hemothorax
Hemothorax
| DRG Category: | 165 |
| Mean LOS: | 4.1 days |
| Description: | SURGICAL: Major Chest Procedures Without CC or Major CC |
| DRG Category: | 186 |
| Mean LOS: | 6.4 days |
| Description: | MEDICAL: Pleural Effusion With Major CC |
| DRG Category: | 199 |
| Mean LOS: | 7.,8 dagen |
| beschrijving: | Medisch: Pneumothorax met grote CC |
Hemothorax, een ophoping van bloed in de pleurale ruimte, beïnvloedt de oxygenatie, ventilatie en hemodynamische stabiliteit. De oxygenatie wordt beà nvloed omdat de accumulatie van bloed druk uitoefent op longstructuren, leidend tot alveolaire ineenstorting, een verminderd oppervlakte voor gasuitwisseling, en verminderde verspreiding van zuurstof van de alveolus aan het bloed. Ventilatie is eveneens verminderd als het accumuleren van bloed neemt de plaats van gas in de longen., Hemodynamische instabiliteit treedt op als het bloeden toeneemt in de pleurale ruimte en vasculair volume is uitgeput. Pneumothorax, of lucht in de pleurale holte, vaak gepaard hemothorax.
de bloeding kan optreden door pulmonale parenchymale snijwonden, intercostale slagader snijwonden, of verstoringen van de pulmonale of bronchiale vasculatuur. Lage pulmonale druk en tromboplastine in de longen kunnen helpen bij spontaan tamponading parenchymale snijwonden. Complicaties van hemothorax omvatten hypovolemische shock, leegbloeden, orgaanfalen, hart-en ademstilstand en overlijden., Sommige deskundigen definiëren een hemothorax alleen wanneer de hematocriet groter is dan 50%, in vergelijking met een bloederige pleurale effusie, maar de meeste maken geen onderscheid tussen de twee voorwaarden.
veroorzaakt
ongeveer 150.000 mensen sterven in de Verenigde Staten elk jaar aan een hemothorax, en de meeste worden veroorzaakt door stomp trauma door motor vehicle crashes (MVC ‘ s), aanvallen en vallen of door penetrerend trauma door messen of schotwonden. Eén op de vier patiënten met borsttrauma heeft een hemothorax., Andere oorzaken zijn thoracale chirurgie, longinfarct, dissecting thoracale aneurysma ‘ s, tumoren, en anticoagulant therapie.
genetische overwegingen
Hemothorax kan vaker voorkomen bij mensen met stollings-of bloedingsstoornissen.
geslacht, etnische/raciale, en levenslange overwegingen
Hemothorax van traumatisch letsel komt voor bij zowel pediatrische als volwassen populaties. Omdat trauma de belangrijkste doodsoorzaak is in de eerste vier decennia van het leven, wordt hemothorax het vaakst gezien bij kinderen en jongvolwassenen., Omdat zij vaak minder compensatiemechanismen hebben om op het letsel te reageren, hebben ouderen met een dergelijk letsel hogere percentages van complicaties en overlijden. Meer mannen dan vrouwen hebben elk jaar verwondingen, maar er zijn geen bekende etnische of raciale overwegingen.
algemene gezondheidsoverwegingen
specifiek met betrekking tot thoracale trauma ’s zijn MVC’ s de belangrijkste oorzaak van letsel en ze komen het vaakst voor bij mannen van 14 tot 30 jaar oud., Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie, vallen van hoogte van minder dan 5 meter zijn de belangrijkste oorzaak van letsel wereldwijd, maar schattingen zijn dat slechts een klein percentage van die zijn gerelateerd aan thoracale trauma. In gebieden van burgerlijke en politieke strijd en oorlog, ballistische verwondingen en steekwonden in de borst veroorzaken ook hemothorax.
