Living Will

Advance Directive: Treatment Preferences – “Living Will”)-u hebt het recht om een advance directive te gebruiken om te zeggen wat u wilt over toekomstige levensonderhoudende behandelingsproblemen., Het laat je beslissen over levensondersteunende procedures in drie situaties: wanneer de dood van een terminale aandoening op handen is ondanks de toepassing van levensondersteunende procedures; een toestand van permanente bewusteloosheid die een aanhoudende vegetatieve staat wordt genoemd; en end-stage conditie, die een geavanceerde, progressieve en ongeneeslijke aandoening is die resulteert in volledige fysieke afhankelijkheid. U mag alle of slechts een deel van de formulieren die u gebruikt invullen. Er kunnen ook verschillende vormen worden gebruikt.,

1. voorkeur in geval van Terminale voorwaarde

(als u wilt aangeven wat uw voorkeur is, moet u alleen de eerste voorkeur geven. Als u hier geen voorkeur wilt aangeven, kruist u de hele sectie door.)

als mijn artsen verklaren dat mijn overlijden aan een terminale aandoening op handen is, zelfs als levensonderhoudende procedures worden gebruikt:

_ _ _ _ 1. Zorg dat ik me op mijn gemak voel en laat een natuurlijke dood plaatsvinden. Ik wil niet dat medische ingrepen gebruikt worden om mijn leven te verlengen. Ik wil geen voeding en vloeistoffen ontvangen via tube of andere medische middelen.

of

_ _ _ _ 2., Zorg dat ik me op mijn gemak voel en laat een natuurlijke dood plaatsvinden. Ik wil niet dat medische interventies gebruikt worden om mijn leven te verlengen. Als ik echter niet in staat ben om voldoende voeding via de mond te nemen, wil ik voeding en vloeistoffen via de buis of andere medische middelen ontvangen.

of

_ _ _ _ 3. Probeer mijn leven zo lang mogelijk te verlengen, gebruik makend van alle beschikbare ingrepen die naar redelijk medisch oordeel mijn dood zouden voorkomen of vertragen. Als ik niet in staat ben om voldoende voeding via de mond te nemen, wil ik voeding en vloeistoffen via de buis of andere medische middelen ontvangen.,

1. voorkeur in geval van persistente vegetatieve toestand

(als u wilt aangeven wat uw voorkeur is, begin dan alleen. Als u hier geen voorkeur wilt aangeven, kruist u de hele sectie door.)

als mijn artsen verklaren dat ik in een persistente vegetatieve staat ben, dat wil zeggen als ik niet bewust ben en niet bewust ben van mezelf of mijn omgeving of in staat ben om met anderen te communiceren, en er geen redelijke verwachting is dat ik ooit weer bij bewustzijn zal komen:

_ _ _ _ 1. Zorg dat ik me op mijn gemak voel en laat een natuurlijke dood plaatsvinden., Ik wil niet dat medische ingrepen gebruikt worden om mijn leven te verlengen. Ik wil geen voeding en vloeistoffen ontvangen via tube of andere medische middelen.

of

_ _ _ _ 2. Zorg dat ik me op mijn gemak voel en laat een natuurlijke dood plaatsvinden. Ik wil niet dat medische interventies gebruikt worden om mijn leven te verlengen. Als ik echter niet in staat ben om voldoende voeding via de mond te nemen, wil ik voeding en vloeistoffen via de buis of andere medische middelen ontvangen.

of

_ _ _ _ 3., Probeer mijn leven zo lang mogelijk te verlengen, gebruik makend van alle beschikbare ingrepen die naar redelijk medisch oordeel mijn dood zouden voorkomen of vertragen. Als ik niet in staat ben om voldoende voeding via de mond te nemen, wil ik voeding en vloeistoffen via de buis of andere medische middelen ontvangen.

1. voorkeur in geval van eindfase voorwaarde

(als u wilt aangeven wat uw voorkeur is, alleen de eerste. Als u hier geen voorkeur wilt aangeven, kruist u de hele sectie door.,)

Indien mijn artsen verklaren dat ik in een eindtoestand ben, dat wil zeggen een ongeneeslijke toestand die zal voortduren tot aan de dood en die reeds heeft geleid tot capaciteitsverlies en volledige fysieke afhankelijkheid:

_ _ _ _ 1. Zorg dat ik me op mijn gemak voel en laat een natuurlijke dood plaatsvinden. Ik wil niet dat medische ingrepen gebruikt worden om mijn leven te verlengen. Ik wil geen voeding en vloeistoffen ontvangen via tube of andere medische middelen.

of

_ _ _ _ 2. Zorg dat ik me op mijn gemak voel en laat een natuurlijke dood plaatsvinden. Ik wil niet dat medische interventies gebruikt worden om mijn leven te verlengen., Als ik echter niet in staat ben om voldoende voeding via de mond te nemen, wil ik voeding en vloeistoffen via de buis of andere medische middelen ontvangen.

of

_ _ _ _ 3. Probeer mijn leven zo lang mogelijk te verlengen, gebruik makend van alle beschikbare ingrepen die naar redelijk medisch oordeel mijn dood zouden voorkomen of vertragen. Als ik niet in staat ben om voldoende voeding via de mond te nemen, wil ik voeding en vloeistoffen via de buis of andere medische middelen ontvangen.

1. pijnverlichting

ongeacht mijn aandoening, geef me het geneesmiddel of een andere behandeling die ik nodig heb om de pijn te verlichten.,

1. In Geval van Zwangerschap

(Optioneel, voor vrouwen van vruchtbare jaren; de vorm geldig indien leeg)

Als ik zwanger ben, mijn besluit betreffende het leven in stand procedures dienen te worden gewijzigd als volgt:
_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

1. Effect van de Opgegeven Voorkeuren
   (Lees beide van deze instructies zorgvuldig. Dan alleen de initialen.)

_ _ _ _ _ 1., Ik realiseer me dat ik niet alles kan voorzien wat er kan gebeuren nadat ik niet meer voor mezelf kan beslissen. Mijn voorkeuren zijn bedoeld als leidraad voor wie namens mij en mijn zorgverleners beslissingen neemt, maar ik geef hun toestemming om flexibel te zijn bij het toepassen van deze verklaringen als ze denken dat dit in mijn belang zou zijn.

of

_ _ _ _ 2. Ik realiseer me dat ik niet alles kan voorzien wat er kan gebeuren nadat ik niet meer voor mezelf kan beslissen., Toch wil ik dat degene die namens mij en mijn zorgverleners beslissingen neemt, mijn voorkeuren precies zoals geschreven volgt, zelfs als ze denken dat een alternatief beter is.door hieronder als aangever te tekenen, geef ik aan dat ik emotioneel en mentaal bekwaam ben om deze advance directive te maken en dat ik het doel en effect ervan begrijp. Ik heb ook begrepen dat dit document in de plaats komt van elke soortgelijke voorafgaande richtlijn die ik vóór deze datum heb opgesteld.,

handtekening van de aangever _________________________ Datum ____________________

naam afdrukken __________

de aangever ondertekende of erkende de ondertekening van dit document in mijn aanwezigheid en, op basis van persoonlijke observatie, lijkt te zijn emotioneel en mentaal bekwaam om deze advance directive.

Handtekening van de Getuige _________________________ Datum ____________________

Print Naam ________________________________

Handtekening van de Getuige _________________________ Datum ____________________

Print Naam ________________________________