Dr.Hebert is een radiologie Resident aan de University of North Carolina, Durham, NC, en Dr. Chong is Chief of Diagnostic Ultrasound en een Professor in radiologie aan de University of North Carolina, Chapel Hill, NC. Dr. Deurdulian is Chief of Imaging Services, W. G. Hefner VA Medical Center, Salisbury, NC.,

echografie is de primaire modaliteit voor beeldvorming palpabele testiculaire laesies in de setting van acuut traumatisch letsel/pijn. Veel scrotale echo ‘ s worden elk jaar uitgevoerd voor deze veel voorkomende aandoeningen. Nauwkeurige interpretatie van de bevindingen is essentieel voor het begeleiden van de behandeling en verdere interventie, omdat een breed spectrum van pathologieën symptomen kan produceren.

techniek

het scrotumonderzoek wordt uitgevoerd met de patiënt in liggende positie en een opgerolde handdoek of laken tussen de benen om het scrotum te ondersteunen., De penis wordt boven of bovenzijdig gepositioneerd en gedrapeerd met een handdoek. Het scannen wordt meestal uitgevoerd met een 8-MHz tot 15-MHz transducer met sequentiële sagittale en transversale beelden. Hogere frequentie transducers zorgen voor een grotere resolutie van de scrotuminhoud, maar lagere frequentie transducers kunnen worden gebruikt voor een oedematous scrotum. Dwarse zij-aan-zij beelden van beide testes worden verkregen om stromingssymmetrie, echogeniciteit, en scrotale wanddikte te vergelijken. Kleur en macht doppler ultrasound worden ook gebruikt om perfusie te detecteren en abnormale stromingspatronen te verifiëren.,

normale anatomie

de normale testikel is tussen 3 cm en 5 cm lang, 2 cm en 4 cm breed en ongeveer 3 cm AP-afmeting. De tunica vaginalis bestaat uit viscerale en pariëtale lagen. De pariëtale laag ligt tegen de scrotumwand; de viscerale laag omhult alles behalve het achterste gedeelte van de testikel.1 de tunica albuginea omringt de testikel; dit is echter normaal niet zichtbaar onder echografie, tenzij vloeistof om de testikel heen (figuur 1)., De epididymis is een langwerpige, halvemaanvormige structuur die ongeveer 6 cm tot 7 cm lang en is meestal isoechoic of hypoechoic ten opzichte van de testikel. De epididymis is meestal gelegen langs het superieure gedeelte van de testikel, en de staart strekt zich inferolateraal, uiteindelijk verder als de zaadleider (Figuur 2). De rete testis wordt gevormd door de convergentie van seminiferous tubuli binnen het mediastinum van de testikel.2 de gepaarde testiculaire slagaders, die voortvloeien uit de abdominale aorta, zijn de belangrijkste bloedtoevoer naar de testes., Ze komen het scrotum binnen via het inguinale kanaal. Er is collaterale circulatie van de deferentiële slagader (een tak van de inferieure vesicale slagader, die ontstaat uit de internaliliac) en de cremasterische slagader (een tak van de inferieure epigastrische slagader). De testiculaire slagaders, evenals de pampiniform plexus, zenuwen, en lymphatics, convergeren binnen de zaadstreng en koers naar de tunica albuginea., Zodra de testiculaire slagader in de tunica albuginea komt, vertakt het in capsulaire slagaders en uiteindelijk in terugkerende rami takken die centrifugaal in het mediastinum. De resterende delen van het scrotum ontvangen arterieel bloed uit de pudendale slagaders, die voortvloeien uit de interne iliacale slagader. Een transmediastinale slagader blijft in ≤50% van de patiënten en zal verschijnen als een prominente hypoechoic band binnen de testikel, met bloedstroom in de tegenovergestelde richting van de terugkerende rami slagaders met Doppler beeldvorming.,3

De anatomische relaties van de vasculatuur met de zaadstreng zijn belangrijk vanwege verschillende gemeenschappelijke aandoeningen die gerelateerd kunnen worden aan veranderingen in de normale relaties. De vervorming van de klokkenluider is bijvoorbeeld een hoge inbrenging van de tunica vaginalis op het zaadstreng, waardoor de testes vrij kunnen roteren in de tunica en vatbaar kunnen zijn voor intravaginale torsie van de testikels., Een ander anatomisch correlaat is dat testiculaire varicoceles vaker voorkomen aan de linkerkant, waarschijnlijk omdat de linker testiculaire ader via de linker nier ader in de inferieure vena cava (IVC), in plaats van direct in de IVC, zoals bij de rechter testiculaire ader.

goedaardige aandoeningen

ectasie van de rete testis is een idiopathische, goedaardige aandoening die geassocieerd kan worden met gedeeltelijke of volledige obstructie van de efferente ductuli, wat leidt tot cystische dilatatie., Deze aandoening komt het vaakst voor bij mannen ouder dan 55 en is vaak bilateraal, hoewel unilaterale voorvallen ook worden gezien.4 de kenmerkende bevinding van deze laesie is een perifere, langgerekte structuur die bestaat uit meerdere kleine, cystische ortubulaire structuren die het mediastinum vervangen zonder significant massaleffect te veroorzaken.5 Er zijn geen calcificaties, vaste componenten of flow op Doppler imaging (Figuur 3).

