Inleiding

primaire maligne harttumoren (Pmct ‘ s) zijn uiterst zeldzame neoplasmata van variërende histopathologie die ontstaan binnen hartstructuren en biologisch agressief gedrag vertonen.1-3 omdat de meeste beoefenaars kunnen zien slechts een handvol van dergelijke gevallen in hun leven, de geaccumuleerde ervaring op dit onderwerp is verzameld en samengevat in meerdere uitgebreide literatuurreviews.,1,4 niettemin, is de kernkennis van Pmct ‘ s blijven komen uit single-center studies bestaande uit chirurgische case series en autopsierapporten.2,4-7 vanwege de relatief kleine aantallen en significante verwijzing bias van deze rapporten, de incidentie van Pmct ‘ s blijft onduidelijk, hun histologie onvolledig gedefinieerd, en behandeling ineffectief, en prognose wordt verondersteld te zijn universeel slecht.

klinisch perspectief op p 2402

daarom probeerden we PMCTs beter te begrijpen door gebruik te maken van het grootste Kankerregister in de Verenigde Staten.,

methoden

we hebben een retrospectieve analyse uitgevoerd van alle Pmct ‘ s in het programma Surveillance, Epidemiologie en eindresultaten (Seer) (www.seer.cancer.gov) van 1973 tot 2011. We gebruikten de 18-registry onderzoeksgegevens met orkaan Katrina getroffen Louisiana cases, november 2013 indiening (1973-2011 variërend), van het National Cancer Institute, Division of Cancer Control and Population Sciences, Surveillance Research Program, Surveillance Systems Branch, uitgebracht in April 2013., SEER 18 vangt kankergegevens uit 18 kankerregisters in de Verenigde Staten: Atlanta, Connecticut, Detroit, Hawaii, Iowa, New Mexico, San Francisco–Oakland, Seattle–Puget Sound, Utah, Los Angeles en San Jose–Monterey, landelijk Georgia, De Alaska Native, groot-Californië, Kentucky, Louisiana, New Jersey, en groot-Georgia. De gegevensverzameling en-rapportage voor de ziener worden elders beschreven.8

alle gegevens werden uit het register gehaald met SEER*STAT versie 8.2.,1 uit het surveillance onderzoeksprogramma van de afdeling Kankerbestrijding en Populatiewetenschappen, National Cancer Institute (Calverton, MD) op 1 maart 2014. We hebben de volgende selectiecriteria gehanteerd: case selectie (plaats en morfologie. primaire site-gelabeld) = ‘C38.0-hart’. We opgenomen alleen patiënten met bekende leeftijd die actief werden opgevolgd en hadden tumoren met kwaadaardig gedrag. Onze zoektocht was beperkt tot gevallen binnen de onderzoeksdatabase. We hebben alleen patiënten met een overlijdensakte of een autopsierapport uitgesloten (op basis van deze criteria werden echter geen patiënten uitgesloten)., De afsluitdatum van de studie werd uitgesteld tot December 2010.

We gebruikten code II, IX en XII (a.5) voor respectievelijk lymfomen, sarcomen en mesotheliomen. We voerden subgroepanalyses uit op basis van leeftijdsgroepen (pediatrie, ≤18 jaar versus volwassenen, >18 jaar) en histologisch type en per diagnosejaar (1973-1989, 1990-1999, 2000-2011). Gegevens van SEER * STAT werden geïmporteerd in IBM SPSS versie 19 (2010) voor statistische analyses. Alle categorische variabelen werden gepresenteerd als frequenties en percentages., Indien van toepassing werden gemiddelde (SD) en mediaan (25e, 75e percentiel) gepresenteerd voor continue gegevensvariabelen. Overlevingscurven werden geformuleerd met Kaplan-Meier-methoden. Alle tumoren werden geselecteerd met behulp van de International Classification of Childhood Cancer site recode (International Classification of Diseases 0-3/World Health Organization 2008). Volgens de richtlijnen worden histopathologische gegevens ingevoerd op basis van de meest recente beschikbare diagnose en bevat het register geen informatie over de methode die voor histologische bemonstering wordt gebruikt, of het nu biopsie, excisie of autopsie betreft.,

