Dit onderzoek was een observationele vergelijking van echocardiographic grading of diastolic dysfunction (DD) zoals aanbevolen door belangrijke echocardiography societies , met invasief afgeleide hemodynamische gegevens bij patiënten die echo en hartkatheterisatie ondergingen binnen 24 uur., De belangrijkste bevindingen waren dat er slechts een bescheiden relatie was tussen DD-graad en invasief bepaald vroegtijdig diastolisch LV-drukverval (Tau) en linkerventrikel einddiastolische druk (lvedp).

diastolische disfunctie graad, vroege ontspanning en Tau

we stelden een tau van meer dan 48 ms voor als verlengd, waarbij 45-56 ms twee standaarddeviaties boven het gemiddelde waren bij normale proefpersonen. Verwacht wordt dat de Tau in alle graden van DD zal worden verlengd. Echter, verminderde ontspanning was aanwezig bij slechts 49,0% van de patiënten met DD in deze studie., Een verlengde Tau was ook aanwezig bij 38,8 % van de patiënten zonder DD. Deze bevindingen benadrukken de uitdaging om te vertrouwen op echocardiografische gradatie van DD als een beoordeling van vroege ontspanning. Andere onderzoekers hebben ook geen verlenging van Tau aangetoond bij patiënten met diastolische functieafwijkingen en verhoogde LVEDP .

in het geding is het feit dat geen enkele echocardiografische parameter Alle kenmerken van vroege ontspanning omvat., Naarmate de vroege ontspanning wordt verminderd, neemt de ivrt toe, wordt de mitrale ringvormige beweging vertraagd en neemt de snelheid (e’) af, en verandert de mitrale instroom, met een vermindering van de e-golfhoogte en een verlenging van de vertragingstijd. Deze parameters worden echter allemaal beïnvloed door andere factoren. IVRT is afhankelijk van de mate van ontspanning, maar ook van het verschil tussen aorta bloeddruk en linker atriale druk. E golfhoogte wordt beïnvloed door lvedp, LV compliance, atrial conduit en booster pomp functie., Mitralis ringvormige e ‘ snelheid is gerelateerd aan vroege ontspanning, maar is ook sterk afhankelijk van systolische functie .

LV stijfheid en lvedp

LV stijfheid en LVEDP zijn met elkaar verbonden, omdat de diastolische drukstijging meer uitgesproken is in een minder conform ventrikel. Hoewel er discrepantie kan zijn tussen lvedp en LV stijfheid in de setting van acute veranderingen van de belasting, zou LVEDP verwacht worden om LV stijfheid bij stabiele hartziekte te volgen., Er is aangetoond dat de mitrale instroomvertragingstijd (DT) omgekeerd gecorreleerd is met de operatieve stijfheid van de LV (de verandering in ventriculaire druk bij een bepaalde verandering in volume) , en dus met LVEDP. De verhouding E/e’ wordt ook beschouwd als een maat voor LVEDP , en beide parameters zijn opgenomen in het huidige DD-gradatieschema.

in onze studie was lvedp verhoogd in vergelijking met patiënten met een normale diastolische functie bij graad 3 DD, maar niet bij graad 2 DD patiënten. Bij gebruik van een cut-off van 16 mmHg was een verhoogd LVEDP alleen aanwezig bij 28,4% van de patiënten met DD., Deze bevindingen komen overeen met eerdere werkzaamheden waaruit blijkt dat de LV-vuldruk en LV-stijfheid niet altijd verhoogd zijn bij patiënten met graad 2 DD. We gebruikten de aanvullende meting van de einddiastolische volume index bij 20 mmHg (EDVi20) als een schatting van LV compliance, en vonden dat de compliance in de kamer eigenlijk hoger was (niet lager zoals verwacht) bij patiënten met meer gevorderde DD.,

indien graad 2 DD bedoeld is om een hogere vuldruk te impliceren dan die gezien in Graad 1 DD en de normale diastolische functie, was de nauwkeurigheid van DD-indeling bij het beschrijven van vuldruk in dit onderzoek beperkt. Verder werd graad 3 DD geassocieerd met verhoogde vuldruk en verhoogde BNP, maar de bijkomende maatstaf van EDVi20 suggereert dat deze patiënten in de regel geen verminderde ventrikelcompliance hebben. Multivariate analyse suggereert dat de relatie tussen EDVi20 en DD graad eigenlijk kan worden gedreven door verschillen in LV systolische functie.,

consistentie en toepassing van diastolische functiegradatie

slechts 76 van de 405 patiënten met diastolische disfunctie (18,8 %) hadden een eenduidige DD-gradatie. We kozen ervoor om patiënten toe te wijzen aan de DD-categorie waarvoor ze het grootste aantal parameters hadden, maar dit probleem wordt niet behandeld in de huidige richtlijnen . Een ander belangrijk probleem is de leeftijdsafhankelijkheid van veel van de parameters die worden gebruikt om DD-rang toe te wijzen. In de huidige richtsnoeren worden voor geen van deze maatregelen leeftijdsspecifieke beperkingen voorgesteld., Dit kan tot significante onenigheid leiden die diastolische functie in bejaarde individuen rangschikken, en tot sommige normale individuen die als diastolische dysfunctie verkeerd worden geclassificeerd.