Varicoceles kunnen extratesticulair of intratesticulair zijn., Van de extratesticulaire variëteiten, de linkerzijde degenen zijn vaker betrokken omdat hun veneuze drainage indirect is: de linker testiculaire ader drains in de linker nier ader, terwijl de rechter testiculaire ader drains direct in de IVC. Ader diameter > 3 mm en/of >1 mm reflux tijdens Valsalva zijn kenmerkend voor een varicocele (Figuur 4).7 gerapporteerde onvruchtbaarheid percentages met varices zijn zo hoog als 33%, hoewel de grootte van varices niet correleert met de kans op onvruchtbaarheid.,Intratesticulaire enkelvoudige cysten komen vaak voor en hebben de gebruikelijke echografische kenmerken van benigne cysten. Cysten van de tunica komen vaak voor na trauma en zijn vaak voelbaar door de patiënt. Ze kunnen verkalking vertonen op echografie. Epidermoid cysten zijn ook goedaardig en goed voor1% tot 2% van alle resected testiculaire massa ‘ s.8 deze laesies vertonen afwisselende ringen van hyperechogeniciteit en hypoechogeniciteit op ultrageluid, wat leidt tot het karakteristieke “uienring” teken (Figuur 5).,5 typisch, vertonen epidermoid cysten geen stroom op dopplerbeeldvorming, die helpen om hen van de meerderheid van andere vaste intratesticulaire massa ‘ s te onderscheiden.8

Tunische fibromen zijn goedaardige, pijnloze tumoren die het vaakst ontstaan uit de tunica vaginalis, maar ze kunnen ontstaan uit de tunica albuginea, de zaadstreng, of zelfs het testiculaire parenchym in zeldzame gevallen. Op echografie, deze laesies zijn meestal goed gedefinieerde hyperechoicmasses van 1 cm tot 3 cm in diameter gecentreerd op de tunica, hoewel ze zelden slecht gedefinieerd en hypoechoic lijken., Achterste akoestische schaduw duidt vaak op een dominante vezelcomponent.Sperma granulomen zijn het resultaat van een chronisch ontstekingsproces tegen extravaserend sperma door beschadiging van de tubuli, meestal bij een patiënt met een voorgeschiedenis van trauma, infectie of operatie. Deze laesies zijn vaak solide, goed gedefinieerde, en hypoechoic extratesticulaire massa ‘ s meten ≤1 cm. Ze worden meestal gevonden in de epididymis of langs de loop van de zaadleider.9

Adenomatoïdtumoren zijn de meest voorkomende epididymale tumoren; zij omvatten ongeveer 30% van de paratesticulaire neoplasmata., Ze zijn vaak goed gedefinieerd en kunnen variëren van 3 mm tot 5 cm in grootte. De laesie toont een echotextuur vergelijkbaar met, of iets groter dan, de testis zonder verhoogde stroom op Doppler imaging (Figuur 6).

scrotale tuberculose vertoont het vaakst een vergrote, hypoechoïsche epididymis met of zonder calcificaties. Testiculaire betrokkenheid kan optreden van epididymale uitbreiding en resulteren in een vergrote hypoechoic testikel, soms met een nodulair uiterlijk., Het uiterlijk is vaak niet specifiek, maar de aanwezigheid van bilaterale epididymale betrokkenheid of heterogene hypoechoic epididymale uitbreiding met een testiculaire laesie begunstigt tuberculose boven andere infecties.

scrotale sarcoïde is een zeldzame complicatie van sarcoïdose, maar epididymale en testiculaire betrokkenheid treedt wel op. Op echografie, enkele of meerdere hypoechoic massa ‘ s of een solitaire echogene massa waarbij de epididymis of testis kan verschijnen.Polyorchidisme is zeldzaam en kan variëren van testiculaire duplicatie alleen tot duplicatie van de epididymis of de zaadstreng., Deze duplicaties worden verondersteld te zijn toe te schrijven aan abnormale verdeling van de embryonale genitale rand. Op echografie kunnen gedupliceerde testikels worden herkend door hun gelijkenis met een normale testis; ze zullen een mediastinum testis hebben. De patiënten hebben een verhoogd risico op cryptorchidisme, inguinale hernia en testiculaire maligniteit.

