klik voor grote versie

alcoholische hepatitis treedt meestal op na meer dan 10 jaar regelmatig zwaar alcoholgebruik; patiënten vertonen meestal een recent begin van geelzucht (links), ascites en proximaal spierverlies.

geval

een 53-jarige man met een voorgeschiedenis van dagelijks alcoholgebruik heeft een week geelzucht. Zijn bloeddruk is 95/60 mmHg, pols 105 / minuut en temperatuur 38,0°C., Onderzoek onthult icterus, ascites, en een vergrote, gevoelige lever. Zijn bilirubine is 9 mg / dl, AST 250 IE/dL, ALT 115 IE/dL, protrominetijd 22 seconden, INR 2,7, creatinine 0,9 mg/dL en leukocytenaantal 15.000 / cu mm met 70% neutrofielen. Hij wordt opgenomen met een diagnose van acute alcoholische hepatitis. Hoe moet hij behandeld worden?

Achtergrond

Hospitalisten komen vaak patiënten tegen die alcohol gebruiken en abnormale levertesten hebben., Regelmatige, zware alcoholconsumptie wordt geassocieerd met een verscheidenheid van vormen van leverziekte, met inbegrip van vette lever, ontsteking, leverfibrose, en cirrose. De term “alcoholische hepatitis” beschrijft een ernstigere vorm van alcoholgerelateerde leverziekte die gepaard gaat met een aanzienlijke mortaliteit op korte termijn.

alcoholische hepatitis treedt meestal op na meer dan 10 jaar regelmatig zwaar alcoholgebruik; de gemiddelde consumptie in één studie was 100 g/dag (het equivalent van 10 dranken per dag).1 de typische patiënt presenteert met recent begin van geelzucht, ascites, en proximale spierverlies., Koorts en leukocytose komen ook vaak voor, maar moeten leiden tot een evaluatie voor infectie, vooral spontane bacteriële peritonitis. Leverbiopsie bij deze patiënten toont steatose, gezwollen hepatocyten met eosinofiele inclusie (Mallory) lichamen, en een prominente neutrofiele inflammatoire cel infiltraat. Vanwege de nauwkeurigheid van de klinische diagnose is biopsie zelden nodig, in plaats daarvan afhankelijk van klinische en laboratoriumkenmerken voor de diagnose (zie Tabel 1 hieronder).

klik voor grote versie

Tabel 1., Typische klinische en laboratoriumkenmerken van alcoholische hepatitis

prognose kunnen worden bepaald met voorspellingsmodellen. De meest voorkomende zijn Model voor eindstadium leverziekte (MELD) en Maddrey ‘ s discriminate score (zie Tabel 2). Verschillende websites maken een snelle berekening van deze scores mogelijk en bieden een geschatte mortaliteit van 30 dagen of 90 dagen. Deze scores kunnen worden gebruikt om de therapie te begeleiden.

klik voor grote versie

Tabel 2., Gemeenschappelijke scoresystemen gebruikt om prognose bij alcoholische hepatitis te voorspellen

overzicht van de gegevens

hoe moeten hospitalisten deze ernstige ziekte behandelen? De evidence-based literatuur die de werkzaamheid van behandelingen voor alcoholische hepatitis ondersteunt, is beperkt en de meningen van deskundigen zijn soms tegenstrijdig.

onthouding blijkt de overleving in alle stadia van alcoholgerelateerde leverziekte te verbeteren.2 Dit kan worden bereikt door deze patiëntenpopulatie toe te laten aan het ziekenhuis., Er is een aantal interventies en therapieën beschikbaar om de kans op voortdurende onthouding na ontslag te vergroten (Zie tabel 3).

klik voor grote versie

Tabel 3. Behandelingsoverwegingen bij alcoholische hepatitis

nutritionele ondersteuning. Eiwit-calorie ondervoeding wordt gezien in tot 90% van de patiënten met cirrose.,3 de oorzaak van ondervoeding bij deze patiënten omvat verminderde calorie-inname, metabole stoornissen die leverziekte begeleiden, en micronutriënten en vitaminetekorten. Veel van deze patiënten vertrouwen bijna uitsluitend op alcohol voor calorie-inname; dit draagt bij aan kaliumdepletie, die vaak wordt gezien. Na opname worden deze patiënten vaak geëvalueerd op andere aandoeningen (zoals gastro-intestinale bloedingen en veranderde mentale toestand) die vereisen dat ze ‘ s nachts NPO zijn, waardoor hun ondervoeding verder verstoort., Enterale nutritionele ondersteuning werd in een multicenter studie geassocieerd met verminderde infectieuze complicaties en verbeterde één jaar mortaliteit.4

