door Josef G. Thundiyil, MD

Inleiding

het medisch gebruik van lithium is aanzienlijk geëvolueerd sinds het voor het eerst werd gebruikt voor jicht en reuma in de jaren 1800. het werd ook gebruikt als zoutvervanging bij patiënten met hypertensie, en was op een gegeven moment aanwezig in de frisdrank 7-Up. In de jaren 1970, keurde de FDA van de V. S. het gebruik van lithium voor de behandeling van scherpe manie na studies in de jaren 1950 door Cade en Schou goed., Momenteel, wordt lithium gebruikt om een verscheidenheid van wanorde met inbegrip van clusterhoofdpijnen, alcoholisme, en de ziekte van Grave te behandelen. Lithium wordt het meest gebruikt, echter, als de behandeling van keuze voor recidiverende bipolaire stoornis (manisch-depressieve ziekte).

Case presentatie

een 46-jarige man vertoonde slaperigheid en onduidelijke spraak na een opzettelijke inname van zijn lithium capsules met vertraagde afgifte. Zijn kamergenoot beschreef meerdere episodes van braken en diarree met een aantal pil fragmenten gezien in het braaksel., De pols van de patiënt was 105 slagen/min, bloeddruk was 140/73 mmHg, en ademhaling 18/min. Hij reageerde niet op naloxon (Narcan). Zijn vingerstoot glucose was normaal dus hij kreeg geen dextrose, maar de paramedici toegediend actieve kool op weg naar het ziekenhuis. Op de spoedeisende hulp was zijn orale temperatuur 98 F, en pulsoximetrie was 100% op de lucht in de kamer. Er was geen tremor en hij was volledig georiënteerd, hoewel enigszins slaperig. Zijn eerste ECG leek normaal., Intraveneuze normale zoutoplossing werd gestart met een bolus van één liter gevolgd door 150 mL/uur om voldoende urineproductie te handhaven. Volledige darm irrigatie werd uitgevoerd met behulp van polyethyleenglycol-elektrolyt oplossing (GoLytely) op 2 liter/uur door nasogastrische buis gedurende enkele uren. De eerste laboratoriumwaarden van de patiënt toonden een aantal witte bloedcellen van 15.000, normale hemoglobine en bloedplaatjes, natrium 142, kalium 4,3, chloride 105, bicarbonaat 23, bloedureumstikstof 17, creatinine 1,5, en een initiële lithiumspiegel van 3,4 mEq / L., De patiënt werd opgenomen in telemetrie en seriële lithiumniveaus werden verkregen. Zijn lithiumniveau piekte op 4,0 mEq / L en begon toen te dalen. Hoewel een nefrologie consultatie werd verkregen, kreeg de patiënt geen hemodialyse omdat zijn mentale toestand geleidelijk verbeterde. Op dag drie van het ziekenhuis was het lithiumniveau van de patiënt 1,0 mEq/ L, hij was asymptomatisch en werd overgebracht naar een psychiatrische inrichting.

vragen

1. Wat zijn de belangrijke farmacokinetische kenmerken van lithium?
2. Wat zijn de klinische tekenen en symptomen van lithiumvergiftiging?,
3. hoe goed correleren serumlithiumspiegels met toxiciteit?
4. Wat zijn behandelingsopties voor lithiumtoxiciteit? Wat is de rol voor hemodialyse?
5. Wat kan een vals positief of verhoogd serumlithiumgehalte veroorzaken?

Epidemiologie

elk jaar worden ongeveer vier tot vijfduizend gevallen van lithiumblootstelling gemeld aan vergiftigingscentra. Ongeveer driekwart van hen zoekt hulp bij een zorginstelling., De American Association of Poison Control Centers (AAPCC) Toxic Exposures Surveillance System (TESS) rapporteerde 4954 gevallen van lithiumblootstelling in 2002. Ongeveer een derde hiervan betrof onbedoelde blootstellingen. Matige tot ernstige intoxicatie werd gemeld in 1527 gevallen en 15 patiënten overleden. Hoewel het aantal sterfgevallen klein is, is een passende behandeling essentieel om morbiditeit en langdurige ziekenhuisopname te voorkomen.