aan de andere kant worden bevindingen die te verwachten waren bij patiënten met diastolische stoornissen niet universeel gezien door echocardiografie. Een belangrijk voorbeeld is de uitbreiding van het proces. In ons onderzoek was de left atrial volume index (LAVi) verhoogd bij patiënten met graad 3 maar niet graad 1 of 2 DD. Dit is in overeenstemming met het onverwacht lage LVEDP bij patiënten met graad 2 DD in onze cohort., Het is ook consistent met eerdere studies die normale Lavi of linker atriale afmetingen laten zien bij patiënten met wat als significante diastolische disfunctie werd beschouwd. Niettemin leidde dit tot het herhalen van onze belangrijkste analyses na het uitsluiten van patiënten met DD die LAVi <34 mL/m2 hadden. De bevindingen waren vergelijkbaar met die elders in het manuscript. Deze gegevens roepen de vraag op of er in de praktijk een significant aantal patiënten zijn die ten onrechte ‘normale’ diastolische functie krijgen vanwege de normale linker atriumgrootte.,

belang van systolische functie

we hebben ervoor gekozen om patiënten met zowel een behouden als een gereduceerde ejectiefractie te bestuderen. Het diastolische functie grading systeem in de huidige richtlijnen maakt geen onderscheid tussen deze twee groepen. Omdat ze aparte algoritmen hebben voor het schatten van de vuldruk in normale en ingedrukte ejectiefractie , is hier voorrang aan, en we denken dat de verschillen tussen deze groepen de moeite waard zijn om te onderzoeken., In dit onderzoek was systolische dysfunctie van de LV voorspelbaarder voor Tau dan DD-graad, en zodra systolische dysfunctie werd opgenomen in multivariate analyse, was er geen invloed van de DD-graad op tau.

het paradigma van diastolische disfunctie grading

de patiënten in dit rapport behoren tot een populatie met een hoge prevalentie (88,1 %) van DD. De bevinding van langdurige Tau > 48 ms bij slechts 47,5% van de patiënten wijst echter op een lager dan verwachte mate van verminderde ontspanning., Eerdere onderzoekers hebben ook geen significante verlenging van Tau aangetoond bij patiënten met andere markers van diastolische disfunctie . Hoewel werd vastgesteld dat patiënten van graad 1 de Tau hadden verlengd, werd dit niet waargenomen bij patiënten van graad 2 of graad 3. Gezien het aantal patiënten met abnormaal verhoogde LVEDP maar normale Tau, roept dit de vraag op of patiënten met een verhoogde operatieve stijfheid van deze soort werkelijk moeten worden aangeduid als ‘diastolische disfunctie’., Als de vroege ontspanning niet wordt verstoord, kunnen sommige van deze patiënten de vuldruk hebben verhoogd, simpelweg omdat ze op extreme niveaus van verhoogde voorspanning functioneren. Dit begrip wordt ondersteund door ons onvermogen om de verwachte daling van EDVi20 bij hogere graden DD aan te tonen.

bovendien bleek LVEDP niet verhoogd te zijn bij patiënten van graad 2., Het niet laten zien van een duidelijke stapsgewijze toename van LVEDP met progressieve graad DD boven graad 1 is consistent met eerdere rapporten die geen verschil lieten zien tussen de vuldruk in rust van patiënten met diastolisch hartfalen en die van controlepersonen .

de bevindingen van deze studie betwijfelen de notie dat DD een voorspelbaar, progressief proces is dat begint met verminderde ontspanning gevolgd door verminderde naleving en verhoogde vuldruk., De prognostische waarde van echo graded DD kan meer betrekking hebben op zijn reflectie van intrinsieke eigenschappen van de linker ventrikel, of om hemodynamica uit te oefenen dan op zijn correlatie met rust hemodynamica alleen. Dit zou worden ondersteund door gegevens van anderen waaruit blijkt dat het restrictieve vulpatroon van hartfalen kan worden onderscheiden van volumeoverbelasting in het normale hart .

beperkingen van het huidige onderzoek

een belangrijke technische beperking van dit onderzoek is dat echo-beelden en katheterisatietracings niet gelijktijdig werden verkregen., Dit kan leiden tot een significante onderschatting van de relatie tussen invasieve hemodynamica en echoparameters. Echter, ECHOCARDIOGRAPHIC DD wordt vaak gemeld en klinisch gebruikt, met een verwachting dat het diagnostische en prognostische waarde ruim buiten een 24 uur tijdsbestek. We gebruikten het elektronisch medisch dossier om patiënten uit te sluiten bij wie het gebruik van diuretica, het verstrekken van intraveneuze vloeistoffen of een verandering in vasodilatator therapie de hemodynamiek zou kunnen hebben beïnvloed.,

we waren alleen in staat om een semi-invasieve schatting van Tau te gebruiken omdat high-fidelity drukmetingen niet werden gedaan op het moment van katheterisatie. Niettemin zijn de gebruikte veronderstellingen gevalideerd, ervan uitgaande dat LVEDP kan worden vervangen voor de linker atriale druk op het moment van de opening van de mitralisklep. Ook konden we geen statische stijfheid meten, maar we vertrouwden op LVEDP en berekende EDVi20 als markers van stijfheid/compliance.

een groot percentage van de gevallen werd uitgesloten, resulterend in een vrij selecte groep patiënten in de uiteindelijke analyse., Dit werd gedaan om ervoor te zorgen dat aandoeningen die de LV-vulling anders dan de diastolische functie beïnvloeden, werden uitgesloten. Wij vinden dat dit van cruciaal belang is bij de evaluatie van DD, zoals ondersteund door de richtsnoeren .

zelfs bij een zorgvuldige heranalyse van primaire gegevens bestaat de mogelijkheid van een verkeerde indeling van de DD-graad op basis van de echocardiografische gegevens . We hebben geprobeerd dit te verminderen door alleen studies met volledige Doppler data en hoge beeldkwaliteit op te nemen., We herhaalden ook onze analyses na het uitsluiten van patiënten die voldeden aan de criteria voor DD op basis van lage e’ waarden, maar niet op basis van linker atriale volumes, met vergelijkbare resultaten.