congenitale bijnierhyperplasie (CAH) verwijst naar een groep erfelijke aandoeningen die leiden tot defecten in het vermogen van de bijnieren om cortisol te produceren uit cholesterol, wat leidt tot verhoogde niveaus van adrenocorticotroop hormoon (ACTH)., Bij patiënten met CAH, wordt ectopische bijnierrustweefsel vaak geïdentificeerd binnen de testikels. In reactie op verhoogde niveaus van ACTH, vergroot dit rustweefsel en kan presenteren als een voelbare massa.10 bij echografie zijn deze laesies typisch bilateraal, hypoechoic, voornamelijk perifeer gelegen, en vertonen ze een minimaal massa-effect (Figuur 7).11 bovendien, een spaak-achtig patroon van vasculariteit kan aanwezig zijn binnen de massa op kleur Doppler, maar veel van de massa zal hypovasculaire of avascular lijken.,11

testiculaire microlithiase wordt gedefinieerd als > 5 punctale, niet-schaduwgevende, intratesticulaire calcificaties (Figuur 8). Hoewel er een associatie tussen microlithiasis en testiculaire kanker is, microlithiasis is zeer gemeenschappelijk-de prevalentie is 5,6% (14,1% van Afro-Amerikanen).Longitudinale studies hebben aangetoond dat zeer weinig patiënten met microlithiasis testiskanker zullen ontwikkelen.Daarom is echografie voor patiënten met microlithiase onpraktisch en niet langer aanbevolen.,

testiculaire maligniteit

testiculaire maligniteit is de meest voorkomende kanker bij jonge mannen. De gevoeligheid van echografie voor testiculaire neoplasmata wordt gemeld tussen 87,5% en 100%, met specificiteiten tussen 55% en 66,7%.13 de overgrote meerderheid van de primaire testiculaire kanker zijn kiemcel tumoren. De gemeenschappelijkste tumors van de kiemcel zijn seminomen, gemengde kiemceltumoren, en teratomen. De ultrasone verschijning van seminomen is meestal een vaste, hypoechoic massa; echter, ze kunnen heterogeen met microlithiasis of necrose lijken (figuur 9).,25 procent van de patiënten zal hebben verre verspreiding van de ziekte via lymfatische of hematogene routes.14 de primaire tumor kan ontgroeien zijn bloedtoevoer en involute bij patiënten met systemische metastasen. In deze situatie, bekend als de” uitgebrande ” tumor, lijkt de primaire laesie onevenredig klein. Echografie onderzoek kan tonen een niet-specifieke hypoechoã sche of hyperechoã sche testiculaire laesie, die kan worden verkalkt, in de aanwezigheid van grote, systemische metastasen.,

niet-Seminomateuze kiemceltumoren zijn de meest voorkomende testiculaire kanker, die zich gewoonlijk voordoet bij patiënten <30 jaar oud. In het algemeen zijn ze agressiever dan seminomen. Op echografie, ze zijn vaak heterogeen, en ze kunnen tonen gebieden van necrose, bloeding, of verkalking.

lymfoom is de meest voorkomende secundaire tumor van de testes. Het komt het vaakst voor bij patiënten >60 jaar, waarbij non-Hodgkin ‘ slymphoma het vaakst voorkomt., Het kan verschijnen op echografie als een diffuse, hypoechoic vergroting van de testis of als een avasculaire, hypoechoic, en intratesticulaire massa (Figuur 10).Leukemische betrokkenheid komt ook vaak voor, aangezien de bloedgonabarrière de testis beschermt tegen systemische chemotherapie. Het ultrasone uiterlijk vertoont vaak diffuus vergrote, hypoechoã sche testikels, vaak niet te onderscheiden van lymfoom.