Pathofysiologie

Lithium, het lichtste alkalimetaal (andere zijn natrium en kalium), heeft geen bekende fysiologische rol in het lichaam., Zijn werkingsmechanisme wordt niet goed begrepen, maar wordt verondersteld om een daling van neuronale responsiviteit aan neurotransmitters te impliceren. Na inname produceren preparaten met regelmatige afgifte in 1-3 uur piekserumlithiumspiegels, vergeleken met 4-12 uur na inname van preparaten met vertraagde afgifte (zoals LithobidR). Lithium neemt aanvankelijk een distributievolume in van 0,4 liter per kg lichaamsgewicht (ongeveer gelijk aan de vasculaire ruimte). Dan, in de komende 6-8 uur, beweegt het medicijn geleidelijk intracellulair en bereikt het een definitief distributievolume van 0,6-0.,9 L / kg (equivalent aan het totale lichaamswater). De hoogste niveaus worden gevonden in de hersenen en de nieren waar lithium de meeste van zijn toxische effecten uitoefent.

Lithium wordt bijna volledig door de nieren uitgescheiden. 60-75% van de gefilterde belasting wordt echter opnieuw geabsorbeerd in de proximale tubulus. Aangezien lithium door de nieren wordt behandeld op een manier die sterk lijkt op natrium, zal elke onderliggende aandoening met volume-of natriumdepletie resulteren in verhoogde lithium reabsorptie., Patiënten met bijvoorbeeld braken, diarree, uitdroging, congestief hartfalen, overmatige lichaamsbeweging of zelfs een natriumarm dieet lopen risico op lithiumtoxiciteit via verhoogde reabsorptie van het kation op het niveau van de proximale tubulus.

lithiumtoxiciteit treedt meestal op in een van de drie scenario ‘ s: acute overdosis bij een patiënt die het geneesmiddel normaal gesproken niet gebruikt, acute overdosis bij een patiënt die chronisch lithium gebruikt (acuut-op-chronisch), of chronische toxiciteit als gevolg van accumulatie van het geneesmiddel tijdens therapeutisch gebruik., Acute en acute-on-chronische lithiumblootstellingen treden op als gevolg van accidentele of suïcidale inname van excessieve hoeveelheden lithium. In het algemeen is de toxiciteit als gevolg van chronische accumulatie van lithium ernstiger. Naast natriumdepletie, andere factoren die kunnen bijdragen aan chronische toxiciteit omvatten gelijktijdige medicamenteuze therapie met geneesmiddelen die de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) verlagen, zoals angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors of niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen, en de ontwikkeling van nefrogene diabetes insipidus., Lithium is de gemeenschappelijkste oorzaak van drug veroorzaakte nefrogenic diabetes insipidus die door polyuria, polydipsie, hypernatremia, en lage urine osmolaliteit wordt gekenmerkt. Deze voorwaarde veroorzaakt volumeuitputting, die op zijn beurt in verhoogde lithiumreabsorptie en latere giftigheid resulteert.

klinische presentatie

hoewel lithiumtoxiciteit voornamelijk de nieren en het centrale zenuwstelsel beïnvloedt, kunnen ook andere orgaansystemen ongunstig worden beïnvloed., Vooral in de acute of acute-op-chronische instellingen, gastro-intestinale symptomen zoals misselijkheid, braken, diarree en buik opgeblazen gevoel zijn gemeenschappelijk. Cardiovasculaire bijwerkingen zijn meestal mild en manifesteren zich als niet-specifieke ECG veranderingen, zoals St-t afvlakking en T-golf inversie. Bij ernstige overdosering zijn echter QT-verlenging en tachyaritmieën zoals torsade de pointes gemeld., Neurologische symptomen variëren van tremor, dysartrie, ataxie, nystagmus, onduidelijke spraak, hyperreflexie en myoclonus tot veranderingen in bewustzijnsniveau waaronder lichte verwardheid, delirium, agitatie, aanvallen en coma. De neurologische symptomen worden algemeen gebruikt om de graad van strengheid van lithiumintoxicatie te rangschikken: Mildsymptoms omvatten misselijkheid, het braken, lethargie, tremor, en moeheid. Symptomen van matige intoxicatie zijn verwardheid, agitatie, delirium, tachycardie, occaisional hartblokken en hypertonie. Coma, epileptische aanvallen, hyperthermie en hypotensie kenmerken ernstige intoxicatie.,