Incidentiegegevens werden berekend met frequentiesessies binnen het SEER * STAT-programma. Voor de incidentieberekeningen hebben we de SEER 9 (1973-2011) gebruikt op basis van de indiening van November 2013. Dit register haalt gegevens uit de volgende kankerregisters: Atlanta, Connecticut, Detroit, Hawaii, Iowa, New Mexico, San Francisco–Oakland, Seattle–Puget Sound en Utah. De voor leeftijd gecorrigeerde incidentie was gestandaardiseerd op de US 2000 standard-million populatie (19 leeftijdsgroepen)., Voor de leeftijd gecorrigeerde percentages voor incidentie werden berekend door de producten van het leeftijdsspecifieke percentage (voor elke leeftijdsgroep van 5 jaar ) op te tellen en te vermenigvuldigen met het percentage van de Amerikaanse bevolking van 2000 in elke leeftijdsgroep. We berekenden de incidentie per diagnosetijdperk en histologie.9

we hebben χ2 gebruikt om categorische gegevens te vergelijken. Onafhankelijke t-tests werden gebruikt om middelen te vergelijken wanneer ze normaal werden verdeeld, en niet-parametrische tests (Mann-Whitney) werden gebruikt als gegevens niet normaal werden verspreid., De Kaplan-Meier methode werd gebruikt om overleving te presenteren, en de log-rank test werd gebruikt voor alle overlevingsverschillen in het artikel. De mediane overleving (25e, 75e percentiel) wordt gepresenteerd, rekening houdend met censuur. We vergeleken kenmerken en overleving van harttumoren met die van nietcardiak tumoren van een vergelijkbaar histopathologisch type (gebaseerd op de Internationale Classificatie van kinderkanker classificaties). In alle tests werden waarden van P<0,05 statistisch significant geacht.,

Results

Epidemiology

Most patients were diagnosed by tissue samples (96.8%). Although chemotherapy data are not available in SEER, 19.1% of patients received radiation, and 43.,6% van de patiënten onderging een operatie. In totaal onderging 10,2% zowel chirurgie als bestraling als onderdeel van hun behandeling.

totale overleving

Specific Histological Types

Sarcomas

Lymphomas

Compared with extracardiac lymphomas, patients with cardiac disease were less likely to be black (5.0% versus 9.6%; P=0.,002), maar er was geen verschil in leeftijd, geslacht of voorgeschiedenis van eerdere maligniteiten. Er was een niet significante trend naar minder operaties bij patiënten met cardiale lymfomen (16,5% versus 24,9%; P=0,06) maar geen verschil in gebruik van bestralingstherapie (Tabel 3). De mediane overleving voor cardiale lymfomen was 23 maanden (25e, 75e percentiel, 5, 120 maanden). Vergeleken met extracardiale lymfomen had cardiale lymfomen een slechtere overleving (log-rank P<0,001; figuur 5B).

Mesotheliomen

pericardvocht mesotheliomen vertegenwoordigde 0.,3% van alle mesotheliomen, met een mediane leeftijd bij de diagnose van 53 jaar (25e, 75e percentielen, 40, 70 jaar). Mediane overleving van patiënten gediagnosticeerd met pericardvocht mesothelioom was 2 maanden (25e, 75e percentielen, 0, 12 maanden), met 1 -, 3 – en 5-jaar overleving tarieven van 26%, 14%, en 9%. Er was geen statistisch significant verschil in overleving voor cardiaal sarcoom over de 3 tijdperken, met 1 – jaars overleving van 25% in 1973 tot 1989, 20% in 1990 tot 1999 en 7% in 2000 tot 2011 (log-rank P=0,338).,

discussie

Deze studie rapporteert de kenmerken van Pmct ‘ s met behulp van gegevens verzameld over 5 decennia van een grootschalig nationaal register. Hierin bevestigen we de zeldzaamheid en dodelijkheid van Pmct ‘ s en bieden we inzicht in hun epidemiologie, histopathologie, demografie en uitkomsten. Omdat we getallen hebben bestudeerd die 20 keer groter zijn dan in bestaande rapporten, hebben we eerdere misvattingen ontkracht en licht geworpen op onbekende aspecten van Pmct ‘ s.