weinig klinische gegevens ondersteunen specifieke aanbevelingen voor de hoeveelheid nutritionele ondersteuning. Het American College Of Gastroenterology (ACG) adviseert 35 calorieën/kg tot 40 calorieën/kg lichaamsgewicht per dag en een eiwitinname van 1,2 g/kg tot 1,5 g/kg per dag.5 bij een gemiddelde patiënt van 70 kg is dit 2.450 tot 2.800 calorieën per dag., Voor patiënten die niet in staat zijn om via de mond aan deze voedingsbehoeften te voldoen, kan enterale voeding met een kleine boring (Dobhoff) voedingsbuis worden gebruikt, zelfs bij patiënten met bekende slokdarmvarices.

De meeste van deze patiënten hebben anorexia en misselijkheid en voldoen niet aan deze calorische aanbevelingen door te eten. Nutritionele ondersteuning is een laag risico interventie die kan worden verstrekt op bijna alle intramurale medische zorg gebieden. Hospitalisten moeten alert zijn op voedingsondersteuning in een vroeg stadium van de hospitalisatie van deze patiënten.,

behandeling met corticosteroïden wordt aanbevolen door het ACG voor patiënten met alcoholische hepatitis en een discriminantfunctie van Maddrey groter dan 32.5 er is veel discussie over deze aanbeveling, omdat er tegenstrijdige gegevens over de werkzaamheid bestaan.

Man met geelzucht, met een duidelijke geelverkleuring van de huid op zijn bovenlichaam.

een Cochrane review uit 2008 omvatte klinische studies die voor juli 2007 werden gepubliceerd en waarin het gebruik van corticosteroïden bij patiënten met alcoholische hepatitis werd onderzocht., In totaal werden 15 onderzoeken met 721 gerandomiseerde patiënten geïncludeerd. In de evaluatie werd geconcludeerd dat corticosteroïden de mortaliteit niet statistisch verminderden in vergelijking met placebo of geen interventie; de mortaliteit was echter afgenomen in de subgroep van patiënten met Maddrey ‘ s scores hoger dan 32 en hepatische encefalopathie.6 in het onderzoek werd geconcludeerd dat de huidige gegevens het gebruik van corticosteroïden bij alcoholische hepatitis niet ondersteunen en dat meer gerandomiseerde onderzoeken nodig waren.,

een andere meta-analyse toonde een mortaliteitsvoordeel aan toen de grootste studies, waaronder 221 patiënten met hoge Maddrey ‘ s scores, afzonderlijk werden geanalyseerd.Contra-indicaties voor behandeling met corticosteroïden omvatten actieve infectie, gastro-intestinale bloedingen, acute pancreatitis en nierfalen. Andere zorgen over corticosteroïden zijn mogelijke bijwerkingen (hyperglycemie) en een verhoogd risico op infectie. Prednisolone heeft de voorkeur boven prednison omdat het de actieve drug is., De aanbevolen dosering is 40 mg / dag gedurende 28 dagen gevolgd door een taper (20 mg/dag gedurende één week, dan 10 mg/dag gedurende één week).

sommige gegevens suggereren dat als patiënten die corticosteroïdtherapie krijgen geen daling van hun bilirubinespiegels vertonen op dag 7, zij een hoger risico hebben op het ontwikkelen van infecties, een slechtere prognose hebben en dat de corticosteroïdtherapie moet worden gestopt.8 sommige deskundigen gebruiken het model van Rijsel om te beslissen of ze met corticosteroïden doorgaan. In één studie verbeterden patiënten die niet reageerden op prednisolon niet wanneer ze overschakelden op pentoxifyline.,

patiënten die worden ontslagen met corticosteroïden hebben een zeer zorgvuldige coördinatie met poliklinische zorgverleners nodig, aangezien langdurige behandeling met corticosteroïden kan leiden tot ernstige complicaties en overlijden. Critici van corticosteroïd therapie bij deze patiënten noemen vaak problemen gerelateerd aan langdurig gebruik van steroïden, vooral bij patiënten die niet reageren op de therapie.10

