een 71-jarige man werd doorverwezen naar de longkliniek voor evaluatie van het plotselinge begin van inspanningsdyspnoe. Hij is een gepensioneerde professionele zwemmer en gebruikt om 80 ronden elke dag zwemmen tot het begin van kortademigheid, die begon 1 maand geleden nadat hij een griepachtige ziekte had. Hij merkte op dat hij na ongeveer 2 rondjes duidelijk kortademig zou zijn. Hij rapporteerde ook kortademigheid bij plat liggen en af en toe hoesten zonder sputum. Hij ontkende elk gewichtsverlies, nachtelijk zweten, of symptomen van algemene malaise., Eerder, bij een bezoek aan zijn cardioloog, had hij een nucleaire stresstest ondergaan, waarvan de resultaten normaal waren.

de patiënt was een gezonde man in minimale nood op vertoon aan de longkliniek. Een lichamelijk onderzoek onthulde normale vitale functies en geen bewijs van clubbing, lymfadenopathie, of vergrote tong. De beoordeling van zijn luchtwegen leverde een Mallampati score op van 2. De bevindingen van het cardiovasculaire onderzoek waren onopvallend, met normale hartgeluiden zonder bewijs van geruis, wrijven of galop., Het neurologisch onderzoek, met inbegrip van de craniale zenuwen en de motorische en sensorische functie, en de bevindingen van het abdominaal onderzoek waren ook onopvallend. Longonderzoek toonde saaiheid aan percussie en verminderde ademhaling geluiden aan de rechter basis posteriorly.

de medische voorgeschiedenis van de patiënt was significant voor atriumfibrilleren, waarvoor hij 3 jaar geleden radiofrequente ablatie had ondergaan, zonder complicaties. In de postprocedureperiode waren de bevindingen op röntgenfoto ‘ s van de borst normaal.,

Als onderzoek voor zijn dyspnoe onderging de patiënt een longfunctietest, wat een restrictieve vorm van longziekte aan het licht bracht. Een röntgenfoto van de borst onthulde een verhoogd rechter hemidiafragma (figuur 1), die werd bevestigd door een CT-scan (Figuur 2). Dit verhoogde de mogelijkheid van rechts phrenische zenuw verlamming als de oorzaak van zijn symptomen. Er werd geen beweging van het rechterhemidiafragma waargenomen tijdens een sniff-test (Figuur 3) die de diagnose bevestigde.

(klik op elke afbeelding om te vergroten)

figuur 1.,

radiografie van de borst toont significante verhoging van het rechterhemidiafragma. Geen andere zichtbare pathologie wordt gezien in het longveld. (Zwarte pijl geeft de koepel van het middenrif aan. Rode pijl wijst naar een duidelijke costophrenic hoek. De blauwe pijl toont een duidelijke cardiofrenische hoek.)

Figuur 2.

CT-scan van de borst bevestigt verhoging van het rechterhemidiafragma.er zijn geen aanwijzingen voor longembolie.

Figuur 3.

fluoroscopie wijst op een gebrek aan beweging van het middenrif tijdens een sniff-test.
(pijlen wijzen naar het middenrif.,)

de patiënt ontkende elk traumatisch letsel om het plotselinge begin van de rechter frenische zenuwverlamming te verklaren. Hij kreeg een MRI van de cervicale wervelkolom aangeboden om cervicale spondylose uit te sluiten, wat hij weigerde. Hij werd doorverwezen naar thoracale chirurgie voor evaluatie van chirurgische plicatie van het middenrif. Tegen de tijd dat hij voor evaluatie, echter, de dyspneu was sterk verbeterd en hij was in staat om te voltooien 40 ronden tijdens het zwemmen sessies. De verlamming van het middenrif werd uiteindelijk verondersteld te worden gerelateerd aan een post-viraal syndroom na de griepachtige ziekte die hij aanvankelijk had gemeld.,hoewel dyspnoe een veel voorkomende klacht is, is het middenrif zelden de boosdoener voor acute dyspnoe. Phrenische zenuwverlamming kan presenteren met pijn op de borstwand, hoest, en inspannende dyspneu nabootsen hartdyspneu, 1 zoals in onze patiënt. Het kan worden veroorzaakt door cervicale spondylose, tumorcompressie van de frenische zenuw, stomp trauma, of herpes zoster en wordt vaak gezien na hartchirurgie waarbij onderkoeling.2 bij onze patiënt kon cervicale spondylose niet worden uitgesloten omdat MRI van de cervicale wervelkolom niet werd gedaan.,

Frenische zenuwverlamming is een zeldzame complicatie van radiofrequente katheter ablatie voor atriumfibrilleren, met een gemelde incidentie van 0,48%.3 patiënten die de procedure hebben ondergaan worden gecontroleerd op frenische zenuwverlamming met radiografische en fluoroscopische evaluatie van het middenrif. De uitslag van de thoraxfoto van onze patiënt na ablatie was normaal, waardoor dit een onwaarschijnlijke oorzaak was van de frenische zenuwverlamming., Thoracic outlet syndrome is een andere oorzaak van phrenische zenuwverlamming; echter, onze patiënt geen zwakte vertonen in zijn bovenste ledematen en een borst CT-scan niet onthullen enig bewijs van thoracale outlet obstructie.

onderzoek voor frenische zenuwverlamming dient longfunctietesten, beeldvorming zoals CT, en een sniff-test te omvatten om de diagnose te bevestigen. De behandeling voor unilaterale verlamming van het middenrif is meestal conservatief, zoals ademhalingsoefeningen en herhaalde beeldvorming/longfunctietesten om de voortgang te controleren, met een verwachte verbetering in 1 tot 2 jaar., Bilaterale diafragma verlamming, aan de andere kant, wordt geassocieerd met aanzienlijke symptomen (bijvoorbeeld, angst, slapeloosheid, ochtendhoofdpijn) en progressieve ventilatie falen dat niet-invasieve positieve druk ventilatie vereist. Prognose is goed voor patiënten die lijden aan eenzijdige diafragma verlamming. Deze patiënten hebben geen behandeling nodig, tenzij de symptomen aanhouden of de inspanningsbeperking significant wordt. Membraanplicatie wordt een optie op dit punt.4

Frenische zenuwverlamming is een zeldzame oorzaak van inspanningsdyspnoe die moet worden opgenomen in de differentiaaldiagnose., Fluoroscopie wordt beschouwd als de meest betrouwbare manier om diafragmatische verlamming te documenteren, en de sniff-test is noodzakelijk om te bevestigen dat de abnormale excursie van het hemidiafragma te wijten is aan verlamming in plaats van unilaterale zwakte.

Referenties1. Piehler JM, Pairolero PC, Gracey DR, Bernatz PE. Onverklaarbare diafragmatische verlamming: een voorbode van kwaadaardige ziekte? J Thorac Cardiovasc Sur. 1982; 84: 861-864.
2. Canbaz S, Turgut N, Halici U, et al. Elektrofysiologische evaluatie van frenische zenuwbeschadiging tijdens hartchirurgie – een prospectieve, gecontroleerde, klinische studie. BMC sur. 2004; 4: 2.
3., Sacher F, Monahan KH, Thomas SP, et al. Phrenische zenuwletsel na atriumfibrillatie katheter ablatie: karakterisering en resultaat in een multicenter studie. J Am Coll Cardiol. 2006;47:2498-2503.
4. Graham DR, Kaplan D, Evans CC, et al. Diafragmatische plicatie voor eenzijdige diafragmatische verlamming: een 10-jarige ervaring. Ann Thorac Sur. 1990; 49: 248-252.