Acute scrotale pijn

echografie is essentieel voor de evaluatie van acute scrotale pijn, maar het onderzoek moet worden gecorreleerd met klinische bevindingen., Echografie is uitstekend in het onderscheiden van chirurgische oorzaken van medische oorzaken van testikelpijn.15

testiculaire trauma is meestal gerelateerd aan stompe kracht, met atletische verwondingen zijn de meest voorkomende oorzaak. De rechterkant is meer kans om gewond te raken als gevolg van het vangen van de testikel tegen de pubis. Echografie wordt gebruikt om de integriteit van de tunica en de bloedtoevoer van de testikels te evalueren. Testiculaire breuk wordt gedefinieerd als verstoring van de tunica albuginea en vereist chirurgische exploratie., De bevindingen van echografie omvatten een onregelmatige testiculaire contour en verminderde of afwezige vasculariteit (Figuur 11). Erkenning van deze bevindingen is belangrijk omdat chirurgie binnen 72 uur na de verwonding resulteert in testiculaire berging in ongeveer 80% van de gevallen.16 testiculaire fractuur zonder verstoring van de tunica albuginea kan conservatief worden behandeld als de perfusie wordt behouden (Figuur 12). De integriteit van de bloedtoevoer van de testikels kan worden bevestigd met Doppler beeldvorming.2 beide verwondingen kunnen leiden tot hematoceles die uiteindelijk veranderen in posttraumatische hydroceles.,

testiculaire torsie en epididymo-orchitis zijn de meest voorkomende oorzaken van niet-traumatische testiculaire pijn. Differentiëren tussen hen kan klinisch moeilijk zijn. Kleur Doppler ultrasound is zeer gevoelig en specifiek (85% -100%) in torsie. Net als bij rupture is een vroege diagnose van cruciaal belang. Het percentage succesvolle testiculaire berging ligt tussen 80% en 100% binnen 6 uur na aanvang van de symptomen, maar het daalt tot 20% na 12 uur.14 op Doppler echografie de bloedstroom binnen de symptomatische testikel zal worden verminderd of afwezig(Figuur 13)., Grijswaardenverschijning van de testikel kan op dit punt normaal zijn. Afwijkingen in grijswaarden, zoals heterogene echo-textuur, komen laat voor en weerspiegelen meestal een testikel die niet langer levensvatbaar is.Er moet Voor worden gezorgd dat de echografie met een lage pulsherhalingsfrequentie en een hoge dopplerwinst wordt uitgevoerd om de langzame stroom die inherent is aan testiculaire vaten effectief aan te tonen.14 omdat de bevindingen soms subtiel kunnen zijn, is het verkrijgen van side-by-side vergelijkingsbeelden van beide testikels met grijswaarden en spectrale Doppler imaging om symmetrie te beoordelen erg belangrijk., De aanwezigheid van bloedstroom gedocumenteerd met kleur Doppler beeldvorming alleen kan torsie niet volledig uitsluiten. In gedeeltelijke torsie of torsie / detorsie, kan de stroom aanwezig zijn terwijl het onderzoek wordt uitgevoerd; soms, compenserende hyperemie is eigenlijk aanwezig.3 in gedeeltelijke torsie, stroom kan aanwezig zijn op kleur Doppler, maar spectrale beeldvorming kan hoge weerstand golfvormen in de testiculaire slagader tonen.

Torsie van de appendix testis komt minder vaak voor dan testiculaire torsie. Echografie toont een hyperechoic avasculaire massa grenzend aan de testis of epididymis., De bloedstroom binnen de testikel zal normaal zijn (Figuur 14). Torsie van de appendix testis is zelfbeperkend en vereist geen chirurgische ingreep.3 segmentale testiculaire infarct is ook een zeldzame complicatie, meestal na een operatie voor primaire inguinale hernia reparatie, hoewel het risico toeneemt tot 5% bij patiënten die reparatie van terugkerende hernia.18

vroege epididymo-orchitis zal een verhoogde bloedstroom binnen zowel de testikel als de epididymis vertonen, vaak met een vergrote, hypoechoã sche testikel en epididymis aan de symptomatische zijde (figuur 15).,14 Nogmaals, het verkrijgen van side-by-side vergelijking beelden van beide testikels is zeer belangrijk voor een nauwkeurige evaluatie. Patiënten die zich in de gevorderde stadia van epididymo-orchitis presenteren, kunnen een verminderde stroom vertonen als gevolg van ischemische veranderingen.Complicaties van epididymo-orchitis omvatten abces vorming met complexe hydrocele of testiculaire ischemie als gevolg van epididymal oedeem comprimeren van de testiculaire veneuze uitstroom.19 Fournier gangreen is een necrotiserende infectie waarbij de zachte weefsels van de mannelijke genitaliën betrokken zijn.,De bevindingen omvatten een verdikte, oedematous scrotal muur met gas, gezien als hyperechoic lineaire foci met nagalm artefacten. Gas kan worden gezien op echografie voorafgaand aan de vaststelling van crepitus bij klinisch onderzoek (Figuur 16). Reactieve hydroceles kunnen ook aanwezig zijn, maar de testes en epididymides lijken vaak normaal als gevolg van afzonderlijke bloedtoevoer.Onderscheid Fournier ’s van epididymo-orchitis is kritiek omdat Fournier’ s vereist chirurgische debridement en agressievere antibiotische therapie.,

conclusie

echografie is de voorkeursmodaliteit voor beeldvorming van het scrotum vanwege de lage kosten, het gebrek aan ioniserende straling en het vermogen om in real-time beelden te maken. De klinische geschiedenis en het onderzoek van patiënten die met scrotale symptomen vaak overlappen tussen meerdere etiologieën, en een grondig begrip van de gebruikelijke bevindingen om te helpen bij het onderscheiden van chirurgische van medische, en goedaardig van kwaadaardig, etiologieën is vereist om patiëntenzorg nauwkeurig te begeleiden.