beoordeling
anamnese
een anamnese van de schade vaststellen. Als de patiënt is neergeschoten, vraag dan de paramedici om ballistische informatie, inclusief het kaliber van het wapen en het bereik waarop de persoon werd neergeschoten., Als de patiënt zich in een MVC bevond, bepaal dan het type voertuig (vrachtwagen, motorfiets, auto), De snelheid van het voertuig, de plaats van het slachtoffer in de auto (bestuurder of passagier) en het gebruik, indien van toepassing, van veiligheidssystemen. Bepaal of de patiënt een recente tetanusvaccinatie heeft gehad. Als de patiënt kan communiceren, bepaal de locatie van pijn op de borst en of de patiënt kortademigheid ervaart. Als er geen borsttrauma is, stel dan een voorgeschiedenis van andere risicofactoren vast. Bepaal of de patiënt thoracale chirurgie of antistollingstherapie heeft ondergaan., Stel een voorgeschiedenis van longinfarct, ontleden thoracale aneurysma, of tumor.
lichamelijk onderzoek
de meest voorkomende symptomen zijn pijn op de borst en dyspnoe, maar de symptomen variëren afhankelijk van de aard van de verwonding en de hoeveelheid bloeding. De eerste evaluatie richt zich op het beoordelen van de adequaatheid van de luchtwegen, ademhaling, circulatie en neurologische status van de patiënt. De patiënt dient zich volledig uit te kleden voor een grondige visuele beoordeling., De eerste evaluatie, of primaire enquête, wordt voltooid door het trauma reanimatie team en kan gelijktijdig plaatsvinden met levensreddende interventies als dat nodig is.
het secundaire onderzoek, dat wordt uitgevoerd nadat de levensbedreigende aandoeningen zijn gestabiliseerd, omvat seriële vitale functies en een volledige beoordeling van top tot teen. Beoordeel de patiënt voor een patent luchtweg. Noteer ademhalingssnelheid, ademhalingspatroon en longgeluiden op een uurbasis. Observeer de ademhaling van de patiënt; de aangetaste kant van de borst kan uitbreiden en verstijven terwijl de onaangetaste kant stijgt., Auscultaat voor longgeluiden; het verlies van ademgeluiden is bewijs van een ingeklapte long. Percuss de longen; bloed in de pleurale ruimte geeft een saaiheid. Let op tekenen van respiratoir falen; de patiënt kan angstig, rusteloos, zelfs stuporeus, en cyanotisch verschijnen. Als de patiënt een thoraxdrain heeft, controleert u de werking ervan, de hoeveelheid bloedverlies, de integriteit van het systeem en de aanwezigheid van luchtlekken.
onderzoek het thoraxgebied, met inbegrip van de voorste borst, de achterste borst en de oksels, op kneuzingen, schaafwonden, hematomen en penetrerende wonden., Merk op dat zelfs kleine doordringende wonden levensbedreigend kunnen zijn als vitale structuren worden geperforeerd. Let goed op bleekheid, bloeddruk en polsslag en let op de vroege tekenen van shock of massale bloedingen zoals een dalende polsdruk, een stijgende polsslag en vertraagde capillaire vulling.
Psychosociaal
de patiënt kan angstig zijn of in paniek raken vanwege ademhalingsproblemen en intense pijn. Voortdurende evaluatie van coping strategieën van patiënt en familie helpt bij het plannen en evalueren van interventies., Merk op dat ongeveer de helft van alle traumatische verwondingen worden geassocieerd met alcohol en andere drugs van misbruik. Beoordeel de drink-en drugspatronen van de patiënt.,
Diagnostische hoogtepunten
| Test | Normaal | Afwijking Met Conditie | Uitleg |
|---|---|---|---|
| röntgenfoto van de Borst | Lucht gevulde longen | Dekking op het gebied van bloeden en klaplong; afgestompte costophrenic hoek; kan tonen verbreding van het mediastinum en de intercostale ruimten met depressieve membraan | Bepaalt de locatie en de omvang van de klaplong en vochtophoping |
| Volledig bloedbeeld | Rode bloedcellen: 4-6.,bloeding | Bepaalt de mate van bloedverlies; merk op dat het duurt 2 uur voor de bloeding te worden gereflecteerd in een dropping hemoglobine en hematocriet na een blessure | |
| computertomografie | Lucht gevulde longen met normale long structuur | Gelokaliseerde collectie van bloed | Bepaalt de locatie en de omvang van de klaplong en vochtophoping als de bevindingen van de borst x-stralen zijn onzeker; helpen bij het identificeren loculated (saclike) inzameling van bloed |
