Definitie

Kreupelheid geven een idiopathische ziekte die van invloed is op het subchondrale bot en de bovenliggende kraakbeen als gevolg van een verminderde bloedtoevoer., Dit kan leiden tot scheiding en instabiliteit van een segment van kraakbeen en vrije beweging van deze osteochondrale fragmenten binnen de gewrichtsruimte. Dat proces kan leiden tot pijn, losse lichaamsvorming en gewrichtse effusie.

klinisch relevante anatomie

de knie (art.genus) is een synoviaal gewricht waar 3 botten articuleren met elkaar: femur, scheenbeen en patella. Het bestaat uit 2 articulaties. De eerste bevindt zich tussen het dijbeen en het scheenbeen (art. femorotibialis)., De femorale condylen (laterale en mediale), de distale afgeronde uiteinden van het femur, articuleren met de proximale zijde van het scheenbeen (scheenplateau). Het tweede gewricht is dat tussen het dijbeen en de knieschijf. de gewrichtsbeenderen zijn bedekt met wit, glanzend en elastisch kraakbeen. Het gladde gewrichtsoppervlak van het dijbeen rolt en glijdt op het scheenplateau. Synoviale vloeistof voedt en smeert het kraakbeen. Bij patiënten met osteochondritis dissecans, het subchondrale bot met zijn gewrichtskraakbeen krijgt geen bloedtoevoer meer en degenereert.,

Epidemiologie /etiologie

Osteochondritis dissecans kunnen worden gesplitst in een juveniele vorm (JOCD) en een volwassen vorm (OCD) .

Er zijn twee belangrijke plaatsen in het kniegewricht waar osteochondritis dissecans kunnen voorkomen. Het beïnvloedt vooral de femorale condylen, vooral de mediale condylen op het laterale gewrichtsoppervlak (±80%). Dit gebied draagt het minste gewicht. In 10% van de gevallen bevindt het zich op de knieschijf., OCD komt vaker voor bij mannen en bilaterale vertegenwoordiging is zeldzaam (±25%)

oorzaken van OCD

de oorzaak van OCD is nog onbekend en meestal multifactorieel. Het kan ontstaan als gevolg van een direct trauma; wanneer het gewrichtskraakbeen beschadigd is (bijvoorbeeld een val, draai, verstuiking, tackle, enz.). Het tibiale plateau kan een van de condylen van het dijbeen beschadigen . repetitieve microtrauma als gevolg van hoge niveaus van deelname aan sport kan ook een factor zijn., Andere mogelijke etiologieën zijn: chemische veranderingen aan het oppervlak in het subchondrale bot, genetische aandoeningen, groeistoornissen, erfelijke factoren, ischemie, enz.

stadia van OCD

Er zijn vier verschillende stadia van OCD :

Stadium één: ischemische osteonecrose begint op te treden in een deel van het subchondrale bot, omdat het weefsel niet goed vasculariseerd is.

Stadium twee: een subchondrale osteonecrose.

fase drie: gedeeltelijk losstaande laesies, a dissecans ‘in situ’.,

stadium vier: ‘Dissecans’, dit is het loskomen van het aangetaste botfragment en het overeenkomstige kraakbeen van het gewrichtsoppervlak. Dit fragment valt tussen de bewegende delen van het kniegewricht en blokkeert het. Een ‘gewrichtsmuis’ is het botfragment dat door het gewricht zwerft, omdat het beweegt en wit is .,

1) beschadiging van het gewrichtskraakbeen
2) stuk van het gewrichtskraakbeen is gescheiden van de condyle
3) stuk van het gewrichtskraakbeen volledig gescheiden van de condyle(bewijsniveau: e)

Kenmerken/klinische presentatie

• OCD van de knie heeft een niet-specifieke presentatie met vage pijn en zwelling.

• belastende (stekende pijn), verergerde activiteit
• de knie zwelt gelijktijdig op met het begin van de pijn., De hele knie is geïrriteerd door de losse stukken, en het reageert door het produceren van extra synoviale vloeistof in het kniegewricht .