1. Garriga V, Serrano A, Marin A, et al., US van de tunica vaginalis testis: anatomische relaties en pathologische aandoeningen. Radiografie. 2009;29:2017-2032. Deurdulian C, Mittelstaedt C, Chong WK, Fielding JR. US of acute scrotal trauma: Optimal technique, imaging findings, and management. Radiografie. 2007;27:357-369. Chen P, John S. Ultrasound of the acute scrotum. Toegepaste Radiologie. 2006;35:8-17.
2. Tartar MV, Trambert MA, Balsara ZN, Mattrey RF. Tubulaire ectasie van de testikel: Sonografische en MR imaging verschijning. AJR Am J Roentgenol. 1993;160:539-542.,
3. Dogra VS, Gottlieb RH, Rubens DJ, Liao L. goedaardige intratesticulaire cystische laesies: Amerikaanse kenmerken. Radiografie. 2001; 21: S273-S281.
4. Kenny D, Batra K, Nancy M, et al. Radiologisch geval: tubulaire ectasie van rete testis met spermatocele. Toegepaste Radiologie. 2008;37:38-39.
5. Dudea SM, Ciurea A, Chiorean a, Botar-Jid C. Doppler-toepassingen bij testiculaire en scrotale aandoeningen. Med Ultrason. 2010;12:43-51.
6. Langer je, Ramchandani P, Siegelman ES, Banner MP. Epidermoid cysten van de testikel: Sonografische en Mr weergaveeigenschappen. AJR Am J Roentgenol., 1999;173:1295-1299.
7. Deurdulian C, Chong WK, Mittlestaedt CA, et al. Ongebruikelijke scrotummassa ‘ s: denken voorbij kiemcel tumoren. Poster.
8. Maizlin ZV, Strauss S. testiculaire bijnierrusttumoren. ISR Med Assoc J. 2005; 7: 206-207.
9. Avila NA, Premkumar A, Merke DP. Testiculaire bijnierrustweefsel in congentiële bijnierhyperplasie: vergelijking van MR beeldvorming en sonografische bevindingen. AJR Am J Roentgenol. 1999;172: 1003-1006.
10. Costabile RA. Hoe zorgelijk is testiculaire microlithiasis? Curr Opin Urol. 2007;17:419-423.
11. Rizvi SA, Ahamd I, Siddiqui MA, et al., Rol van Color Doppler echografie in de evaluatie van scrotale zwellingen: patroon van de ziekte bij 120 patiënten met herziening van de literatuur. Urologie. 2011;8:60-65.
12. Cokkinos DD, Antypa E, Tserotas P, et al. Nood echografie van het scrotum: een overzicht van de meest voorkomende pathologische aandoeningen. Curr Probl Diagn Radiologie. 2011;40: 1-14.
13. Guichard G, El Ammari J, Del Coro C, et al. Nauwkeurigheid van echografie bij diagnose van testiculaire breuk na stomp scrotum trauma. Urologisch. 2008;71:52-56.
14. Bhatt S, Dogra VS. testiculaire en scrotale trauma ‘ s. Radiografie., 2008;28:1617-1629.
15. Kaye JD, Shapiro EY, Levitt SB, et al. Parenchymale echotextuur voorspelt testiculaire berging na torsie: potentiële impact op de behoefte aan opkomende exploratie. Urologie. 2008; 180 (Suppl): 1733-1736. Holloway BJ, Belcher HE, Letourneau JG, Kunberger LE. Scrotum sonografie: een waardevol hulpmiddel bij de evaluatie van complicaties na inguinale hernia reparatie. J Clin Echografie . 1998;26: 341-44.
16. Horstman WG, Middleton WD, Melson GL, Siegel BA. Kleur Doppler ons van het scrotum. Radiografie. 1991;11:941-957.,
17. Levenson RB, Singh AK, Novelline RA. Fournier gangreen: rol van beeldvorming. Radiografie. 2008;28:519-528.

terug naar boven