| Arteriële bloed gassen | Pao2: 80-100 mm Hg; Paco2: 35-45 mm Hg; SaO2: 95%-100%; pH: 7.,35–7.,de behandeling van een hemothorax is gericht op het stabiliseren van de toestand van de patiënt door middel van het in stand houden van de luchtwegen en de ademhaling, het stoppen van de bloeding, het legen van bloed uit de pleurale holte, en re-het uitbreiden van de onderliggende long., Lichte gevallen van hemothorax kunnen binnen 10 dagen tot 2 weken verdwijnen, waardoor alleen observatie voor verdere bloedingen nodig is. Meer ernstige gevallen van hemothorax (bloeding die voortvloeit uit arteriële sites of grote hilar vaten) vereisen over het algemeen agressieve chirurgische interventie. Autotransfusie, een systeem waarmee bloed uit de pleurale holte kan intraveneus worden teruggegeven aan de patiënt, is nuttig bij de eerste behandeling van de patiënt met hemothorax. Herfusie van vergoten bloed uit de borst letsel kan worden bereikt door een verscheidenheid van technieken. Significant bloedverlies kan leiden tot hypovolemische shock.,
een tube thoracostomie is de voorkeursbehandeling voor hemothorax; ongeveer 80% van de penetrerende en stompe trauma ‘ s kan met deze procedure met succes worden behandeld. Een hemothorax met een volume van 500 tot 1500 mL die niet blijft bloeden, kan alleen met een thoraxdrain worden behandeld. Een massieve hemothorax met een initiële volume van 1.500 tot 2.000 mL of een die blijft bloeden tussen 100 en 200 mL per uur na 6 uur is een indicatie voor een formele thoracotomie. Plaatsing van meer dan één thoraxdrain kan nodig zijn om een hemothorax adequaat af te voeren., Nadat de procedure is voltooid, een herhaal thorax x-ray helpt bij het identificeren van de thorax positie en bepaalt de resultaten van hemothorax evacuatie. Als de drainage is niet volledig, dan plaatsing van andere drainage buizen kan nodig zijn. De voorkeur procedure om de evacuatie van de pleurale ruimte te bereiken in deze situatie is video-assisted thoracic surgery (vaten) operatieve procedure. een dringende thoracotomie aan het bed kan nodig zijn bij een massale hemothorax met bijbehorende hemodynamische instabiliteit., De benadering is een linker anterolaterale incisie en is gereserveerd voor die patiënten die zich in een levensbedreigende situatie bevinden. Een formele thoracotomie uitgevoerd in de operatiekamer wordt bereikt door een verscheidenheid van incisies. Zodra de blootstelling is verkregen, kunnen longparenchym en vasculaire structuren, met inbegrip van de grote bloedvaten, worden geëvalueerd en gerepareerd.,ians kan volgen culturen van wonden, urine, bloed, en sputum in plaats van het gebruik van preventieve antibiotica |
Beschermen van of de bestrijding van bacteriële infecties | |
| Analgetica | Varieert met drugs | IV morfine sulfaat geeft pijn en kan omgedraaid worden met naloxon als complicaties optreden | Verminderen van pijn, zodat ze verhogen de mobiliteit |
Andere Geneesmiddelen: Sommige experts raden intrapleural instillatie van fibrinolytische agentia zoals streptokinase of urokinase te verwijderen resterende hemothorax als borst buis drainage is onvoldoende., Patiënten met een significant trauma op de borst die een hemothorax veroorzaken, kunnen baat hebben bij de plaatsing van een epidurale katheter voor pijnbestrijding. Een tetanus booster wordt toegediend aan patiënten met een borsttrauma waarvan de immunisatiegeschiedenis wijst op een noodzaak of waarvan de voorgeschiedenis niet beschikbaar is.
onafhankelijk
De meest kritische verpleegkundige interventie is het handhaven van luchtwegen, ademhaling en circulatie (ABC ‘ s). Heb een intubatiebak beschikbaar voor het geval endotracheale intubatie en mechanische ventilatie noodzakelijk zijn. Zorg ook voor een werkende endotracheale zuigkracht aan het bed., Als de patiënt hemodynamisch stabiel is, plaats de patiënt voor volledige longuitzetting, met behulp van de semi-Fowler ‘ s positie met de armen opgeheven op kussens. Omdat de cervicale wervelkolom is in gevaar na letsel, onderhouden lichaam uitlijning en voorkomen flexie en verlenging door een cervicale kraag of door andere strategieën gedicteerd door trauma service protocollen.
