinum, die in zwembaden kan worden gevonden.1,12 Identificatie van de soort is belangrijk omdat de behandeling op het specifieke organisme moet worden afgestemd.

systemische MYCOSES

de geografische locatie en de reisgeschiedenis van de patiënt moeten in overweging worden genomen., Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis en Coccidioides immitis zijn betrokken bij de ontwikkeling van erythema nodosum.13 in West-en zuidwestelijke gebieden van de Verenigde Staten wordt erythema nodosum vaak veroorzaakt door coccidioidomycose, ook bekend als San Joaquin Valley fever. De incidentie van erythema nodosum bij patiënten met symptomatische coccidioidomycose is ongeveer 5 procent., In deze gevallen, wordt erythema nodosum voorafgegaan door bovenste respiratoire symptomen, en het begin ervan neigt voor te komen alvorens immunoglobulin m antilichaamserologie voor Coccidioides positief wordt.13,14 patiënten die coccidioidomycose ontwikkelen tijdens de zwangerschap ervaren vaker verspreiding en levensbedreigende ziekte dan anderen. Erythema nodosum bij zwangere vrouwen met coccidioidomycose kan echter als een gunstig prognostisch teken worden beschouwd omdat verspreiding van het organisme voorbij de longen bij deze patiënten minder waarschijnlijk is dan bij andere patiënten met coccidioidomycose.,

andere infecties

andere infectieuze etiologieën van erythema nodosum zijn samengevat in Tabel 2. Infectieuze oorzaken van erythema nodosum omvatten af en toe het maagdarmkanaal,1,7,15-17 en meldingen geven aan dat de incidentie van gastro-intestinale infecties kan toenemen.Daarom moet een grondige evaluatie van de patiënt, inclusief stoelgangculturen, worden overwogen bij patiënten met erythema nodosum en diarree.

geneesmiddelen

overgevoeligheidsreacties op geneesmiddelen zijn herkend als een oorzaak van 3 tot 10 procent van de gevallen van erythema nodosum.,1,2,4 orale anticonceptiva en talrijke antibiotica, waaronder amoxicilline en vooral sulfonamiden, zijn in verband gebracht met erythema nodosum.1-4, 18 protonpompremmers en leukotrieenmodifiers zijn ook betrokken, hoewel het bewijs beperkt is tot case reports.Indien mogelijk moeten alle causatieve geneesmiddelen worden stopgezet zodra erythema nodosum is gediagnosticeerd.

sarcoïdose

sarcoïdose veroorzaakt tot een vierde van de gevallen van erythema nodosum.,2,4,7 Radiografische beeldvorming onthult vaak bilaterale hilar adenopathie, met één studie rapportage borst radiografie of computertomografie bevindingen van bilaterale hilar adenopathie of mediastinale lymfadenopathie in alle patiënten met erythema nodosum veroorzaakt door sarcoïdose.Van oudsher wordt erythema nodosum beschouwd als een goede prognostische indicator bij patiënten met sarcoïdose, hoewel dit alleen kan gelden voor patiënten van Noord-Europese afkomst.3

sarcoïdose met hilar adenopathie, polyartritis en erythema nodosum wordt het syndroom van Löfgren genoemd en heeft een goede prognose., Het syndroom van Löfgren neigt om scherp en zelf-beperkt te zijn, oplossend in zes tot acht weken, terwijl sarcoïdose chronisch en progressief kan zijn.

endocriene-hormonale

Erythema nodosum komt voor bij maximaal 4,6 procent van de vrouwen die zwanger zijn, mogelijk als gevolg van oestrogeenproductie of relatieve niveaus van oestrogeen en progesteron.1,7,18 oestrogeen is ook voorgesteld als de implicerende factor achter de volwassen man-aan-Vrouw incidentieverhouding van 1: 6.4 Combinatieoestrogeen en progesteron mondelinge contraceptieve medicijnen zijn geassocieerd met erythema nodosum decennia., Hormoontherapie is ook betrokken.Sinds de introductie van laag gedoseerde orale anticonceptiva in de jaren tachtig is het aantal gevallen van erythema nodosum met orale anticonceptiva afgenomen. Deze daling kan het gevolg zijn van de huidige fysiologische waarden van 20 tot 50 mcg ethinylestradiol in orale anticonceptiva, hoewel een duidelijk gedefinieerd verband tussen oestrogeen en erythema nodosum niet is vastgesteld. Verder zijn er geen gevallen gemeld van obstetrische maligniteiten die oestrogeen afscheiden en erythema nodosum veroorzaken., De relatieve concentratie van oestrogeen en progesteron in orale anticonceptiva en hormoontherapie en tijdens de zwangerschap kan directer in verband worden gebracht met erythema nodosum dan de oestrogeenspiegels alleen.

chronische inflammatoire en auto-immuunziekten

naast infectieuze colitis worden andere gastro-intestinale aandoeningen, zoals colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn, geassocieerd met erythema nodosum. Erythema nodosum met buikpijn en diarree kan acute opflakkeringen weerspiegelen., Stevige controle van colitis kan verdere erythema nodosum voorkomen; onderdrukking van erythema nodosum bij de patiënt kan worden beschouwd als een indicator voor ziektebeheersing.22 maar liefst 50 procent van de patiënten met het syndroom van Behçet heeft erythema nodosum geassocieerd.4 de door biopsie bewezen coëxistentie van het syndroom van Sweet en erythema nodosum is gedocumenteerd.

maligniteit

Erythema nodosum kan een cutane marker van maligniteit zijn, meestal lymfoom of leukemie.,Zelden kunnen andere maligniteiten geassocieerd worden met erythema nodosum, waaronder carcinoïde en colorectale en pancreaskanker.Erythema nodosum kan ook wijzen op progressie van de ziekte. Bijvoorbeeld, in een patiënt met een geschiedenis van de ziekte van Hodgkin, kan de ontwikkeling van erythema nodosum herhaling weerspiegelen.Een onderzoek moet worden overwogen, vooral wanneer erythema nodosum gepaard gaat met een klinische verdenking op maligniteit.