zoals eerder vermeld, komt niertoxiciteit vaker voor bij patiënten die chronisch met lithium worden behandeld. Toxiciteit omvat een verminderd concentratievermogen in de urine, nefrogene diabetes insipidus en natriumverliezende nefropathie.

diagnose

de diagnose van lithiumvergiftiging kan moeilijk zijn omdat de symptomen vaak niet specifiek zijn, en maar liefst een derde van de patiënten is het slachtoffer van chronische lithiumintoxicatie en zijn zich meestal niet bewust dat hun symptomen gerelateerd zijn aan lithium., Het is belangrijk om een grondige geschiedenis te krijgen die zich richt op het gebruik van andere medicijnen, recente ziekten, en basislijnniveau van functioneren. Tijdens lichamelijk onderzoek moet bijzondere aandacht worden besteed aan vitale functies, cardiovasculaire status en neurologische betrokkenheid.

De eerste laboratoriumtesten dienen een volledig bloedbeeld, elektrolyten, ureumstikstof in het bloed, creatinine en serumlithiumspiegels te omvatten. Milde leukocytose en een lage anionspleet kunnen aanvankelijk aanwezig zijn. De meeste laboratoria melden dat de normale serumlithiumwaarden tussen 0,6 mEq/L en 1,2 mEq/L liggen., Opmerking: meet geen serumlithiumniveaus van specimenbuizen die lithiumheparine, groene bovenbuizen bevatten, omdat dit de niveaus ten onrechte kan verhogen. De serumlithiumspiegels dienen idealiter ten minste 6-12 uur na de laatste therapeutische dosis te worden afgenomen om vals verhoogde resultaten te voorkomen. Omdat lithium een distributiefase ondergaat, kunnen serumlithiumspiegels die te vroeg na een acute inname worden getrokken, misleidend zijn. Er zijn gevallen gemeld van minimaal symptomatische patiënten met serumconcentraties van 10,6 mEq/L, die een hoge serumconcentratie maar een lage weefselconcentratie weerspiegelen., Er is een relatief slechte correlatie tussen initiële serumconcentraties en Systemische toxiciteit, vooral na een acute of acute chronische overdosis. Momenteel zijn de meeste auteurs het erover eens dat klinische symptomen betrouwbaarder zijn dan serumlithiumniveaus.

behandeling

initiële behandelingsmaatregelen omvatten adequaat luchtwegbeheer, beoordeling van vitale functies en continue cardiale monitoring. Bij patiënten met een veranderde mentale toestand, controleer de vingerstoot glucose en gebruik dextrose en naloxon indien van toepassing. Behandel hypothermie of hyperthermie adequaat., Als er epileptische aanvallen ontstaan, behandel dan eerst met benzodiazepinen, indien nodig gevolgd door barbituraten.

aangezien actieve kool zeer slecht bindt aan lithium, dient het gebruik ervan te worden voorbehouden aan patiënten die ervan worden verdacht andere stoffen in te nemen. Overweeg maagspoeling voor zeer recente inname (minder dan 1 uur) en irrigatie van de gehele darm als zeer grote hoeveelheden zijn ingenomen of als een product met vertraagde afgifte is gebruikt., Hoewel een paar studies suggereren dat natriumpolystereensulfonaat (Kayexelaat) ingenomen lithium kan binden, was de omvang van het voordeel klein en het bewijs van klinische werkzaamheid ontbreekt. Intraveneuze vloeistoftherapie is erg belangrijk. Vervang volume verliezen met isotone zoutoplossing bolussen, gevolgd door een infusie om een goede urineproductie te behouden. Vochtvervanging zal helpen voorkomen dat de voortdurende reabsorptie van lithium door de nieren. Er is echter geen bewijs dat geforceerde diurese met zeer grote volumes effectiever is en kan leiden tot vocht-en elektrolytenstoornissen.,