als de patiënt hemodynamisch instabiel is, overweeg dan alternatieve posities, maar breng nooit risico ‘ s in verband met de toereikendheid van de luchtwegen en de ademhaling., Wanneer de patiënt onvoldoende bloedsomloop heeft, overweeg dan de patiënt plat te leggen met de benen omhoog als de luchtweg en ademhaling voldoende zijn (meestal wanneer de patiënt wordt geïntubeerd en op mechanische ventilatie). De positie van Trendelenburg wordt niet aanbevolen omdat het de systemische vasculaire weerstand kan verhogen en de cardiale output bij sommige patiënten kan verminderen, de excursie van de borst kan verstoren door de buikinhoud naar boven te duwen en het risico op aspiratie kan verhogen.
zorgen voor adequate communicatie. De patiënt is waarschijnlijk zeer angstig, zelfs angstig, om verschillende redenen., Als de hemothorax het resultaat is van een borsttrauma, is de verwonding zelf onverwacht en mogelijk heel beangstigend. De patiënt ervaart pijn en mag geen sedativa of analgetica ontvangen totdat de pulmonale status stabiliseert. De patiënt kan lage zuurstofniveaus hebben, wat tot rusteloosheid en bezorgdheid leidt. Blijf altijd bij de patiënt en stel hem of haar gerust tot ABC ‘ s gestabiliseerd zijn.
Evidence-Based Practice and Health Policy
- een retrospectieve beoordeling van 6.746 opnames voor een intensive care unit (ICU) bracht 53 incidentele gevallen van hemothorax aan het licht (0.,79%), waarvan 75,5% proceduregerelateerd was (thoracentese en thoracostomie van de thoraxbuis kwamen het meest voor).
- de meerderheid van de patiënten werd opgenomen op de intensive care voor septische shock (45,3%) of respiratoir falen (39,6%), waarbij chronische nierziekte de meest voorkomende comorbiditeit was (77,4%).
- achtentwintig dagen mortaliteit kwam voor bij 35,8% van de patiënten. De International normalized ratio (INR) was significant lager (gemiddeld 1,33 versus 2,16; p = 0,018) samen met dalingen in hemoglobine (gemiddelde daling van 2,36 g/dL versus 3,53 g/dL; p = 0.,019) bij patiënten die overleefden vergeleken met patiënten die dat niet deden.,n, respons op interventies
- respons op de behandeling: thoraxbuis insertie—type en hoeveelheid drainage, aanwezigheid van luchtlek, aanwezigheid of afwezigheid van crepitus, hoeveelheid zuigkracht, aanwezigheid van stolsels, respons op vochtreanimatie; respons op chirurgische behandeling
- complicaties: bloeding (aanhoudende bloeding), infectie (koorts, wondafvoer), onvoldoende gasuitwisseling (rusteloosheid, dropping SaO2)
afscheiding en richtlijnen voor thuiszorg
de familie begrijpt om het even welke voorgeschreven pijnmedicatie, met inbegrip van dosering, route, actie, en bijwerkingen., Controleer met de patiënt alle vervolgafspraken die zijn geregeld. De Follow-up impliceert vaak borst x-stralen en slagaderlijke bloedgasanalyse, evenals een lichamelijk onderzoek. Als de verwonding gerelateerd was aan alcohol, onderzoek dan het drinkpatroon van de patiënt. Indien de schade verband hield met binge, leg dan het verband tussen schade en alcohol uit door de feiten te vermelden zonder te oordelen. Als u denkt dat de patiënt een probleem is of een afhankelijke drinker, verwijs haar of hem naar een gevorderde praktijkverpleegkundige of een alcoholadviseur., Leer de patiënt wanneer hij de arts moet waarschuwen voor complicaties zoals tekenen van infectie, een niet-geheelde wond of angst en onvermogen om ermee om te gaan. Geef de patiënt een telefoonnummer voor een eerstelijnsgezondheidszorgverlener, traumakliniek of gevorderde praktijkverpleegkundige.