De premortemdiagnose van PMCTs komt veel vaker voor dan eerder gemeld., In niet-geselecteerde autopsierapporten werden goedaardige en kwaadaardige tumoren gevonden in 0,021% van de sterfgevallen.10 van deze, maligne harttumoren waren nog minder vaak voor, die 5,1% tot 28,7% van alle harttumoren in kleine series vertegenwoordigen.2 Onze studie toont aan dat klinisch schijnbare Pmct ‘ s een geschatte prevalentie hebben van 34 gevallen per 100 miljoen personen, >100 keer lager dan eerdere schattingen. Deze discrepantie kan gedeeltelijk worden verklaard door de mogelijkheid dat veel van de autopsie-ontdekte tumoren kunnen zijn incidentalomen in plaats van klinisch significante tumoren., Inderdaad, in een Spaanse serie, een kwart van alle harttumoren waren incidentele bevindingen.11 daarnaast omvat SEER alleen patiënten met kanker gediagnosticeerd voor de dood, niet postmortem bevindingen. Hoewel PMCTs algemeen met dyspneu, borstpijn, hartkloppingen, en oedeem voorstellen, 11-13 kunnen zij klinisch stil tot het veroorzaken van ventriculaire aritmias13 en plotselinge hartdood ook blijven, 14 zo ontsnappend opname in ziener. Niettemin, meer in lijn met onze bevindingen, een recente studie in Grosseto ’s provincie in Italië (1998-2011) schatte de incidentie van Pmct’ s op ≈130 per 100 miljoen personen.,

gedurende de onderzoeksperiode lijkt de incidentie van Pmct ‘ s toegenomen, veroorzaakt door een hogere frequentie van lymfomen en sarcomen. Deze toename kan wijzen op betere premortem diagnostische mogelijkheden veroorzaakt door ontwikkelingen in cardiale beeldvorming zoals echocardiografie, computertomografie, en magnetic resonance imaging, die niet op grote schaal beschikbaar waren in de eerste decennia van de studieperiode., De incidentie van cardiale lymfomen komt overeen met die van non-Hodgkinlymfoom in de algemene populatie, die zijn hoogtepunt bereikte in de jaren 1980 en 1990, maar sinds 2000 stabiel is gebleven 16 vanwege verbeteringen in HIV-Beheer. Omgekeerd, is er een gestage daling van de incidentie van pericardvocht mesotheliomen als gevolg van minder voorkomende blootstelling aan asbest.We bevestigen dat Pmct ‘ s zich op elke leeftijd met een piekincidentie in het vijfde levensdecennium kunnen voordoen, voornamelijk blanken kunnen treffen en een lichte vrouwelijke voorkeur hebben, in overeenstemming met eerdere meldingen.,11,12,18-21 de redenen voor leeftijdsverdeling, raciale voorkeur, en lichte vrouwelijke overwicht kan niet worden afgeleid uit deze studie. We kunnen echter speculeren dat vrouwen meer borststraling krijgen voor borstkanker22,23 en dat zwarten minder toegang hebben tot medische zorg dan witten24; er kunnen echter ook genetische en omgevingsfactoren zijn die niet kunnen worden afgeleid uit deze studie.