hemodialyse is een effectieve methode voor verbeterde verwijdering van lithium. Lithium heeft een klein distributievolume en minimale eiwitbinding, en moderne dialysemachines kunnen vrij hoge ontruimingssnelheden voor het ion bereiken. Er is echter weinig overeenstemming over de selectie van dialysepatiënten, met name over de precieze serumlithiumspiegels waarop gedialyseerd moet worden. Zoals eerder vermeld, kunnen patiënten met zeer hoge concentraties na een acute overdosis asymptomatisch blijven, terwijl patiënten met chronische intoxicatie ernstig ziek kunnen zijn met slechts geringe concentraties., Over het algemeen zijn toxicologen het erover eens dat patiënten met symptomen van ernstige toxiciteit, nierfalen of klinische verslechtering gedialyseerd moeten worden. Tijdens hemodialyse dalen de serumlithiumniveaus snel, maar de symptomen blijven vaak uren of dagen bestaan, en de serumniveaus rebound vaak aangezien de drug langzaam van de intracellular ruimte aan de extracellulaire ruimte re-equilibrates. Om deze reden zijn herhaalde hemodialysesessies meestal vereist., Hoewel hemodialyse de eliminatie van lithium kan verbeteren, blijft er controverse in de beschikbare literatuur over de vraag of hemodialyse korte of lange termijn voordelen voor de lithium vergiftigde patiënt verleent.er bestaan meldingen van succesvolle lithiumverwijdering bij gebruik van continue niervervangingstherapie (CRRT, ook bekend als continue veno-veneuze hemofiltratie of CVVH)., Hoewel CRRT geen ontruimingssnelheden bereikt die zo hoog zijn als die met hemodialyse, heeft het het voordeel dat het gemakkelijker te implementeren is en minder gespecialiseerd personeel en faciliteiten vereist, en kan het 24 uur per dag continu worden uitgevoerd. Tot op heden zijn er geen gecontroleerde studies die een voordeel van CRRT ten opzichte van hemodialyse aantonen.

alle patiënten met symptomen van lithiumintoxicatie die niet aan een andere oorzaak kunnen worden toegeschreven, MOETEN in een gecontroleerde omgeving worden opgenomen. Als de symptomen matig of ernstig zijn, moeten ze worden opgenomen op een intensive care-afdeling., Na acute inname bij asymptomatische patiënten moeten seriële serumlithiumspiegels om de 6 uur worden verkregen totdat er een neerwaartse trend optreedt, de serumspiegels lager zijn dan 1,5 mEq/L en de patiënten asymptomatisch blijven.

bespreking van casusvragen

1. Lithium heeft een verdelingsvolume van twee compartimenten. Het neemt aanvankelijk een distributievolume van 0,4 L/kg in de extracellulaire ruimte in, maar beweegt dan geleidelijk intracellulair en neemt uiteindelijk een distributievolume van 0,9 L/kg in. Zodra het in de cel is, oefent lithium zijn therapeutische en toxische effecten uit.,
2. klinische verschijnselen van lithiumtoxiciteit zijn misselijkheid, braken, diarree, tremor, dysartrie, nystagmus, ataxie en onduidelijke spraak. Patiënten zullen ook vertonen veranderingen in het niveau van bewustzijn, die kunnen variëren van verwarring tot agitatie, delirium, en coma.
3. serumlithiumspiegels correleren niet goed met systemische toxiciteit, vooral na een acute overdosis.
4. aangezien houtskool niet effectief is in het binden van lithium, omvatten de behandelingsmaatregelen irrigatie van de gehele darm, volumevervanging en ondersteunende zorg., Hemodialyse dient te worden overwogen bij patiënten met nierinsufficiëntie, klinische verslechtering of symptomen van ernstige toxiciteit.
5. Bloed Verzamelen in een groene bovenste buis die lithiumheparine bevat. De monsters moeten worden verzameld in een effen rode bovenbuis. Raadpleeg het lokale laboratorium voor mogelijke variaties.