Pentoxifylline, een orale fosfodiësteraseremmer, wordt aanbevolen door de ACG, vooral als corticosteroïden gecontra-indiceerd zijn.,5 in 2008 werden 101 patiënten met alcoholische hepatitis opgenomen in een dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek waarin pentoxifylline en placebo werden vergeleken. Dit onderzoek toonde aan dat patiënten die pentoxifylline kregen, de mortaliteit op 28 dagen hadden verlaagd (24,6% versus 46% die placebo kregen). Van de patiënten die tijdens het onderzoek overleden, ontwikkelde slechts 50% (versus 91% in de placebogroep) hepatorenaal syndroom.Uit een Cochrane review van alle studies met pentoxifylline bleek echter dat er geen definitieve conclusies konden worden getrokken.,

Eén kleine, gerandomiseerde studie waarin pentoxifylline werd vergeleken met prednisolon toonde aan dat pentoxifylline superieur was.Pentoxifylline kan worden voorgeschreven aan patiënten die contra-indicaties hebben voor gebruik van corticosteroïden (infectie of gastro-intestinale bloeding). De aanbevolen dosis is 400 mg oraal driemaal daags (TID) gedurende vier weken. Vaak voorkomende bijwerkingen zijn misselijkheid en braken. Pentoxifylline kan niet worden toegediend via nasogastrische tubes en mag niet worden gebruikt bij patiënten met recente cerebrale of retinale bloedingen.

andere therapieën., Verschillende studies hebben vitamine E, N-acetylcystine en andere antioxidanten onderzocht als behandeling voor alcoholische hepatitis. Er is geen duidelijk voordeel aangetoond voor een van deze geneesmiddelen. Tumornecrosefactor (TNF) – alfa-remmers (bijv. infliximab) zijn onderzocht, maar een verhoogde mortaliteit werd aangetoond en deze studies werden stopgezet. Patiënten worden meestal niet overwogen voor levertransplantatie totdat ze ten minste zes maanden van onthouding van alcohol, zoals aanbevolen door de American Society of Transplantation.14

Ontladingsoverwegingen., In geen enkel klinisch onderzoek is de optimale timing van ontlading onderzocht. Advies van deskundigen op basis van klinische ervaring beveelt aan dat patiënten in het ziekenhuis worden gehouden totdat ze eten, tekenen van alcoholonttrekking en encefalopathie zijn afwezig en bilirubine is minder dan 10 mg/dL.14 Deze patiënten zijn vaak vrij ziek en ziekenhuisopname vaak langer dan 10 dagen. Zorgvuldige poliklinische follow-up en hulp bij voortdurende onthouding is erg belangrijk.

terug naar het geval

de patiënt past in het typische klinische beeld van alcoholische hepatitis., Stoppen met alcoholgebruik is de belangrijkste behandeling en wordt bereikt door opname in het ziekenhuis. Vanwege zijn dagelijkse alcoholconsumptie worden folaat, thiamine, multivitaminen en orale vitamine K besteld. Hoewel hij geen symptomen van alcoholonttrekking heeft, wordt er een OPMERKING toegevoegd over mogelijke terugtrekking aan het handoff-rapport.

een infectieuze workup wordt voltooid door het bestellen van bloed-en urinekweken, een röntgenfoto van de borst, en het uitvoeren van paracentese om spontane bacteriële peritonitis uit te sluiten., Een dieetadvies met calorietelling wordt gegeven, samen met een plan om met de patiënt het belang te bespreken van het consumeren van ten minste 2.500 calorieën per dag wordt gemaakt. Buisvoeding wordt overwogen als de patiënt dit doel niet binnen 48 uur bereikt. Klinische rekenmachines bepalen zijn Maddrey ‘ s en MELD scores (respectievelijk 50 en 25). Als hij actief bloedt of geïnfecteerd is, wordt pentoxifylline (400 mg driemaal daags gedurende 28 dagen) begunstigd vanwege het lagere bijwerkingsprofiel.,

zijn MELD-score voorspelt een 90-dagen mortaliteit van 43%; er is een bijeenkomst gepland om codestatus en problemen met het einde van het leven te bespreken met de patiënt en zijn familie. Vanwege de ernst van zijn ziekte wordt een gastro-enterologieconsultatie aanbevolen.