we rapporteren en werpen ook licht op histopathologische subtypes van Pmct ‘ s en hun frequenties., Terwijl we bijvoorbeeld bevestigen dat sarcomen inderdaad de meest voorkomende PMCT zijn, tonen we aan dat lymfomen het hart 10 keer vaker beïnvloeden dan eerder gedacht. Bijvoorbeeld, een vorige single-center chirurgische serie gemeld slechts 10 lymfomen (6,9%) van 143 maligne harttumoren,2 waarschijnlijk een gevolg van verwijzing bias omdat lymfomen meestal chemoresponsief en niet operatief behandeld. Daarom, terwijl lymfomen eerder werden verondersteld om 1,3% tot 2% van alle harttumoren vertegenwoordigen, 2, 4 in onze reeks, ze goed voor 27% van alle PMCTs., Bovendien, hoewel een systematische literatuuranalyse25 van 197 cardiale lymfomen in 2010 meldde een man:vrouw verhouding van 1,94, tonen we meer evenwichtige geslachtsverdeling, niet anders dan wat wordt gezien in extracardiac lymfomen. Hoewel non-Hodgkin lymfoom een sterke neiging heeft om het myocardium te betrekken, met tot 20% van de patiënten met non-Hodgkin lymfoom met bewijs van myocardiale betrokkenheid bij autopsie,26 immunosuppressed patiënten (transplantaat ontvangers, degenen met HIV, enz.) meestal aanwezig met primaire cardiale lymfoom zonder extracardiac betrokkenheid.,2 in feite, 41% van alle patiënten met primaire cardiale lymfomen zijn immunogecompromitteerd en hebben universeel slechte overleving.Eerdere rapporten tonen aan dat diffuse grote B-cellymfomen een voorliefde hebben voor de rechterkant van het hart (92% had betrokkenheid van het rechter atrium of rechter ventrikel) en meestal aanwezig zijn met dyspneu, constitutionele symptomen, pijn en aritmieën.Ongeveer 90% van de patiënten met diffuse grote B-cellymfomen krijgt een op anthracycline gebaseerd regime met een hoge behandelingsgerelateerde mortaliteit.,25 historisch gezien wordt ≈28% van de patiënten behandeld met chirurgie en 20% met bestraling, iets hoger dan wat we vonden bij respectievelijk 16,5% en 15,1%.25

we onderzochten ook de incidentie van verschillende subtypes van sarcomen. In de grootste eerdere reeks van 143 gevallen van maligne harttumoren kwamen angiosarcomen het meest voor bij 23,1%, gevolgd door leiomyosarcoom bij 20,3% en rhabdomyosarcoom bij 4,2%.2 Onze gegevens tonen vergelijkbare distributies van angiosarcoom (25,8%) en rhabdomyosarcoom (2,6%) maar een veel lagere prevalentie van leiomyosarcoom (3,7%)., Het overwicht van angiosarcoom werd ook eerder gemeld door onderzoekers in Italië (28,6%), 18 De Mayo Clinic (41%), 19 en de British Columbia Registry.20 in tegenstelling tot wat in een enkele studie uit Duitsland werd vermeld, werd het overwicht van ongedifferentieerd sarcoom gerapporteerd, 20 wat kan wijzen op regionale verschillen in histologische distributie of verschillen in histologische classificaties tussen de tijdperken. Terwijl we geen geslachtsvoorliefde voor cardiale sarcomen vonden, merken we een laag gebruik van chirurgie (43,6%) en straling (19,1%) op., Dit kan erop wijzen dat deze patiënten een gevorderde ziekte hebben bij de presentatie en mogelijk geen chirurgische of bestralingskandidaten zijn of, als alternatief, voornamelijk worden behandeld met chemotherapie en niet zijn opgenomen in de Seer-database. Bovendien zijn sarcomen gemeld om in latere stadia van het leven te presenteren en zijn moeilijk te diagnosticeren.4 in tegenstelling, laten we hier zien dat patiënten met cardiale sarcomen aanwezig op een jongere leeftijd dan die met extracardiale ziekte.,