• stijfheid en gevoel van instabiliteit .
• mechanische symptomen:
  • weggeven (het gevoel van kniebuigingen) .
  • klikken
  • vergrendelen-wanneer er een gewrichtsmuis aanwezig is; de knie kan niet worden uitgerekt, maar blijft gebogen. De knie is ‘vergrendeld’, omdat het botfragment zich tussen de botten van het kniegewricht bevindt .,
• OCD kan jarenlang zonder symptomen bestaan, maar veroorzaakt plotseling ongemak door zware overbelasting van het gewricht .
• Late OCD bevindingen kunnen quadriceps spieratrofie en loopafwijkingen omvatten.

onderzoek

• de knie voelt warmer aan dan de niet-gewonde knie.
• Er is een intermitterende zwelling voelbaar.
• Quadriceps spieratrofie.
• de passieve en actieve verlenging van de knie is beperkt .
• vangen of vergrendelen van de knie .
• tibiale uitwendige rotatie tijdens het lopen.,
• Fluid effusion
• Het is mogelijk dat zowel capsulaire als niet-capsulaire bewegingsbeperkingen kunnen worden vastgesteld tijdens de functionele beoordeling, de ernst is afhankelijk van een mogelijke herniatie van het kniegewricht en de mate van gewrichtsirritatie .
• de gevoelige locatie van het verlaten gedeelte van de osteochondrale fractuur kan worden gevoeld wanneer de knie 90° flexie heeft .
• Wilson ‘ s Test: de knie wordt gehouden in 90 ° tot 30° van de volledige verlenging terwijl het scheenbeen wordt gedraaid. De test is positief wanneer de interne rotatie pijnlijk is en de externe rotatie de symptomen verlicht.,

diagnostische beeldvorming

veel diagnostische beeldvormingsmethoden (bijvoorbeeld radiografie, magnetic resonance imaging (MRI), technetium 99m pyrofosfaat gezamenlijke scintigrafie, botscans), evenals arthroscopisch onderzoek, zijn gebruikt in een poging om osteochondrale laesies te Stadium of te classificeren. De stadia (typisch 3 of 4 niveaus) vertegenwoordigen een continuüm van weefseldegeneratie die leidt tot volledige verstoring en instabiliteit van de laesie (los lichaam). Oorspronkelijk werd de staging bepaald op basis van radiografische bevindingen.,

röntgenfoto:

• Voor het lokaliseren van de laesie, het bepalen van de grootte, en voor het beoordelen van de distale femur physis
• OCD kan of kan niet duidelijk worden op gewone röntgenfoto ‘ s (afhankelijk van de grootte)
• Views: gewicht dragen anteroposterieure, posterioranterior tunnel (bij 45o knie flexie), laterale, en merchant

MRI:

• Voorkeur voor het detecteren van de locatie van de laesie en de grootte, wanneer het niet zichtbaar is op de röntgenfoto. Met MRI kan de status van het subcondrale bot, het gewrichtskraakbeen en de stabiliteit van de OCD-laesie worden beoordeeld.,

differentiële diagnose

• Meniscus en collaterale ligament letsels – lichamelijk onderzoek kan dit uitsluiten.

als er geen zekere radiologische bepaling van artrose dissecans is, kunnen er ook alternatieve oorzaken zijn voor dezelfde symptomen die moeten worden gezocht, bijvoorbeeld:

• inflammatoire artritieten: een groep aandoeningen die uw eigen immuunsysteem beïnvloeden.,
• osteoartritis: degradatie van gewrichten
• botcysten: type cyste in gewrichten
• septische artritis: purulente invasie van de knie die artritis veroorzaakt
• ideopathische osteonecrose
• chondrale seperaties
• osteochondrale fracturen

een röntgenfoto, ct-scan of MRI-scan kan worden uitgevoerd om necrose van subschondraal bot of vorming van losse fragmenten. Dit kan leiden tot een betere diagnose.

Outcome Measures

Outcome Measures Database

medisch Management

in kleine gevallen kan rust worden voorgeschreven., De patiënt moet de activiteiten drie tot zes maanden stoppen en de laesie zal spontaan genezen, vooral bij jonge adolescenten.normaal gesproken is immobilisatie van de knie gedurende een paar weken voldoende voor de behandeling van kinderen in de groei. In het geval dat de immobilisatie onvoldoende is, zoals normaal het geval zou zijn voor volwassenen, moet een mobilisatieprocedure worden gestart. In deze procedure worden stretchoefeningen uitgevoerd. Het bewegingsbereik en het versterkende vermogen van de spieren zal geleidelijk worden verhoogd in de komende 3 tot 6 maanden., Uiteindelijk, in het geval dat de knie niet volledig hersteld is, moet een operatie noodzakelijk zijn. (Niveau van bewijs: C5, F5)
stadia drie en vier worden altijd operatief behandeld. Chirurgie is ook nodig wanneer de conservatieve behandeling in fase één en twee onvoldoende was. Het wordt aanbevolen om operatief te behandelen wanneer een groot deel van de femorale condyle is opgegraven, vanwege het risico op het ontwikkelen van artrose.er bestaan verschillende chirurgische methoden voor de behandeling van articulaire kraakbeenlaesies bij de knie, zoals OCD., Deze omvatten het gebruik van arthroscopische lavage of debridement, radiofrequentie energie, bot boren, osteochondrale autotransplantaties of allograft, interne fixatie van botfragmenten, en autologe chondrocyte implantatie . (niveau van bewijs: 3B)

chirurgische technieken:

• in fase één en twee is het gewrichtskraakbeen nog intact, door middel van een retrograde operatie waarbij wordt geprobeerd het aangetaste bot ‘van achteren’ aan te boren en te zuiveren. Het voordeel van deze chirurgische techniek is dat het gewrichtskraakbeen intact blijft e.,
• nog niet ontleed fragment zal worden opgelost door middel van een bewerking .
• uitsnijden van het fragment en verwijderen van losse lichamen . herstel van de bloedtoevoer door artroscopisch door het kraakbeen en de haard van osteochondrose in de gezonde botten te boren.
• stabilisatie van het fragment door middel van pen of schroefbevestiging .
• osteochondrale autotransplantaattransplantatie (haver).
• osteochondrale allografttransplantatie.
• autologe chondrocytenimplantatie (ACI) .,

Fysiotherapie Management

in de eerste en tweede fase is de aandoening gelokaliseerd in het subchondrale bot, het kraakbeen is nog intact en krijgt zijn voeding uit synoviale vloeistof. In deze twee fasen kan conservatieve therapie worden toegepast. De doelen van conservatieve therapie zijn: pijnvermindering, het herstel van het kraakbeen bevorderen en degeneratie van het oppervlak van het kniegewricht voorkomen. Er is geen standaardbehandeling.

immobilisatie

aanpassing van de stam is nodig zodat het bot kan genezen., 2 weken immobilisatie en gedeeltelijke ondersteuning wordt aanbevolen bij een acuut letsel. Bij kinderen van wie de botten nog groeien, kan het botdefect genezen door het gewricht te laten rusten. Langdurige immobilisatie moet worden voorkomen, omdat gezamenlijke beweging noodzakelijk is voor de voeding en versterking van het kraakbeen. Sportactiviteiten moeten tijdelijk worden stopgezet .

Fysiotherapie

• Stretching to improve range of motion
• versterkende oefeningen voor de spieren
• eerste oefeningen: gesloten kettingoefeningen, activiteiten met weinig impact zoals cyclus en zwemmen., Met behulp van oefeningen als rechte been verhoogt en enkelband oefeningen, kracht kan worden gehandhaafd.
• Coactivatie of instelling van de quadriceps en hamstring kan worden uitgevoerd in een immobilisator of cast.
• het gebruik van neuromusculaire elektrische stimulatie van de quadriceps en hamstrings voor coactivatiecontracties kan het krachtonderhoudsprogramma verder versterken.
• na immobilisatie moeten bewegingsoefeningen, evenals progressieve quadriceps-en hamstringversterking worden uitgevoerd.,
• gewichtsdragende progressie gedurende de revalidatie dient te zijn voor tolerantie van de patiënt.
• bij het vergemakkelijken van de terugkeer naar een volledig gewichtdragende status is aquatische therapie zeer gunstig.
• om eventuele loopafwijkingen die zich tijdens de immobilisatie-en gewichtsafwijkingen van revalidatietrainingstechnieken ontwikkelden, aan te pakken, kunnen looptrainingstechnieken worden gebruikt, zoals handmatige facilitering en visuele feedback aan de patiënt via een volledige spiegel., aanvullende oefeningen om het enkelgewricht en de normale proprioceptie van de knie te herstellen, zoals biomechanical ankle platform systems (BAPS board) oefeningen of unilaterale houding, zijn ook gunstig voor de atleet die van plan is terug te keren naar de competitie.
• Na deze periode kunnen de sportactiviteiten gedeeltelijk worden herstart. de volgende criteria moeten worden gehanteerd: de patiënt is pijnvrij, heeft een volledige gewrichtsmobiliteit, geen zwelling, geen drukgevoeligheid en er is radiologisch bewijs van herstel.,

postoperatieve Fysiotherapie

een operatieve behandeling is geïndiceerd als na een behandeling van drie tot zes maanden en geen herstel heeft plaatsgevonden, of als het losse fragment te groot is. De operatie doelen zou zijn om losse fragmenten te verwijderen of om fragmenten opnieuw vast te maken.

immobilisatie is niet nodig voor de operatie. Onmiddellijk na de ingreep krijgt de knie gedurende 48 uur scontinue passieve beweging. Na deze therapie wordt aanbevolen, inclusief 8 weken revalidatieoefeningen voor ledemaatfunctie en rekrutering., Tussen week 6 en week 8 wordt gewichtdragend geleidelijk ingevoerd om volledig gewicht te dragen.

middelen