Bottom Line

alcoholische hepatitis is een ernstige ziekte met significante mortaliteit op korte termijn. De behandelingsopties zijn beperkt, maar omvatten onthouding van alcohol, aanvullende voeding en, voor bepaalde patiënten, pentoxifylline of corticosteroïden., Omdat de meeste transplantatiecentra zes maanden van onthouding vereisen, komen deze patiënten meestal niet in aanmerking voor dringende levertransplantatie.Dr. Parada is een klinisch instructeur en hoofd medisch resident in het departement Interne Geneeskunde aan de Universiteit van New Mexico School Of Medicine en het University of New Mexico Hospital, Albuquerque. Dr. Pierce is universitair hoofddocent in de afdeling Ziekenhuisgeneeskunde aan de Universiteit van New Mexico School Of Medicine en de Universiteit van New Mexico Hospital.

1. Naveau S, Giraud V, Borotto E, Aubert A, Capron F, Chaput JC., Overgewicht risicofactor voor alcoholische leverziekte. Hepatologie. 1997;25:108-111.
2. Pessione F, Ramond MJ, Peters L, et al. Vijf jaar durende overlevingsvoorspellende factoren bij patiënten met overmatige alcoholinname en cirrose. Effect van alcoholische hepatitis, roken en onthouding. Lever Int. 2003;23:45-53. Mendenhall CL, Anderson S, Weesner RE, Goldberg SJ ,Crolic KA. Eiwit-calorie ondervoeding geassocieerd met alcoholische hepatitis. Coöperatieve Studiegroep voor het beheer van veteranen over alcoholische hepatitis. Am J Med. 1984;76:211-222.,
3. Cabre E, Rodriguez-Iglesias P, Caballeria J, et al. Korte en lange termijn resultaat van ernstige alcohol-geïnduceerde hepatitis behandeld met steroïden of enterale voeding: een multicenter gerandomiseerde studie. Hepatologie. 2000;32:36-42.O ‘ Shea RS, Dasharathy S, McCullough AJ, Practice Guideline Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Alcoholische leverziekte. Hepatologie. 2010;51:307-328. Rambaldi A, Saconato HH, Christensen E, Thorlund K, Wetterslev J, Gluud C., Systematic review: Glucocorticosteroids for alcoholic hepatitis-A Cochrane hepato-biliary group systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses of randomized clinical trials. Geneesmiddelen Voor Diergeneeskundig Gebruik 2008;27:1167-1178.
4. Mathurin P, Mendenhall CL, Carithers RL Jr., et al. Corticosteroïden verbeteren de overleving op korte termijn bij patiënten met ernstige alcoholische hepatitis (AH): individuele gegevensanalyse van de laatste drie gerandomiseerde placebogecontroleerde dubbelblinde studies met corticosteroïden bij ernstige AH. J Hepatol. 2002;36:480-487.
5. Louvet A, Naveau S, Abdelnour M, et al., Het Lille model: een nieuwe tool voor therapeutische strategie bij patiënten met ernstige alcoholische hepatitis behandeld met steroïden. Hepatologie. 2007;45:1348-1354. Louvet A, Diaz E, Dharancy S, et al. Vroege switch topentoxifylline bij patiënten met ernstige alcoholische hepatitis is inefficiënt bij non-responders op corticosteroïden. J Hepatol. 2008;48:465-470.
6. Amini M, Runyon BA. Alcoholische hepatitis 2010: a clinician ‘ s guide to diagnosis and therapy. Wereld J Gastro-Enterol. 2010;16:4905-4912.
7. Akriviadis E, Botla R, Briggs W, Han s, Reynolds T, Shakil O., Pentoxifylline verbetert de overleving op korte termijn bij ernstige acute alcoholische hepatitis: een dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek. Gastro-enterologie. 2000;119:1637-1648.
8. Whitfield K, Rambaldi A, Wetterslev J, Gluud C. Pentoxifylline voor alcoholische hepatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (4):CD007339.
9. de BK, Gangopadhyay S, Dutta D, Baksi SD, Pani A, Ghosh P. Pentoxifylline versus prednisolon voor ernstige alcoholische hepatitis: A randomized controlled trial. Wereld J Gastro-Enterol. 2009;15:1613-1619. Lucey MR, Brown KA, Everson GT, et al., Minimale criteria voor plaatsing van volwassenen op de levertransplantatie wachtlijst: een verslag van een nationale conferentie georganiseerd door de American Society of Transplant Physicians en de American Association for the Study of lever Diseases. Liver Transpl Sur. 1997; 3: 628-637.