we onderzochten voor het eerst demografische verschillen tussen patiënten met een cardiale en extracardiale ziekte van vergelijkbare histopathologie. We vonden dat patiënten met cardiale sarcomen en pericardvocht mesotheliomen zijn aanzienlijk jonger dan die met extracardiale ziekte van vergelijkbare histologie. Hoewel de reden hiervoor onduidelijk is, kan het verband houden met levertijd bias met eerdere klinische presentatie vanwege cardiale symptomen of reeds bestaande risicofactoren voor de vroege ontwikkeling van deze cardiale maligniteiten., Bijvoorbeeld, omdat de straling in sommige gevallen van sarcomen 30 en andere kanker is betrokken,31 is het mogelijk dat de overlevenden van kinderjarenkankers die straling aan de borst ontvingen op hoger risico zijn om cardiale sarcomen te ontwikkelen. Een andere mogelijkheid is dat cardiale sarcomen worden geassocieerd met genmutaties32, 33 die patiënten predisponeren om deze kanker op een eerdere leeftijd te ontwikkelen. Interessant genoeg vonden we ook etnische verschillen tussen hart-en extracardiale ziekten in alle histopathologische groepen., Cardiale lymfomen en sarcomen komen vaker voor in minderheidsgroepen, terwijl mesotheliomas vaker voorkomen in zwarten. De redenen voor deze observatie blijven speculatief en kunnen verband houden met genetische aanleg,34 risicofactoren,35 of blootstelling aan het milieu.Ten slotte hebben we uitgebreide overlevingsanalyses uitgevoerd onder meerdere subtypes van Pmct ‘ s en onder degenen met cardiale versus extracardiale ziekte. We vonden dat, ondanks de algemene slechte prognose van PMCTs in alle histopathologische types, overleving lijkt te zijn iets verbeterd in de afgelopen 5 decennia., Omdat lymphoma behandeling en tarieven van behandeling dramatisch tijdens deze periode zijn verbeterd, 37 de totale verhoogde overleving van PMCTs kan worden toegeschreven aan die alleen. Nochtans, kan het ook mogelijk zijn dat de overleving wegens vroegere diagnose van PMCTs als resultaat van gemeenschappelijker gebruik van cardiale beeldvorming is verbeterd. Incidentele detectie van deze tumoren wanneer echocardiografie wordt uitgevoerd om andere redenen kan leiden tot eerdere behandeling met betere resultaten dan in het verleden toen de diagnose voornamelijk gebaseerd op de aanwezigheid van symptomen., In tegenstelling, de schaarste van de vooruitgang in de behandeling van sarcomen en mesotheliomen en het lage gebruik van chirurgie en straling waarschijnlijk verklaren hun slechtere overleving. Omdat de meeste van deze patiënten worden behandeld in grote academische centra waar straling en chirurgische expertise voldoende zijn,19,21 de onderbenutting van deze opties waarschijnlijk weerspiegelt slechte patiënt kandidatuur.

Algemeen, <50% van de patiënten met Pmct ‘ s leeft aan het einde van het eerste jaar, met een sterke daling in overleving voor patiënten met sarcoom en mesothelioom., Zoals verwacht, vonden we dat de totale overleving van een Real-world Register iets slechter is dan in high-volume tertiaire centra. Bijvoorbeeld, de mediane totale overleving was 12 maanden bij 32 patiënten met PMCTs in de Mayo Clinic (1975-2007)19 vergeleken met 10 maanden in onze reeks. Onze gerapporteerde overleving van sarcomen is echter veel beter dan eerder gepubliceerde rapporten11 (1-jaars overleving, 47% versus 20%). Hoogstwaarschijnlijk wordt de bescheiden verbetering in waargenomen algehele overleving van patiënten met PMCTs gedreven door betere behandelingsresultaten van lymfoom-en sarcoompatiënten.,

een ander uniek aspect van deze studie is dat we overlevingsvergelijkingen leveren tussen cardiale en extracardiale maligniteiten, gestratificeerd naar histopathologie. We tonen aan dat cardiale sarcomen en lymfomen significant slechtere overleving hebben in vergelijking met vergelijkbare kankers van extracardiale oorsprong, wat suggereert dat elke cardiale betrokkenheid, of het nu Primair of gemetastaseerd is, een slechtere prognose met zich meebrengt., Het impliceert verder dat de patiënten met extracardiac malignancies van histopathologietypes die het hart meer in het algemeen zoals angiosarcomen en diffuse grote B-cellymfoom beà nvloeden kunnen voor cardiale betrokkenheid met echocardiografie,38 cardiale magnetic resonance imaging,39 of cardiale positron emissie tomography40 bij diagnose moeten worden gescreend. Dit geldt waarschijnlijk niet voor mesotheliomas omdat ze op dezelfde manier slechte overleving, ongeacht de locatie.

