voor de meeste psychiaters is het behandelen van depressie meestal een frustrerende zoektocht naar de juiste therapie om een patiënt te helpen remissie te bereiken. Bijna 2 van de 3 patiënten met depressie bereiken geen remissie met selectieve serotonine reuptake inhibitor (SSRI) en serotonine—noradrenaline reuptake inhibitor (SNRI) monotherapie-in de klinische praktijk, betekent dit dat een psychiater die 20 patiënten voor depressie behandelen 14 kon zien terugkomen met weinig tot geen initiële verbetering van de symptomen.,(1) “Het is demoraliserend,” zei Rakesh Jain, MD, MPH, directeur van Psychiatric Drug Research bij het R/D Clinical Research Center in Lake Jackson, Texas. “Treatment-resistente depressie is echt de regel en niet de uitzondering.”

2020 update: Adjunctive L-Methylfolate Offers Benefit in Depression Treatment

Treatment-resistant depression (TRD) is een term die wordt gebruikt om patiënten met depressieve stoornis te beschrijven die geen remissie bereiken na meerdere antidepressivumstudies, inclusief augmentatiestrategie, verklaarde Jon W., Draud, MS, MD, klinisch hoogleraar Psychiatrie aan de Universiteit van Tennessee College Of Medicine In Memphis.

personen met een aanhoudende depressie hebben meer kans op hoge medische kosten (2), hebben werkgelegenheidsproblemen (3) en ervaren zelfmoordgedachten (4). “De verwoestende effecten van depressie worden versterkt voor mensen met behandelingsresistente depressie, dus daarom is er grote urgentie om deze patiënten te behandelen,” zei Michael Thase, MD, hoogleraar Psychiatrie aan de Universiteit van Pennsylvania in Philadelphia.,

hoewel de ziekte moeilijk te behandelen blijft, zijn onderzoekers voortdurend op zoek naar betere oplossingen voor patiënten met behandelingsresistente depressie. Nieuwe studies, met name een paper gepubliceerd door Papakostas et al in 2012 (5), hebben psychiaters gedwongen om te overwegen het verhogen van traditionele antidepressiva met de medische voeding L-methylfolaat.

unieke Neurobiologie

een medisch voedsel is een nutraceuticum—in wezen een vitamine-in plaats van een geneesmiddel., Nochtans, in tegenstelling tot een vitamine, wordt een voorschrift medisch voedsel zoals L-methylfolate geregeld door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA).

L-methylfolaat (Deplin) is geïndiceerd voor de specifieke voedingsbehoeften van personen met suboptimale l-methylfolaatspiegels in de liquor CEREBROSPIN, plasma en/of rode bloedcellen en een depressieve stoornis, met bijzondere nadruk als adjuvante ondersteuning voor patiënten die antidepressiva gebruiken. De medische voeding heeft de aandacht getrokken door zijn goedaardige neveneffect profiel en unieke neurobiologie., “Het heeft een werkingsmechanisme dat heel anders is dan wat we gewend zijn,” zei Dr.Jain.

traditionele geneesmiddelen zoals SSRI ’s en SNRI’ s blokkeren de heropname van neurotransmitters, terwijl L-methylfolaat de productie van meer neurotransmitters stimuleert. “Het primt de pomp van binnenuit,” zei Dr. Draud.Dr. Draud voegde eraan toe dat artsen zouden kunnen aarzelen om de verbinding te gebruiken omdat het werkingsmechanisme onbekend is en omdat een misvatting bestaat dat een recept voor foliumzuur even effectief is als L-methylfolaat.,

literatuur suggereert dat depressie verband houdt met folaatdeficiëntie (6) en dat patiënten met onvoldoende folaat minder snel reageren op de behandeling (7) en meer kans hebben op een recidief (8). Folaat suppletie helpt sommige patiënten, erkende Dr. Jain, maar het hele verhaal is ingewikkelder.

foliumzuur op zichzelf verlicht de depressie niet. Onze hersenen moeten foliumzuur omzetten in L-methylfolaat voordat het genoeg serotonine, noradrenaline en dopamine kan produceren om depressie te verlichten., Nochtans, missen bepaalde individuen de capaciteit om foliumzuur in L-methylfolate om te zetten, die foliumzuursupplementen ondoeltreffend maken voor deze groep patiënten.

deze verwerkingsdeficiëntie wordt veroorzaakt door het methyleentetrahydrofolaatreductase (MTHFR) c677t polymorfisme, dat vrij algemeen is bij patiënten met depressie. Tot 70% van de depressiepatiënten test positief voor het polymorfisme en kan daarom foliumzuur niet omzetten in L-methylfolaat. (9)

“In zo’ n scenario,” zei Dr.Jain, “wordt het belangrijk om geen folaat te gebruiken, maar om L-methylfolaat direct te gebruiken., Op die manier hoef je je geen zorgen te maken dat de patiënt mogelijk het genetische polymorfisme heeft.”

genetica en BMI

clinici hebben verschillende meningen over de vraag of het nodig is om patiënten op de genetische afwijking te testen voordat L-methylfolaat wordt voorgeschreven, aangezien het medische voedsel is goedgekeurd ongeacht de status van patiëntenpolymorfisme. “Ik doe de test veel,” zei Dr. Draud. “Het hangt af van de patiënt. Sommigen geven niet om de test en anderen willen het hebben.”Dr. Thase merkte op dat hij klinische beslissingen heeft genomen zonder de test, en Dr., Jain zei dat de test “niet kritisch noodzakelijk” is en dat de marker geen 100%, definitieve indicatie biedt dat de patiënt wel of niet zal reageren op L-methylfolaat.

toch beschikken psychiaters over andere beoordelingsinstrumenten naast genetica— body mass index (BMI) biedt een aanwijzing over hoe patiënten kunnen reageren op L-methylfolaat. Uit gegevens blijkt dat L-methylfolaat bijzonder effectief is bij patiënten met depressie en een BMI van 30 of hoger (10)., Dit kan wegens het verband tussen zwaarlijvigheid, ontsteking, en depressie zijn en omdat overtollig vet de methylation van het lichaam tot het punt verhoogt dat sommige mensen een methyldonor zoals L-methylfolate kunnen vereisen, volgens Dr.Draud en Dr. Jain.