samengevat bevestigen we dat Pmct ‘ s zeldzaam zijn en momenteel beperkte behandelingsopties hebben, wat leidt tot een slechte overleving van de patiënt., Er kunnen mogelijkheden zijn om deze tumoren en hun overlevingsverschillen beter te begrijpen in de context van kankergenomica. Minimaal invasieve diagnostische technieken of circulerende tumoranalyses kunnen nodig zijn voor een vroege diagnose en kunnen uiteindelijk de behandeling beslissingen te informeren. Diagnostische en therapeutische klinische studies en lokaal gerichte benaderingen moeten worden opgenomen in toekomstige behandelingsoverwegingen.

beperkingen

ondanks het feit dat het de grootste in zijn soort is, heeft dit onderzoek meerdere belangrijke beperkingen., Het is gebaseerd op een nationaal register, dat weliswaar uitgebreid is, maar fundamentele informatie mist die onze resultaten en conclusies ernstig beperkt. Hoewel SEER vaak wordt gebruikt als onderzoeksinstrument, kan de kwaliteit en nauwkeurigheid van de gegevensverzameling ervan niet worden vastgesteld en zijn ze vatbaar voor menselijke fouten en onnauwkeurigheden. Bovendien, omdat de gegevens in deze studie werden verzameld over 5 decennia en retrospectief geanalyseerd, zijn er verstorende factoren die ondanks aanpassingen niet kunnen worden vermeden., Zo komen histopathologische classificaties en diagnostische en behandelingsmodaliteiten hoogstwaarschijnlijk niet overeen met moderne praktijken3 en kunnen zij derhalve de schattingen van overleving en incidentie van pmct-typen verwarren. In het bijzonder wordt de bepaling van het histopathologische type verward door de vele herindelingen van Pmct ‘ s die sinds de jaren zeventig hebben plaatsgevonden, waardoor gevolgtrekkingen over de incidentie van het pmct-subtype minder betrouwbaar zijn., Daarom is het mogelijk dat de toename van Pmct ’s en verschillende subtypes die we rapporteren nauwkeuriger een verhoogde incidentie in de diagnose van Pmct’ s weerspiegelt dan van de werkelijke ziekte. Helaas, omdat de SEER registry geen gegevens bevat over chemotherapie en andere behandelingsmodaliteiten, hebben we geen informatie over de rol van chemotherapie op specifieke histopathologische types., Evenzo kan korrelige klinische informatie niet worden verzameld door deze studie, zoals methode van diagnose, klinische presentatie, locatie van harttumoren, en de meest voorkomende methode van histologische bemonstering (biopsie, excisie, of autopsie). Daarnaast kunnen we geen inzicht geven in details van chirurgie of bestralingstherapie. Ten slotte beperkt het gebrek aan informatie over de wijze van overlijden ons begrip van de natuurlijke geschiedenis van Pmct ‘ s en verstoort het mogelijk de overlevingsanalyses., Terwijl geen enkele andere gegevensbron zo ‘ n groot aantal pmct-patiënten zal kunnen leveren, zullen kleine casusreeksen de enige bron van meer gedetailleerde informatie over dit onderwerp blijven.

conclusies

cardiale sarcomen, lymfomen en mesotheliomen zijn de meest voorkomende Pmct ‘ s, maar blijven uiterst zeldzaam en geassocieerd met sombere prognose. In de afgelopen 5 decennia, de incidentie en overleving van patiënten gediagnosticeerd met PMCT lijken te zijn toegenomen., Vergeleken met die met extracardiac kankers van gelijkaardige histopathologie, zijn patiënten met PMCTs vaak jonger en hebben slechtere overleving.

voetnoten