“Ik adviseer mijn collega’ s dat ze een BMI calculator op hun smartphone zetten en de nummers erin zetten en ter plaatse berekenen als ze tegenover een patiënt zitten en vragen hebben”, zei Dr.Jain.

het kiezen van een adjuvante therapie

Dr., Jain beveelt ook aan dat artsen verwijzen naar de 2010 American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder (11) voor begeleiding op adjuvante depressie behandeling in het algemeen, die vaak bestaat uit augmentatie met tweede generatie antipsychotica.

“antipsychotische medicijnen werken echt,” voegde Dr. Thase toe. “Daar is geen twijfel over mogelijk, en als ze werken, werken ze snel.”Hij waarschuwde, hoewel, dat een arts moet zorgvuldig rekening houden met de risico/baten vergelijking bij het maken van een voorschrijfbeslissing.,

hoewel antipsychotica vaak werkzaam zijn als augmentatietherapie, hebben ze een significante bijwerking, waaronder gewichtstoename en tardieve dyskinesie. Patiënten kunnen aarzelen om in te stemmen met deze geneesmiddelen als gevolg van de bijwerkingen.

daarentegen heeft L-methylfolaat een relatief goedaardig bijwerkingsprofiel en vertoonde bijwerkingen die vergelijkbaar waren met die van placebo in klinische onderzoeken (5).

Dr. Draud probeert gewoonlijk augmentatie met L-methylfolaat vóór antipsychotica vanwege het lage risico voor patiënten en vanwege gegevens uit klinische studies over de timing., L-methylfolaat werd onderzocht bij patiënten die pas resistent waren voor de behandeling, niet bij patiënten die vijf of zes andere therapieën hadden gefaald, dus ” hoe eerder je zoiets gebruikt, hoe beter de kans dat je hebt om het te laten werken,” zei hij.

een spelwisselaar?

anekdotisch hebben Dr. Draud en Dr. Jain patiënten zien verbeteren op het medisch voedsel, terwijl Dr. Thase optimistisch blijft over L-methylfolaat op basis van gegevens uit klinische studies, maar nog niet genoeg patiënten heeft behandeld om persoonlijk commentaar te geven op de werkzaamheid.,

hoewel L-methylfolaat een veelbelovende nieuwe behandelingsoptie is, moeten psychiaters realistisch blijven in hun verwachtingen. “Het heeft slechts twee klinische proeven, dus het is geslaagd FDA goedkeuring, maar een heleboel andere geneesmiddelen zijn op de markt voor een lange tijd. Blijft het er goed uitzien? Het is moeilijk te zeggen, ” zei Dr. Draud. op voorwaarde dat de positieve bevindingen standhouden, “het koppelen van de genetische afwijking aan de specifieke indicatie voor gebruik is zeer 21e eeuw geneeskunde en een echt revolutionaire stap,” zei Dr.Thase.

—Lauren LeBano

4., Papakostas GI, Petersen T, Pava J, et al. Hopeloosheid en zelfmoordgedachten bij poliklinische patiënten met behandelingsresistente depressie: prevalentie en impact op de uitkomst van de behandeling. J Nerv Ment Dis. 2003;191(7):444-449.

5. Papakostas GI, Shelton RC, Zajecka JM, et al. L-methylfolaat als adjuvante therapie voor SSRI-resistente ernstige depressie: resultaten van twee gerandomiseerde, dubbelblinde, parallel-sequentiële studies. Ik Ben J Psychiatrie. 2012;169:1267-1274.

7. Papakostas GI, Petersen T, Mischoulon D, et al., Serumfolaat, vitamine B12 en homocysteïne bij depressieve stoornis, deel 1: voorspellers van klinische respons bij fluoxetine-resistente depressie. J Clin Psychiatrie. 2004;65(8):1090-1095.

8. Papakostas GI, Petersen T, Mischoulon D, et al. Serumfolaat, vitamine B12 en homocysteïne in depressieve stoornis, deel 2: voorspellers van terugval tijdens de vervolgfase van farmacotherapie. J Clin Psychiatrie. 2004;65(8):1096-1098.

9. Kelly CB, McDonnell AP, Johnston TG, et al. Het MTHFR c677t polymorfisme wordt geassocieerd met depressieve episoden bij patiënten uit Noord-Ierland., J Psychopharmacol. 2004;18(4):567-571.

10. Papakostas GI, Zejecka J, Shelton R, Fava M. Effect of L-methylfolate on Maier Subscale Scores in a randomized clinical trial of patients with major depression. Poster gepresenteerd op 25th Annual us Psychiatric and Mental Health Congress; 8-11 November 2012; San Diego, CA. Abstract 106.

11. Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC, et al. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder, third edition. American Psychiatric Association. 2010; 1-152.